超声诊断学-10-泌尿系统-陈卫华

第十二章 肾脏和输尿管

陈卫华

第一节 正常肾脏超声表现

1、肾脏的形态、结构：肾脏纵断面类似长椭圆形或蚕豆形，肾脏的外围包有清晰光滑的肾轮廓线。肾实质呈低回声，位于肾脏外侧部，被肾轮廓线包围，肾髓质位于内层，呈放射状排列在肾窦回声的周围，呈卵圆形或三角形，由于回声很低，常呈弱回声，易误诊为囊肿。位于肾脏中央的椭圆形高回声是肾窦，它包括肾盂、肾盏、神经、血管、脂肪等组织。

2、肾脏的血管：肾脏有较丰富的血管分布。右肾动脉起自腹主动脉右前侧，在胰头部水平，经下腔静脉后方进入右肾门。左肾动脉起自腹主动脉左侧，沿左肾静脉后方直接进入左肾门。在肾内，肾动脉依次分为肾段动脉、叶间动脉、弓状动脉和小叶间动脉。肾静脉始于肾门，由3～5个分支汇合而成。右肾静脉较短，沿右肾动脉前方直接汇入下腔静脉。左肾静脉沿左肾动脉前方向内侧，绕过腹主动脉前方，穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之间向右汇入下腔静脉。

3、肾脏正常测量值：（1）肾脏大小：一般正常成人肾脏长径为10～12cm ，宽径5～6cm ，厚径3～5cm 。（2）肾脏实质厚度：肾外缘至肾窦回声外缘的距离，成人一般为1～2cm 。肾脏皮质厚度的测量从肾外缘至肾锥体外缘的距离，一般为0.8～1cm 。(3)肾窦分离间隙：即肾窦暗区的内、外侧缘之间的距离。生理情况下一般双侧对称，测值不超过1.5cm ，排尿后可消失或减轻。(4)肾脏活动度：患者先取俯卧位，标记肾下极位置，并测量距髂后嵴的距离，然后嘱患者取立位或坐位，测量肾脏下移的程度。正常情况下肾活动度一般＜3cm 。

表18—1 小儿肾脏测量值（单位：cm ）

年龄 新生儿 1岁 3岁 5岁 7岁 11岁 15岁 长径 4.2 7.0 7.4 7.9 8.1 8.74 10.7 宽径 2.95 3.7 3.9 4.26 4.25 4.6 5.3 厚径 2.0 2.6 2.7 2.76 3.0 3.16 3.5

引自王齐嚷，苏元华，简新民，等主编. 《泌尿生殖外科使用数据及诊断

参考值》. 第一版.2003.2页.

第二节 肾脏疾病

一、先天性异常

肾缺如

病理特征

肾缺如又称肾不发育，系输尿管芽穿过后肾中胚层时失败所致。可分为单肾缺如和双肾缺如。1、双肾缺如：输尿管可完全或部分缺如，膀胱多缺如或发育不良，胎儿常因合并肺发育不全，导致约40％的婴儿是死胎，其余即使出生也在24小时～48小时内迅速死亡，只有少数存活时间可长达数天，但最终死于尿毒症。2、单肾缺如：又称孤立肾。常伴有一些泌尿生殖系统的畸形，例如：同侧输尿管缺如、同侧膀胱三角区发育障碍，男性的同侧精索、睾丸发育不全或缺如，女性同侧卵巢、输卵管缺如或发育不良、双角子宫、子宫发育不良、阴道不发育等。

超声特征

（1）双肾缺如：新生儿在出生后24小时有呼吸困难，24小时之后无尿，又无扩张的膀胱，要高度怀疑肾不发育。超声多方位扫查鉴定无肾脏，多无膀胱，确定膀胱区无尿液，可提示双肾缺如。

（2）单肾缺如：多方位扫查患侧肾窝内及附近无肾脏回声，同时超声多方位扫查可排除患侧肾异位肾或游走肾。患侧输尿管膀胱入口处无喷尿现象，对侧肾脏代偿性增大，肾内结构正常。

肾发育不全

病理特征

肾发育不全是指肾脏在胚胎期间供血不足或其他原因引起肾发育障碍，肾体积小于正常50％以上，但肾单位的发育及分化是正常的，输尿管也正常。也可残留胚胎性分叶肾的状态，肾表面凹凸不平，肾单位减少，肾盂和肾盏短小、狭窄。肾发育不全有三种：单侧肾发育不全、双侧肾发育不全、节段性肾发育不全。

超声特征

（1）单侧肾发育不：患侧肾脏明显偏小（小于正常的50%），但形态、内部结构分布均正常。

（2）双侧肾发育不全：双肾明显偏小，双肾实质回声增强。

（3）节段性肾发育不全：肾外形明显异常，常为肾皮质内凹，中部形成宽而深的切迹。

异位肾

病理特征

一侧或双侧肾脏不在正常的位置，称为异位肾。它的发生是由于供给肾脏的血管位置的异常，致使肾脏在胚胎发育过程中不能上升到正常位置。异位肾有盆腔肾、胸腔肾以及横过异位肾（两肾在同侧），其中盆腔肾最常见。

超声特征

患侧正常肾区探测不到肾脏回声，在其它位置找到椭圆形的患肾。患肾一般发育较差，小于正常肾脏，横过异位肾形态失常。患肾的位置不能移动，不能还纳于肾窝之中。可并存结石、积水。

重复肾

病理特征

又称双肾盂双输尿管重复畸形，本病肾窦分开成上下两团，自成体系。一般上肾窦较小，常为单个肾盏，易发生感染或积水。下肾窦较大。上、下肾窦下延的输尿管可呈“Y ”形，开口于膀胱三角区正常位置。也可两条输尿管完全分开，其中上肾窦的输尿管开口异位，下肾窦的输尿管开口正常。引起继发疾病的主要原因是输尿管异位开口，异位开口的输尿管常有开口处的狭窄或失去正常输尿管开口的解剖结构，使输尿管内压增加，输尿管纡曲、扩张，继续发展向上可波及与它相连的上肾盂积水。

超声特征

患肾肾窦回声可分成上下两个不相连的肾窦。上肾窦常可有积水，与之相连的输尿管纡曲、扩张。肾脏冠状面可见两个肾门。CDFI 可显示肾动静脉分别进出上、下两个肾门。患肾长径明显增大。患肾外缘轮廓线有切迹。

融合肾

病理特征

由于原始肾组织块的分裂停顿，或由于两侧输尿管芽在发生时向中线方向分支，致使分支附近的肾组织发生融合，而造成肾脏发育异常。由于连接方式不同，产生各种形态的融合肾。一般分为两大类：同侧融合肾和两侧融合肾（横过性融合肾）。融合肾最常见的是马蹄肾，其两肾的上极或下极融合在一起，形成马蹄状。绝大多数是两肾下极相融，只有10％是上极相融，中间以峡部相连接，融合部位多位于腹主动脉及下腔静脉的前侧、腹主动脉分支的上方。

超声特征

（1）同侧融合肾：在中线或腹部一侧探及一个形态异常的大肾脏，具有两个独立的肾窦，其他部位无肾脏回声。

（2）马蹄肾：多为双肾下极在中线附近跨过腹主动脉、下腔静脉的前方融合，双肾上极远离中线，略呈倒“八”字形。

注意融合肾声像图根据连接方式不同，肾形态有不同的改变。肾脏一般形态失常、增大、增长，肾脏的位置可发生改变，一侧或双侧肾窝内肾脏显示失常，完全无肾脏显示，或只显示部分上极，或肾窝处肾脏下极延伸可探及连接的另外一个肾，肾脏的内部结构无大的改变。彩色血流图在肾脏中规律分布。

二、肾囊肿

孤立性肾囊肿

病理特征

又称单纯性肾囊肿，是肾脏囊性病变中最常见的一种。一般认为其发生原因是由于胚胎发育阶段与肾血管连接的缺陷，或者是生后疾病引起肾小管梗阻及局部肾实质缺血所致。病变位于肾皮质，也可发生在皮质深层或髓质，多数为一侧单发，常好发于肾上极或下极。

超声特征

囊肿位于肾实质内，呈圆形或椭圆形，大的近肾表面的囊肿可向外凸起。囊肿内部透声好，边界清晰、有包膜，后方有增强效应和侧壁声影。大的囊肿可引起肾脏形态的改变，对肾内结构可产生压迫征象。囊肿内部无血流信号。有学者认为，肾动脉血流速度和阻力指数随囊肿增大而增高。

多发性肾囊肿

病理特征

肾区有多个囊肿，聚集在肾脏实质的某部位或散在分布在肾实质的各个部位，有时囊肿不但数目多而且分布较密。一侧发病多见，也可双肾发病。

超声特征

肾实质内可见多个大小不等的集中或散在分布的无回声暗区，暗区间各不相通。囊肿边界清晰，有包膜，较多时可重叠、挤压、变形，酷似多囊肾。残存的肾实质回声正常。囊肿内无血流信号。囊肿向内生长者，可压迫肾肾窦使其异位、变形，但与肾盂肾盏不相通。

多房性肾囊肿

病理特征

是由于肾窦发育不全，引起肾小管扩张所致。一般单侧发病，病变局限在肾脏某一部分，囊肿较大，可达数厘米，囊内被许多间隔分成多个互不相通的囊腔，正常肾组织常被推移、变形。

超声特征

囊肿一般位于肾实质内，呈圆形、椭圆形。囊肿内部被带状强回声分成多个暗区。囊肿边界清晰、光滑，后方有增强效应。当囊肿体积较大时，周围受压正常肾组织可移位、变形，肾脏形态可失常。囊肿内部无血流信号。

肾盂源性囊肿

病理特征

又名肾盂肾盏憩室、肾盏憩室及先天性肾盏积水等。囊肿位于肾髓质内，与肾盂或肾盏相通。多数学者认为该病是在胚胎发育期间，输尿管芽发生多次的分支分裂，从而形成原始肾小盏，此后萎缩合并，其间如某个原始肾小盏发生脱漏则形成囊状扩张。部分学者则主张该病是后天获得的。肾盂源性囊肿有二型，Ⅰ型：较多见，囊肿位于肾上、下极，与肾小盏相通，一般体积较小。Ⅱ型：囊肿位于肾脏中央，与肾盂或肾大盏直接相通，体积一般较大。

超声特征

囊肿位于肾窦近旁，呈圆形或椭圆形。囊肿边界清晰，有包膜，如形成钙乳，即囊腔内有后伴彗星尾征或声影的强回声。囊肿体积一般较小，约1～2cm 或更小。囊肿内部无血流信号。肾脏大小形态正常。仔细观察，排尿后部分囊腔可变小。

肾钙乳症

病理特征

是一种特殊的尿路结石，当肾盂、肾盏以及肾盏憩室有梗阻时，尿液滞留，钙质浓缩，沉积于囊腔底部所致。

超声特征

肾盏或肾盏近旁可见无回声暗区，一般均较小，多为1.0～3.0cm ，其内探及后伴彗星尾征或声影的强回声。肾盂源性囊肿的肾钙乳多单发，病变发生在肾盏时可多发。上述无回声暗区内无血流信号。仔细观察，囊腔内的强回声可随体位改变向低位倾斜、移动。

肾盂旁囊肿

病理特征

肾盂旁囊肿是发生在肾盂周围的囊肿，是由肾门部淋巴或者其他非实质组织发生的囊肿，多为单侧。绝大多数是后天的淋巴管淤滞所致，或肾实质内囊肿向肾门延伸形成，或因肾窦局部血管性疾病，或血管废用性萎缩致浆液渗出而形成。

超声特征

囊肿位于肾窦或紧贴肾窦。多断面观，囊肿一般为圆形或类圆形，边界清晰，有包膜，内无血流信号。较大的囊肿对肾窦的压迫大于对肾实质的压迫。排尿后囊腔不缩小。

三、多囊肾

多囊肾是肾皮质和髓质内发生无数个囊肿的一类遗传性肾脏疾病，按遗传方式可分为两型：常染色体显性遗传型（成人型）多囊肾和常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾。

成人型多囊肾

病理特征

囊肿多发生在双侧肾脏，单侧多囊肾极为少见。肾皮质和肾髓质满布大小不等的囊肿，呈球形或椭圆形，囊与囊之间和囊与肾盂之间互不相通，囊肿之间可有未累及的肾组织，严重者难见正常肾组织。肾脏实质受囊肿压迫可萎缩。囊壁为上皮细胞组成，囊肿来源于肾小管的某一节段，到晚期，大的囊肿有继发性小管闭锁，囊肿壁上皮细胞的活动性分泌和细胞外基质成分的改变是囊肿形成和发展的主要原因。不少多囊肾患者同时并存肝、胰、脾、肺、卵巢等脏器的多囊性病变。

超声特征

肾脏内被大小不等的囊肿所占据。囊肿与囊肿间组织回声增强或成分隔的光带状。难以显示正常的肾实质回声。上述肾实质囊肿内无血流信号。一般双肾发病，但病变程度可不同，肾脏多增大，形态失常，肾内结构紊乱。合并感染或结石，声像图有相应的改变。多同时并存肝、胰、脾、肺、卵巢等脏器的多囊性病变，有相应的超声表现。

婴儿型多囊肾

病理特征

该病发病率约占新生儿的1/6000～1/4000，均为双侧肾脏受累，肾脏基本病变为肾小管增生及囊柱状扩张，而且肝脏总是同时受累，主要呈现肝内胆管发育不良伴有肝纤维化，并可出现门脉高压与巨脾症，少数病例伴有胰腺纤维化和胰腺囊肿。根据起病年龄肾小管病变的数量和肝脏损害的程度分为四型。（1）围产期型，围产期病变已很严重，90%以上的肾小管受累，围产期病儿即死亡。（2）新生儿型，60%的肾小管受累，肝的变化明显，1岁以内死于肾功能衰竭。（3）婴儿型，25%的肾小管扩张，严重的门静脉周围纤维化，可活到青春期。（4）少年型，以肝病变为主，门静脉纤维化，小于10%的肾小管扩张，5岁可出现症状，有的可活到30岁。

超声特征

肾脏实质被细小的囊泡所占据，呈蜂窝状改变，或者肾脏实质弥漫性回声增高。肾脏形态尚正常，体积增大。患儿肝脏常受累，表现为肝内胆管发育不良伴

肝纤维化，并可出现门脉高压与巨脾症。

四、肾积水

病理特征

尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液滞留或伴有肾脏扩大及肾实质萎缩叫做肾积水。由肾脏至尿道外口任何部位的尿路管腔狭窄、尿路梗阻均可造成肾积水。单侧肾积水多由上尿路梗阻引起，双侧肾积水多由下尿路梗阻引起。发生肾积水的原因很多，如：结石、炎症、结核、肿瘤、增生性疾病，以及许多先天性病变。肾积水因肾脏本身疾病导致的情况并不多，且肾脏本身病变导致的肾脏积水多为肾盏积水。

根据肾积水的程度，即肾盂扩张的大小可分为：轻度、中度、重度和巨大肾积水。

超声特征

（1）轻度肾积水 肾窦分离暗区前后径一般＞1.5cm ，且多数＜3.0cm ，局限于肾盂、肾大盏，无向外侧分支，冠状断面肾积水暗区呈“烟斗征”、“菱角征”。肾脏大小、形态无明显变化。肾实质厚度一般无改变。文献报到肾窦分离暗区前后径0.8～2.0cm ，需一一排除可能导致生理性分离的因素后再查。如膀胱过度充盈，嘱排尿后再查。

（2）中度肾积水 肾窦分离暗区前后径多在3.0～4.0cm ，波及肾盂、肾大盏、肾小盏，并向外延伸相互分隔，形成“花朵征”、“手套征”。肾脏增大，形态饱满。肾实质轻度受压。

（3）重度肾积水 肾窦被无回声暗区所占据，前后径>4.0cm,肾盂与各肾盏内积水相互融合，呈“调色碟征”。肾脏明显增大、形态失常。肾实质受压变薄，位于外围包绕积水或嵌入积水形成分隔。肾动脉阻力指数RI 值增高。

（4）巨大肾积水 肾区被巨大的可相通的无回声暗区所取代，往往在暗区边缘可见肾柱的带状高回声。肾脏明显增大、形态失常，肾区无正常的肾脏回声，肾实质菲薄，肾动脉阻力指数RI 值增高。

五、肾结核

病理特征

肾结核在泌尿系统结核病中最常见。结核菌经血行传播，感染肾脏，并波及双侧肾皮质，如不引起临床症状，被为病理性肾结核。如病情没有控制，继续发展下去波及范围扩大，结核灶侵犯肾髓质发生症状，即成为临床肾结核，由于结核灶在肾内蔓延和对肾的破坏程度的不同，肾脏的病理改变也不相同，肾结核除肾本身的损害以外，可沿尿路播散至输尿管、膀胱及尿道，并可累及生殖系统。肾结核一般多为单侧肾脏受累。

超声特征

根据肾结核病灶的病理改变及其声像图特征，声像图表现大致有以下几种类型。（1）扩张回声型 （肾盂扩张型）：肾被膜不规则，肾盂肾盏扩张，肾盂壁回声增强、毛糙、肾盂内有细小光点，肾实质显示欠清晰。（2）混合回声型（干酪空洞型）：肾被膜不规则，内见不均匀强回声和囊性无回声，伴光点。（3）无回声型（结核脓疡型）：肾被膜不规则，内见单个或多个囊性无回声，内伴散在光点。（4）强回声型（纤维硬化型）：肾完全失去常态，被膜极不规则，内为不均匀强回声区。（5）似结石型（钙化型）： 肾轮廓不规则，被膜凹凸不平，难以显示肾盂、肾盏回声，形态不规则团块状或斑块状的强回声，后伴声影。

六、肾周围脓肿

病理特征

是指肾周围、肾被膜和肾筋膜之间的脂肪组织发生感染，形成脓肿。肾周围脓肿多继发于肾内脓肿，但亦可由肾外感染引起。

肾脏上部周围的脓肿，可刺激膈肌，也可引起肺底部炎症、胸膜腔积液。如病变破坏横膈、胸膜和支气管则形成支气管胸膜瘘。肾旁的脓肿向可向上蔓延形成膈下脓疡。肾脏下部肾周围脓肿，破溃后脓液可沿腰大肌向下蔓延，可破入髂腰间隙、腹腔或肠道。

超声特征

患侧肾体积稍大，活动受限。肾周可见呈椭圆形或带状包绕肾脏的低、弱回声或无回声病灶，边界清楚，内无血流信号。

七、肾结石

病理特征

肾结石是常见病，20～40岁居多，肾结石主要分布肾窦内，位于肾盂者居多，肾盏次之。多数结石含钙，X 线易于显示，尿酸结石和酰氨酸结石X 线显影较淡或不易显影。肾结石可单发或多发，结石灶悬殊大，小者如粟粒或泥沙状，较大的鹿角状结石可充满整个肾盂肾盏。肾结石可引起梗阻，感染和局部损伤，三者互为因果，最终可导致肾功能损伤。

超声特征

在肾窦内探及形态稳定、单个或多个点状、团块或铸形强回声，在强回声后方伴有清晰的声影。肾结石继发肾积水时，肾盂、肾盏可扩张。肾积水程度越严重，肾动脉的RI 就越高。有学者认为RI ﹥0.7可作为诊断结石梗阻指标之一。

八、肾钙质沉淀症

病理特征

是指一种钙盐沉积在肾实质内的病理改变，是一些疾病的继发病变。钙质主要沉积在肾髓质，常见肾结石合并发生，多有高血钙症，累及双肾。

超声特征

起始于肾皮质和肾髓质交界处，各肾锥体均完整显示为强回声，呈放射状围绕肾窦，一般无声影。肾脏大小形态一般正常。并发肾结石出现相应超声表现。

九、海绵肾

病理特征

远端集合管扩张，形成小囊和囊样空腔。扩张的集合管与邻近的正常集合管相连处，直径正常或缩小。囊腔大小不一，小的几毫米，大者直径可超过1cm ，肾小管液在该处聚积，常导致感染和结石，双侧多见，80%患者部分或所有乳头受累。

超声特征

肾髓质乳头部见粟粒状多发性结石，在肾窦边缘呈放射状排列。肾大小形态大致正常，一般双肾发病。肾皮质和肾窦回声正常。肾髓质的囊腔多不易显示。因肾髓质钙质沉积的影响，肾窦回声较淡、欠清晰。

十、肾下垂

病理特征

系指肾脏的活动度较大，卧位时肾脏在正常位置，立位时肾脏明显低于正常位置。肾下垂可在体检时，特别是立位是查到，触诊时可摸到半个以上的肾脏。肾下垂的先天因素有肾窝过浅，下侧宽大，肾周围固定结构松弛，欠牢固；后天因素为体质消瘦，腹肌薄弱，腹压低等，因此多见于瘦弱女性。发生右侧者占80％。

超声特征

患者卧位与立位比较肾活动度＞3cm 。肾下极低于髂嵴连线（正常情况下，右肾下极高于髂嵴连线2～4cm ，左肾下极高于髂嵴连线3～5cm ）。

十一、游走肾

病理特征

游走肾是由于肾脏的固定不牢，肾蒂过长，肾筋膜、，肾蒂非常松弛，肾脏被腹膜包裹，肾脏可在腹腔内各个方向移动，甚至跨越中线到对侧腹腔。

超声特征

肾区找不到肾脏回声，而在上腹部、脐周或盆腔内显示肾脏回声，改变体位或推动肾脏，该肾可见较大范围移动，轻柔推动肾脏，可还纳入该肾区。肾脏的大小、形态、结构均正常。

十二、肾肿瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤

病理特征

又称错构瘤，是由血管平滑肌和脂肪组织混合构成。瘤体多位于肾皮质，少数位于髓质，挤压肾盂使其变形，有的肿瘤主要向肾外突出性生长，仅一小部分与肾皮质相连。肿瘤多位于肾脏上下两极，本病女性多于男性，临床分二型：1、不伴发结节性硬化症：此型多见，多为单侧，单发，多无临床症状。2、伴发结节性硬化症：有遗传性，青少年多见，80%病人面部有蝴蝶状皮脂腺瘤，肿瘤小，多发生于双肾，多发，少见。

超声特征

当瘤体以脂肪成分为主时，于肾实质内探及内部均匀的强回声，边界清，瘤体一般较小。当瘤体以血管、平滑肌成分为主时，于肾实质内探及回声与肾皮质相当，不易与肾细胞癌鉴别。当瘤体以脂肪和平滑肌成分为主时，于肾实质内探及回声强弱不等或强弱相间的洋葱洋改变。当肿瘤较大或近表面者可向肾外凸出。肿瘤内部很少血流。

肾细胞癌

病理特征

是最常见的肾实质性恶性肿瘤，来源于肾小管上皮细胞，多为单侧发病，常好发于肾的一极，多为圆形，有假包膜，多数伴有纤维、斑块或钙化，内部可因出血、坏死而发生囊性变。肿瘤可破坏整个肾脏，并可直接侵犯邻近组织器官，也可向肾内生长并累及肾盂肾盏，肿瘤可较早的侵犯肾静脉形成癌栓。肾癌多经血行转移至肺和骨骼等部位。

超声特征

1、直接征象：（1）于肾实质内探及边界清楚的较规则低回声，内回声分布不均匀。（2）肿瘤内部有液化、坏死时，可出现相应的无回声暗区。（3）多数肿瘤内可见彩色血流，血流形态多样化，多为动脉血流，高速的动脉血流的出现有助于诊断。

2、间接征象：（1）肾脏局部向外凸出，形态不规则，或者全肾增大。（2）患肾肾窦受压、变形，可出现局限无回声暗区。（3）有肾静脉癌栓者，可出现相应超声表现。（4）晚期可见下腔静脉内有实性低回声癌栓充填，或肝转移、淋巴结转移征象。

肾母细胞瘤

病理特征

又称肾胚胎细胞瘤。系小儿最常见的恶性肿瘤。肿瘤来源于可形成肾脏各种成分的未分化的后肾胚基。肿瘤可发生肾实质各处，但多发于肾上极或下极，形态较规则，瘤体大小不一，大的可达20cm 。肿瘤可压迫或侵犯肾盂、肾盏，产生变形，甚少侵入肾盂后向输尿管发展。可经血液循环、淋巴结转移。

超声特征

1、直接征象：（1） 在肾实质内可见圆形或椭圆形的异常回声，边界清晰、规则，一般瘤体直径多在5cm 以上，有明确的球体感，残余肾组织被明显推移。

（2）肿块内部回声呈强弱不等、分布不均的中等回声。内部有液化、坏死时，可有无回声出现，合并钙化可见强回声光斑，少数肿瘤内部为低回声。（3）肿瘤的外围常可见低或无回声暗带。（4）肿瘤内部血流丰富，在肿瘤的内部可测得高速的动脉血流频谱，其周边有绕行的动静脉血流。

2、间接征象：（1）肾脏增大，形态失常。（2）肿瘤向外侵犯，可见肾包膜回声中断，肿瘤异常回声由肾内向肾外延伸。

右肾上极的大肿瘤极易误认为肝脏肿瘤。

肾盂肿瘤

病理特征

肾盂肿瘤最常见的是移行上皮细胞癌，约占90％。其次为鳞状上皮细胞癌，腺癌极少见。多发生在40～60岁年龄组，移行上皮细胞癌多为乳头状结构，分两类：一类常带蒂，可发生在肾盂、肾盏或漏斗部，常以瘤细胞脱落种植的形式向输尿管、膀胱转移。另一类为浸润型，肿瘤基底宽，广泛性浸润性生长，首先向肾门部淋巴结转移。肾盂肿瘤常引起肾盏漏斗部或肾盂输尿管连接处梗阻，引起肾积水。晚期常累及肾实质，并转移到静脉、淋巴结、肺和骨骼等。

超声特征

1、直接征象：（1） 肾窦结构紊乱，肾盂或肾盏扩张，在肾窦高回声中有边界不规则的实性低回声团块影是肾盂肿瘤声像图的特征性表现。（2）肿瘤内部血流很少，肿瘤周围有丰富血流信号，可见正常肾血管分支受肿瘤挤压而绕行征象。

2、间接征象：（1）肿瘤梗阻可见肾盂积水，波及到输尿管，可见输尿管扩张、输尿管内异常回声。（2）膀胱种植可见膀胱壁上有实性低回声结节。（3）患肾体积可增大，外形饱满。

十三、肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

病理特征

主要是由于肾缺血或肾毒素等致病因素直接损害肾小管上皮细胞，导致近端小管重吸收减少，引起入球小动脉痉挛缺血，从而使得肾小球滤过率极度减少。肾小管损伤又导致了肾小管上皮细胞坏死，造成间质水肿，压迫间质毛细血管，导致血流量减少，从而加重肾损伤。同时肾小管损伤后，坏死脱落的上皮细胞、炎性渗出物、血红蛋白和肌红蛋白等阻塞肾小管，使肾小管管内压升高，肾小管扩张，使得肾小球有效滤过压降低。

根据病因可将急性肾功能衰竭分为三类：1、肾前性急性肾功能衰竭：此类肾脏本身无器质性病变，肾脏结构正常，及时去除病因肾功能迅速恢复。2、肾实质性急性肾功能衰竭：由肾实质损害所致。3、肾后性急性肾功能衰竭：多系肾以下尿路畸形梗阻所致。笔者所遇二例婴儿均由于双输尿管结石引起急性肾功能衰竭，经手术取石等治疗后肾功能恢复。

超声特征

（1）肾前性： 双肾呈正常声像图表现，下腔静脉管腔萎瘪，可见体腔积液、腹水。（2）肾实质性： 双肾增大，或肾皮质回声增强、增厚（皮质疾病），或肾锥体肿大呈圆球性，回声极低（髓质疾病）。（3）肾后性： 一般双肾积水，或一侧肾盂积水，另一侧肾发育不全或肾缺如。在积水肾脏周围有时可见到组织水肿引起的低回声带。

慢性肾功能衰竭

病理特征

是各种慢性肾脏疾病的最后结局。主要改变是肾小球硬化和肾小管萎缩消失。肾小球纤维化和玻璃样变。肾小管为纤维组织取代，肾间质炎细胞大量浸润和纤维组织增生，肾细动脉玻璃样变和小动脉内膜纤维化。可分为肾前性、肾性、肾后性三种。

超声特征

早期双肾声像图无明显变化或仅有肾实质变薄和皮质回声增强，肾体积变小。晚期肾体积缩小，肾皮质变薄、回声增强，皮、髓质分界模糊。肾窦回声淡化，结构不清，肾为一团弥漫均匀回声团块。肾内血流稀少，小叶间动脉罕见，血流速度降低。部分可探及腹水声像。

十四、左肾静脉压迫综合征

病理特征

又称胡桃夹现象。是由于左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受到挤压引起临床症状。

超声特征

患者仰卧位，在腹主动脉左侧缘，左肾静脉扩张部位近端内径/受压部位内径＞2。脊柱前凸15～20分钟后，扩张部位近端内径/受压部位内径＞4。腹主动脉和肠系膜上动脉之间角度≤9°。脊柱前凸15～20分钟后，左肾静脉扩张前近端血流速度儿童≤9cm/s，成人≤8cm/s。

十五、肾动脉狭窄

病理特征

是指肾动脉管腔狭窄的一种病理表现，常为全肾血管疾病在肾动脉上的反应。常见病因及其特点为：1、动脉粥样硬化：一般发生于老年人，男性＞女性。狭窄部位主要多位于起始段。2、纤维肌肉增生：常见于青年人，女性＞男性。狭窄部位主要发生在中段1/3或远段1/3，常延及分支，单侧者以右侧多见。3、多发性大动脉炎：多发于青年女性，肾动脉起始段较多见。

超声特征

1、直接征象：肾动脉狭窄处血流为多彩血流。轻、中度狭窄时肾内血流信号无明显变化，重度狭窄时肾内血流信号明显减少。肾动脉狭窄处血流速度加快，阻力增大，最大血流速度＞180cm/s。若二维图像可见肾动脉管腔，但无血流信号，提示肾动脉闭塞。

2、间接征象：一般患侧肾脏体积缩小，三个经线的测值均缩小1cm 以上。肾动脉血流峰值速度与腹主动脉血流峰值速度之比（RAR ）升高，RAR 升高可用来判断肾动脉起始段狭窄，若RAR ≥3.5，则提示肾动脉狭窄程度＞60％。狭窄后的肾内动脉收缩期加速时间延长（≥0.07s ），加速度＜3m/s2，阻力指数＜0.5。

表18—2 肾动脉狭窄程度的流速判断标准

狭窄程度 狭窄处峰值流速RAR

（cm/s）

0~59

60~99

闭塞 ﹤180 ≥180 － ﹤3.5 ≥3.5 －

引自周永昌，郭万学主编. 《超声医学》. 第四版.2003年.177页.

十六、肾损伤

是指因暴力侵袭所致的肾脏损害，临床分为闭合性损伤和开放性损伤，前者见于钝器打击，碰撞肾区所致。后者多为利器所致。有些损伤来自医源性。

肾实质内血肿

病理特征

为肾实质部分的损伤破裂，在肾实质深层形成血肿。肾包膜大部分显示清楚、光整，有时可见断裂、缺损。

超声特征

肾包膜大部分显示清楚、光整，有时可见断裂、缺损。肾脏大小可正常或增大。肾实质内出现局部不规则的低至无回声区，后方轻度增强。彩色多普勒未能显示其内部的血流信号。

肾包膜下血肿

病理特征

为包膜下肾实质破裂。肾包膜完整，出血流入肾包膜下形成带状、月牙状的低或无回声血肿。

超声特征

肾脏稍大，肾内结构基本正常。肾被膜下出现带状、月牙状无回声液性区，肾被膜可向外隆突，肾实质表面向内凹陷。无回声血肿可随时间的延长而出现细小光点，条索状回声、中高回声团块等改变。

肾破裂

病理特征

肾形态失常，肾内结构紊乱，肾脏多处破裂形成碎块，大量出血，危及生命，为肾脏的严重损伤。

超声特征

肾脏明显增大，形态失常，肾内结构紊乱。破裂处的肾实质内出现不规则的回声增强或低回声、无回声区。肾窦出血可见肾盂腔增宽，散在光点出现。肾周围可出现无回声区包绕肾脏，腹腔内出现游离的液性暗区。肾损伤区未能显示彩色血流信号。

第三节 正常输尿管超声表现

1、膀胱充盈时，正常输尿管可以显示为管状结构，其内为无回声。成人输尿管内径0.2～0.4cm 不等，观察时可见输尿管蠕动。

2、CDFI 可清楚显示输尿管开口喷射的彩色尿液流动信号。

上段输尿管、膀胱壁间段输尿管容易显示，输尿管和骼血管交界处及其以下的盆腔段正常输尿管较难找到。上段输尿管可经肾盂向下跟踪找到，输尿管出口可经膀胱在三角区两侧找到。

第四节 输尿管疾病

一、先天性巨输尿管病理特征

是指输尿管末端无机械性梗阻, 也无输尿管反流的情况下的输尿管扩张。本病因尚不太明了，多数学者认为是输尿管末端的环肌纤维多于纵肌纤维，从而影响该处输尿管的正常蠕动，引起尿流障碍。

超声特征

1、直接征象 输尿管显著扩张，呈带状，以中下段扩张为主，其下端无梗阻病变存在。根据病变累及的范围，可分为三种类型：①圆柱型：患侧输尿管上、中、下段均显著扩张，呈圆柱型，输尿管纡曲扩张，其末端有拉长、向下延伸并形成反折之征象。②纺锤型：显示患侧输尿管以下段扩张为主，在此作横断面类似囊状，纵断面类似纺锤型。③鼠尾型：患侧输尿管以中下段扩张为主，张力相对较低的输尿管末端纵断面可见管腔逐渐变窄，似鼠尾型。

2、间接征象 显著扩张的输尿管可合并轻度或中度肾积水，病变限于输尿管壁段以上，膀胱无异常。

二、输尿管囊肿

病理特征

严格说应叫输尿管黏膜脱垂，它是指膀胱内黏膜下的输尿管扩张，它可完全位于膀胱内，突向膀胱腔内输尿管开口处，膨隆呈球状。也可位于膀胱颈或尿道，则称为异位输尿管囊肿。囊腔外覆膀胱黏膜，中间为肌层与结缔组织。

超声特征

1、直接征象：膀胱后下方输尿管开口区出现囊状结构，形态规则，类圆形，表面平滑，突入膀胱腔内。囊状结构部位可位于输尿管开口位置，此时有助于该病的判断。但如果输尿管开口异位，囊肿位置亦因此改变，不过膀胱腔内的囊状结构为该病特征。囊肿多为单发，也有双侧发病病例。

2、间接征象：体积大小适当的囊腔可见节律性大小的变化，与输尿管蠕动节律一致。如囊腔内合并结石或肿瘤，可有相应的声像图表现。输尿管黏膜脱垂可以合并有患恻的输尿管积水、肾积水，也可以有该侧的重复肾畸形，此种情况有助于本病的诊断。

三、输尿管结石

病理特征

本病为泌尿系常见疾病之一。输尿管结石大多数由肾结石落入输尿管后不能下行所致，多发生单侧，亦可双侧。发病年龄不一，作者所遇二例婴儿双输尿管、双肾结石分别为7个月、8个月。

超声特征

1、直接征象：输尿管内检出后伴有声影的强回声光点、斑、团或弧形光带。强回声界限清晰，形态稳定。绝大多数上述强回声纵径与患侧输尿管走行一致，其上输尿管多不同程度扩张，少数亦可不扩张。

2、间接征象：输尿管内异常强回声以上的输尿管积水扩张，可波及肾盂、肾盏。输尿管内异常强回声以下的输尿管不扩张，如扩张应继续寻找其下扩张的

原因。注意无输尿管积水的结石，须确定结石在输尿管腔内， 应排除输尿管外的病变，如静脉石、阑尾粪石、腹腔淋巴结钙化灶等。完全梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。

第十九章 膀 胱

第一节 正常膀胱超声表现

1、充盈的正常膀胱，内部呈均匀的无回声，膀胱壁为完整、光滑的高回声带。经腹壁扫查膀胱壁各层组织隐约分辨，经尿道扫查，可清晰显示黏膜、黏膜下层及肌层的结构。正常膀胱壁厚度约0.1 ～0.3 cm, 充盈时壁薄，排空后壁增厚。

2、膀胱横断面在耻骨联合以上显示圆形或椭圆形或四方形，纵断面略呈三角形。实时超声观察膀胱时，在三角区可观察到输尿管口喷尿现象，常为间歇性出现，于输尿管出口位置可见彩色尿液流动信号。

3、排尿后，膀胱内无回声暗区应基本消失。

膀胱容量及残余尿测定：膀胱容量指膀胱充盈状态下急于排尿时，膀胱所容纳的尿量，需在排尿前测定。残余尿是指排尿后未能排尽而存留在膀胱内的尿量，应在排尿后立即测定。正常成人膀胱容量为400ml 左右，残余尿量少于10ml 。测定膀胱容量和残余尿量有助于了解膀胱功能及其病变程度。常用公式：V=0.5d1·d2·d3，V 代表容量（单位为ml ），d 1、d 2、d 3分别代表膀胱上下径、左

右径和前后径，单位 cm。应用上述公式测定膀胱容量或残余尿量与导尿方法测定结果有一定的误差。但超声测量方法简便，对病人无痛苦，也无尿路感染之弊端。在治疗过程中多次测量可作为估测膀胱功能的有效方法。

第二节 膀胱疾病

一、脐尿管畸形

病理特征

在胚胎发育过程中，膀胱自脐部沿前腹壁下降。在此下降过程中，自脐有一细管即脐尿管与膀胱相连，以后退化成一条纤维索。如退化不全，两端闭锁而中

间有一囊腔，则形成脐尿管囊肿。脐尿管未闭而残留，即形成脐尿管瘘。囊肿和瘘管均介于腹横筋膜和腹膜间。囊肿内液体为囊壁上皮的渗出物。囊肿大小不等。

超声特征

脐与膀胱间的腹正中线显示囊性肿物，形态规整，内呈无回声，边界清晰，通常较小。位于腹横筋膜深部及腹膜前脂肪层之间。合并感染时囊肿腔回声增加，囊肿增大，形态可不规则。脐尿管瘘可在腹壁深部脐与膀胱顶间见一无回声带相连，膀胱充盈后加压下腹部可使瘘管较容易显示，瘘管壁为低回声。上述囊性肿物内无血流信号。

二、膀胱炎

病理特征

膀胱炎在泌尿系疾病中最常见，女性更为多见。可继发于泌尿系统疾病如尿道感染、膀胱结石、前列腺肥大等，也可继发于泌尿系以外的疾病，如生殖器官炎症、肠道疾病等。非特异性膀胱炎多数由大肠杆菌引起。最常见的特异性膀胱炎是结核性膀胱炎。按发病的快慢分为急性和慢性两种。急、慢性非特异性膀胱炎在病理上仅累及膀胱黏膜及黏膜下层。而膀胱结核除累及黏膜及黏膜下层外，还会累及肌层，甚至导致膀胱挛缩。腺性膀胱炎是慢性膀胱炎的一种特殊类型，当膀胱黏膜在慢性炎症的刺激下，移行上皮细胞呈灶状增生，延伸至固有膜，形成实性的上皮细胞巢，其内常可见腺性化生，形成腺样结构。腺性膀胱炎发病部位以三角区多见，亦可连接成片，累及整个膀胱。

超声特征

（1）急性膀胱炎：膀胱壁回声正常或因水肿表现轻度局限性或弥漫增厚，呈低回声。膀胱容量减少，可降至于100ml 以下。当膀胱积脓时，其内可见较多的点状、絮状回声。

（2）慢性膀胱炎：期慢性膀胱炎声像图无明显变化。长期病变可由于广泛纤维增生导致膀胱壁增厚，表面粗糙、欠光滑，回声不均匀。轻者膀胱容量改变不大，重者膀胱容量显著减少。

（3）膀胱结核：早期膀胱结核无明显异常。随病变发展可见患侧膀胱壁局限或弥漫增厚，有时可见钙化形成的斑点状强回声。尿液有脓血或组织碎屑时，

膀胱内可见细点状回声。患者常有肾结核、前列腺结核相应超声的表现。

（4）腺性膀胱炎：声像图改变分为三种类型。结节型：膀胱三角区局限性增厚，呈结节状，边缘清晰，表面光滑，基底部明显宽大，内部回声均匀，部分较大结节可见小囊状改变。周围膀胱壁回声及厚度正常。乳头型：病变呈息肉状或乳头状增生，突入膀胱腔内，基底窄小，回声较强，边界清晰，振动腹壁有漂动感。周围膀胱壁回声及厚度正常。弥漫增厚型：膀胱壁呈弥漫性增厚，病变可累及膀胱壁一部分或全部，轻者部分膀胱壁增厚仅数毫米，重者整个膀胱壁增厚可达数厘米。增厚的膀胱壁不光滑，回声强弱不均。膀胱容量减少。

超声诊断膀胱炎缺乏特异性，腺性膀胱炎前两型应与膀胱肿瘤鉴别，弥漫增厚型应与其他疾病所造成的膀胱壁增厚进行鉴别，本病的最后确诊有赖于膀胱镜取活检病理诊断。

三、膀胱结石

病理特征

膀胱结石，男性明显多于女性。膀胱结石起源于膀胱者为原发性结石，因肾盂、输尿管结石落入膀胱以后逐渐长大者为继发性结石。膀胱结石主要成分为钙、磷酸盐、尿酸和尿酸盐等，常用下面的公式来表现膀胱结石的发病机制“晶体+基质+滞留=结石”。

超声特征

膀胱内出现形态稳定的点状或团块状强回声，后伴声影。结石可多发或单发，米粒大小至3 ～ 5 cm 不等。小于0.3cm 的结石可无典型声影。膀胱内强回声在充盈膀胱内可随体位改变随重力方向在膀胱内滚动。结石嵌入黏膜内时，结石可无移动性。膀胱憩室内结石、输尿管囊肿内结石和输尿管出口结石嵌顿，根据结石所处的部位、憩室、囊肿的存在和输尿管积水等。不难作出诊断。

四、膀胱憩室

病理特征

膀胱憩室分为先天性（真性）和继发性（假性）两类。前者少见，系先天性发育畸形所致。后者多见，多由于膀胱肌层菲薄并有慢性尿道机械性梗阻所致，如前列腺增生、尿道狭窄等。憩室好发于膀胱侧壁、三角区上部及输尿管开口附

近。多发生于男性。

超声特征

在膀胱壁外周见到紧贴膀胱壁的圆形或椭圆形囊性无回声暗区，囊壁薄且光滑，与膀胱相通。囊性暗区在膀胱充盈时增大，排尿后缩小或消失。憩室容易诱发感染及结石。感染时暗区内出现点状回声漂动。憩室内见到实质肿物者应考虑有无肿瘤存在。见到强回声伴有声影且随体位改变在憩室内而移动者，为憩室合并结石。

女性盆腔囊性肿块要注意排除膀胱憩室。

五、膀胱肿瘤

病理特征

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，男性发病多于女性。膀胱肿瘤分为上皮性和非上皮性两类。前者占95%～98%，且以恶性居多，其中移行上皮癌占90%，少数为鳞状上皮癌和腺癌。肿瘤好发于膀胱三角区，其次为侧壁。典型表现为无痛性肉眼血尿，晚期出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。

超声特征

直接征象：（1）膀胱壁局限性隆起。隆起呈结节状或菜花状，向腔内突出。肿物大小不一，形态不规则，表面不光滑。有蒂肿瘤可随体位变化摆动或“漂动感”。（2）膀胱肿物以高回声或中等回声居多，少数呈中低回声。极少数膀胱肿瘤膀胱壁呈弥漫性壁增厚。（3）膀胱壁的连续性破坏。早期病变基底部狭窄或有蒂与膀胱壁相连，膀胱壁回声正常（提示未侵及肌层），晚期病变侵犯膀胱浅层或深层肌层时，局部膀胱壁增厚，其层次模糊不清，常使膀胱壁回声的连续性破坏。（4）个别膀胱肿物瘤瘤体表面附有小结石或钙化斑时，后方可出现声影。较大的肿瘤后方可出现声衰减。（5）多数可见起自膀胱壁向肿瘤体内伸入的血流信号，多为高速动脉型血流频谱。笔者报道16例膀胱癌20个癌结节中内部检出12个有动脉型血流频谱，血流峰速33.8～120.0cm/s，RI 为0.45～0.83，检出3个有静脉型血流频谱，血流速度数20.3～47.90cm/s，可与膀胱内血块鉴别。

膀胱癌依据浸润程度可分为四期。①原位膀胱肿瘤（Tis 期）：病变局限在黏膜内。②非浸润型膀胱肿瘤（T 0 、T 1期）：肿瘤基底部局限于黏膜或黏膜下层。

声像图表现为肿瘤基底窄，可见纤细的瘤蒂，膀胱黏膜光滑，各层次连续性好。③浸润型膀胱肿瘤（T 2 、T 3期）：病变侵犯至膀胱浅、深层肌层或更深组织。声

像图表现为肿瘤基底宽大，肿瘤周围膀胱壁不规则增厚，黏膜回声紊乱并有中断现象。④侵犯至膀胱壁外及远处转移型膀胱肿瘤（T 4期）：超声表现除膀胱壁高

回声中断外，病变与周围组织或脏器不易区分，呈不规则的中低回声。肝脏、腹腔淋巴结等处可见实性占位病变。

六、膀胱壁子宫内膜异位症

病理特征

子宫内膜异位于膀胱壁，出现周期性出血和周围纤维化。

超声特征

在膀胱与子宫之间的膀胱后壁出现低回声肿块，肿块位于膀胱壁层内，并向膀胱腔隆起，二维超声颇似宽基底膀胱肿瘤浸润膀胱全层，但膀胱黏膜光滑完好，被覆盖在低回声表面，肿瘤大小不定，一般较小。肿块大小可随月经周期变化。 肿块内不显示血流。可与膀胱肿瘤相鉴别。

七、膀胱内血块

病理特征

由于肾脏、输尿管、膀胱病变或其他原因引起的膀胱内积血，形成血凝块。 超声特征

膀胱内见点状或不规则团块状高回声或稍高回声，大小形态不同，内部回声可不均匀，漂浮于膀胱尿液中或附在膀胱壁上，可随体位改变随重力方向在膀胱内移动位置，后方可伴微弱声影或无声影。彩色超声检查膀胱内血凝块不显示彩色血流信号。

八、膀胱异物

病理特征

膀胱异物大多由患者本人经尿道逆行放入，少数医源性膀胱异物见于膀胱手术或经尿道器械检查时不慎遗留。

超声特征

膀胱异物种类较多，形态不一，声像图表现因异物的种类形态不同而有所不同，可呈条带状、点状或不规则形，后多伴有声影，与膀胱壁无粘连的金属异物位于膀胱底部，体位改变时，在膀胱内随重力方向滚动，但如是竹、木制、芦苇杆异物可漂浮在尿液无回声暗区上。此外，膀胱异物可引起出血和继发感染。