腹部外科:上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消道化出大的血别鉴断诊与 理处原
则第临床医二学院外一普科 占胡
良
消上道与下消化化
• 道解学概念:剖以氏韧屈带界为将食道 胃、十、二指称为上肠化道；消小、 肠大肠及肛称管为消化下。 道 外科学•概：念以屈韧带氏5下cm0为界 将道、食胃十、二肠及空肠指 段上称上为化消道其；小余、大肠 肠肛及管为称消下道。
化
消化上道出
• 血在人如果一成次血量在800出l以上，占m循环 量血20的%出现休克，体者称征为大 出血 •。在成人如果一次 出量小血于在00ml8，小于循环 量的20%血，不现出休克征者 称体消化为道血出。• 消化出血道临的表现：床呕血或黑。
便
上
消化大出血道病因
• • •的• • 胃十 二指潰肠疡门静脉 压症高 血出胃性 肝炎局限性感染内肝、瘤和肝外伤肿胃癌
症
胃十指肠潰疡二• 占
5%0，中3其/4十是二指肠疡，多 为潰慢性疡，潰一般于十二位指肠球部 后或壁小弯。 胃• 血的出重严程取决度于被蚀的血腐管：静脉出血较为 慢缓；动脉出则呈血搏 动喷性。射 如•潰在基疡看底出血到的管，常预血示 血不出易自止易或反发作复。
潰胃疡线
X
静脉高压症
• 门占25约%是危，生命的上消及道大化出 血常见的最病因。 •食管 、胃底粘的膜因脉曲张而静 薄，变易被粗糙物损伤食，易被也反 的胃流液腐所蚀在；然突静门脉压力 高增导致时曲中脉破裂静，发生难 自止的大出血。 以 出•很血然，多突表为大现量呕吐 血。
鲜
门脉静高压症线
X出血性胃
炎•
约5%，占多酗酒有，用非服体抗甾 炎物如消药痛炎阿、匹林等司，或 上肾腺皮激质素物药史；• 发可生休克在、脓症毒烧伤、、大 手和中枢术神系统经的伤以损； • 后现为表浅的表大小、等不的、多发的胃 粘糜膜，烂导可致出大血。
血出性胃炎内镜窥
胆
道血出•
种原各因导致血管与道沟通，引胆起 血涌入胆道，液再入十进指 二肠，胆称道血出 •。最常见 病因是的肝伤，外其有肝他 血瘤、肝管肿瘤肝脓肿、以胆及管 石结胆、道蛔症等引虫起的道感 染等。胆• 胆道血出联征三胆绞痛是梗、阻
性
脓肝CT
肿
癌胃• 约
占2%4~，癌 %织缺血组坏，死 面发表生烂或潰糜疡， 蚀侵血引起管 出血大 ； •黑便呕血更比 见；常
胃
X癌线
床分析临诊断
=•• •上化道消出时血的情 况病史体
检
化验检查•
一.
消上道化出时血表现
的• 决定床表临的因现： 1.素血出的度和出血速量大小 2.的血的出位部
• 如果血出急、量很很多,则既有呕血, 有便血也 ; 由•血液在胃于内停滞的时肠很短, 间呕的多血为血;鲜 由•肠于动过蠕速便出,的血相也鲜 当红.
•如果出血不 很急量,不很也多则,为 便血常较少,为呕; •血 于由液在胃肠内血滞的停时间较长, 经胃液肠作用,的便出的多呈血油柏 样或紫色黑呕出,的多呈棕褐色.
血出
部血分位区•
( ).1底胃食管 或 •()胃2和二十肠球指部• ( 3)部球下以的二指十和肠 空肠上段
食或管胃出底的血点
•特 病情,来急势凶,一次出血猛常量达5 00100—0m,可l引休克起. 临•床上主表要现是血呕,纯便血的单 较少 •.常在积极 采非手术用疗法的时,短同 内仍期可反复血.呕
胃和十二肠指部出球血特的
点•病情较急 ,但次出一血量一不超般过 500l,并m发克的休少较 . 临床•可以呕上血为主也可以便,血为 主. •经过 极的积手术非疗多法可止血,但 后日可再血出
球.以部出下血特点
•一 量不多,一次般为20—3000lm很少 引起,休.克 临•床上现以便血表为主 . •采用极积非手的术疗后法出血暂时, 止,停常但呈周性期作发,间期一般隔 为—12周
.病询问
•史 诊断明的有:确 ().有1典潰疡型病史或过去曾,经X线检查 明有胃证二指肠十潰疡病的人; (2.)有炎肝或血吸虫病史,过去或经 X线曾检证明有查管静脉食张的病人;曲• （ 3进）性体行重降和厌下食应虑考 消道化瘤；
肿史病询
•问 诊困难断有: (的)1.0%1--15%十胃指二潰疡肠出的病血人没有潰 疡病史 ;2).(多许肝内道胆血的出病人没肝内感有染的病 史 （3）；门静有脉压高症和上化道消血的出病人，约 1/4出血原的因并非是张的静脉，可曲是潰能病疡或门静 高压脉胃病性
；体格查
•检如 果发有现蜘痣、蛛砂掌、朱壁腹下 皮脉静张、肝曲肿脾、大水腹、巩黄膜 等表现，多染可诊为食管、胃底断张静 脉曲裂的破出。血 如果有类•似胆绞的剧痛烈腹痛前驱，为右上 腹有多同程不的度痛压，可及触 肿的胆囊大，同时有伴寒、战热高并出，现黄 疸，多诊断为可内胆道出肝。
血
验检化查
•象 血 •功能试肝 验 凝血功• •能血生化 • 血 氨定测• 溴磺酞 钠验
试验化义意
项 肝目功能验试血 氨测定 磺溴酞钠试 验胃十 二肠 指疡 正潰 常正 常无潴 留门静脉压 症 明该显异常升 高明显潴
留
质血氮症•
上化消出道量 血•肾 功损能害严程重
度
见原少：
因 •食管孔裂 疝 胃•息肉• 壁胃动瘤脉 •贲门 膜撕粘综合症
裂临上少床见况情
• 临床上：有没状的症潰大多疡十二 指是潰疡；肠 • 静门高脉压，症管静食脉张曲明 显，也没有不硬变的明肝体征；显 • 血出性胃；炎• 症无状的期早胃癌，大多小由潰 疡弯转而来变。
辅助检查
•
• • • •鼻胃 管三腔或管的检查 线Ｘ餐检钡 查维纤十胃二肠镜指查 检择性腹腔选
动脉或系肠膜动脉上造影核 检素查
鼻胃
管引吸•
如 鼻胃管至放食管胃与界处交经 ，管注入少等渗量盐，水轻轻吸抽，如 有血，说明液出来血食自管 或胃；• 如 管导进胃中入抽，出亮清液，胃 表出血明位部于胃位以下的化 消道 ；•如 出抽清亮的汁，可胆以排出血
除
处理 初•步理处• 病 因理 • 剖腹探查处
一
初.步处
• 理抗克治休疗• 止血治 －－疗非术手疗
法
抗
休克疗
• 监治：测1(每）５－１３－０钟分测 血压、脉定，率观察并周围环 情况循 • ；２）留（尿管置测每小尿时 量；（３ ）心中脉静压定测
抗
休治克
• 措施：疗建一立够条的大脉通道静，先滴 注衡盐平液溶乳或酸钠 等渗盐，水时同进既行血型 鉴定交、配血叉和常血、规红 胞细压积检查。
抗休
克疗
•治要求（１） 血压持在１维０m０mHg以 ； 上（２脉率）在１００／次以 下分 ；３（Ｈ）Ｃ大于Ｔ３％以 ０上；
止血
疗治
•身治全疗 • 胃经治管疗 •镜治疗内• 介入 疗
治
全身治疗
• 减
酸物药• 保 胃粘护膜药物 •血止药
物
减酸物药
•Ｈ２Ｒ阻滞剂－：西替米 叮莫替法叮• 生 抑长类药物素：得善定 他宁
施护胃粘膜药保
物•氢 氧铝化凝 • 粘胶素膜
止血药物•
垂体 压加素０２Ｕ５％葡＋萄 糖２０m０ ilgvt t小时4次／ ；•V timai nK0-43mg0 i vigvtt ; •AMPBA0. 6g igvt • 立t止血１ Ｕ２或 Ｕi •v 止血 0敏.5givg tt
止药血
• 物•• •• 第八因 复合子物 凝血酶复原合物纤维蛋白 原合复 新鲜物冰冻浆 血血板悬小液
胃管经疗治
•盐水冰00ml2+甲去肾 上腺素４-基m8胃g灌管注保留 小时２； 云南白•药１克口或凝血 服１克酶管胃灌；
注内镜治
疗•纤 维胃十肠镜二部电局、激凝光、 波、硬微剂化射注、圈套扎、喷 洒结医用等胶
介；入治疗•
行施择选性动脉造时，影在 明确血出位和部病后因，将导可 管进推至造剂影溢部位外注， 栓射剂塞止或灌血注止药物血。
二.
因处病
• • •理 • 胃二指十潰肠疡 门脉高压静 症血性出炎胃肝内 限局感染、肝肿性 和肝瘤伤 • 外胃
癌
三
剖.探腹查
•对部位不 明的上消化大道血,出经过 极积初的处理后步,血压脉、率仍不稳定 ，早期应剖腹行探，查期以 到原找，进行有因效的血。止 •诊急手的术要目首是标血止；若条 件允，许可原对发作治病愈性手术
。
探
次序
• 查先检查胃和首二指十；肠 •第 步二查无有肝硬化脾肿和，大 同注时意胆囊和总管情况；胆• 第三步检空查肠上；段• 第 步四开切前胃壁进行胃腔探查，