药店验收发证材料
授权委托书
XX 市食品药品监督管理局：
兹委托 在XX 市食品药品监督管理局办理 事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收《药品经营许可证》批件的权利。 □5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托人（签字）： 被委托人（签字）：
(委托人单位公章) 年 月 日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
XX 大药房有限公司XX 店
验 收 申 请 材 料
验收发证的申请
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
药品经营企业验收申请表 市局同意筹建决定书
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
《名称预先核准通知书》复印件
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业对照验收标准的自查报告
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业负责人员和质量管理人员情况表
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、执业资格
或职称证书复印件及个人简历
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
药学技术人员资格或职称证明复印件
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业组织机构设置及职能框图
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业质量管理文件目录
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业营业场所、仓库方位图和平面布局图
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明
复印件
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业主要设施设备一览表
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出
如有虚假自我承担相关法律责任的承诺
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
省局行政审批系统网上录入信息
XX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
材料目录
（1）申办人要求验收发证的申请；
（2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹建决定书； （3）工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》复印件；
（4）企业对照验收标准的自查报告； （5）企业负责人员和质量管理人员情况表；
（6）拟办企业法定代表人、企业负责人（或直营门店店长）、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；
（7）药学技术人员资格或职称证明复印件； （8）企业组织机构设置及职能框图； （9）企业质量管理文件目录；
（10）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图； （11）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件； （12）企业主要设施设备一览表；
（13）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料； （14）企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺；
（15）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作）。
上述材料如企业申报均需要加盖公章，如为个人则不需要。
行政许可申请书
申请单位名称：XX 药房有限公司法定代表人姓名：XX 住址： XX市XX 区XX 路3XX 号
电话： XXXXXXXXXX邮编：XXXXXXX
申请人姓名： XXXXXX 身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 住址：XX 市XX 区XX 路XXXX 号
所在单位： 电话： XXXXXXXXXXXXX 邮编： XXXXXX 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 邮编：
申请事实和理由：接到贵局同意筹建XX 大药房有限公司XX 店
的通知后，我（单位）已按要求筹建完毕，现申请现场检查验收并给予核发《药品经营许可证》。
附：行政许可申请材料清单
行政许可申请人： 委托代理人： （印章）
年 月 日
行政许可申请材料清单
验收申请
XX 市食品药品监督管理局：
我公司接到贵局同意筹建XXX 大药房有限公司XX 店的通知后，我（单位）已按要求筹建完毕，现申请现场检查验收并给予核发《药品经营许可证》。
XX 大药房有限公司XX 店
申请人：XXXX
年 月 日
受理编号:
药品经营企业验收申请表
拟办企业名称： XXXX大药房有限公司XX 店 申 请 人： XXXX
填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。
企 业 基 本 情 况
企业名称预先核准通知书，要由该市工商管理局盖章
自查报告
年 月 日接到XX 市药品监督管理局同意我单位筹建XX 大药房有限公司XX 店的回函，对照XX 省食品药品监督管理局（X 食药监[2004]124号）《开办药品零售企业验收标准（试行）》，我单位认真筹备，逐条逐项认真落实，现经自查认为基本达到验收要求，现将自查情况汇报如下：
一、机构与人员
本药店负责人XXX ，大专文化，从事药品经营工作8年，具体负责我店日常管理工作；质量管理负责人XXX ，大专文化，从事药品经营质量管理工作8年，2011年3月取得执业药师资格；处方审核员XXX ，大专文化，2013年3月取得执业药师资格；从事质量管理工作的人员XXX 均具有药师（以上）技术职称，从事药品验收、养护工作的人员XXX 均具有高中（以上）文化程度，并兼任营业员。
本单位所有工作人员均在职在岗，没有在其他单位兼职的情况；对所有直接接触药品岗位的工作人员进行了健康检查并建立有健康档案；所有从事质量管理（含质量管理负责人）和验收工作人员、营业人员均经过专业的岗位培训，并经XXX 市药品监管部门考试合格，取得了岗位合格证书。
我单位企业负责人兼质量负责人XXX ，12个月内均无严重销售伪劣药品的行为；所有提交的材料均真实有效。
本药店成立了以XXX 为质量负责人的质量管理机构，负责企业质
量管理工作。具体负责贯彻执行《药品管理法》和各级主管部门制订的法律法规和行政规章；起草本单位药品质量管理制度，指导并督促制度的执行；建立药品质量档案；负责药品验收的管理；指导并监督药品保管养护和运输中的质量工作；负责对不合格药品审核，并对处理过程实施监督；负责搜集药品质量信息，协助开展对职工质量管理方面的教育和培训。
二、设施与设备
本药店营业场所XXX 平方米。营业场所、办公生活等区域分布合理，内地面和墙壁平整、清洁，周围环境整洁卫生，无污染源。
营业场所及仓库配备有：营业用柜台和货架、仓储用垫木和货架整洁齐备，足以满足我店经营需要；药品分类、销售柜组等标志醒目，处方药与非处方柜台设置有警示语；安装有符合药品特殊要求的常温、阴凉和冷藏存放的设备（冰箱、空调、干湿温度计等）；有调配处方和临方炮制的设备；有防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设备；有完好的衡器及清洁卫生的药品调剂工具、包装用品等。
三、制度与管理
本药店制定有：1、有关业务和管理岗位的质量责任；2、药品购进的管理规定；3、药品验收的管理规定；4、药品储存的管理规定；5、药品陈列的管理规定；6、药品养护的管理规定；7、首营企业和首营品种审核的规定；8、药品销售及处方管理的规定；9、拆零药品的管理规定； 10、质量事故的处理和报告的规定；11、质量信息管理的规定；12、药品不良反应报告制度；13、各项卫生管理制度；14、
人员健康状况的管理规定；15、服务质量的管理规定；16、计量器具的管理规定；17、质量方面的教育、培训及考核的规定；18、有符合中药饮片购、销、存管理的规定等。由质量管理机构对各项制度的执行情况定期检查考核，以保证质量管理职能正常行使和所经营药品质量的规章制度的落实到位。
本单位按照规定建立了13项药品质量管理记录：1、药品购进验收记录；2、陈列药品质量检查记录；3、药品质量查询、投诉记录；4、不合格药品报损、销毁记录；5、药品退货记录；6、营业场所和库房温、湿度记录；7、质量事故报告记录；8、计量器具使用、鉴定记录；9、药品不良反应报告记录；10、质量管理制度执行情况检查和考核记录；11、中药饮片装斗复核记录；12、药品拆零销售记录；13、处方药调配销售记录等。
在营业场所的明显位置明示有服务公约，公布有监督电话，设置了顾客意见簿；处方药选用了柜台销售方式；使用的计量器具均符合国家有关规定；具备全天24小时供应药品的能力；所销售药品品种基本满足消费者所需。
XXX 大药房有限公司XX 店
年 月 日
企业负责人员和质量管理人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业法定代表人简历
法人身份证毕业证扫描件
企业负责人兼质量负责人简历
药师证复印件
毕业证复印件
身份证复印件
简 历
毕业证身份证复印件
从业人员情况一览表
质量管理文件目录
1、有关业务和管理岗位的质量责任制度； 2、药品购进的管理规定； 3、药品验收的管理规定； 4、药品储存的管理规定； 5、药品陈列的管理规定； 6、药品养护的管理规定；
7、首营企业和首营品种审核的规定； 8、药品销售及处方管理的规定； 9、拆零药品的管理规定；；
10、质量事故的处理和报告的规定； 11、质量信息管理的规定； 12、药品不良反应报告制度； 13、各项卫生管理制度； 14、人员健康状况的管理规定； 15、服务质量的管理规定； 16、计量器具的管理规定；
17、质量方面的教育、培训及考核的规定； 18、有符合中药饮片购、销、存管理的规定等。
XXXX
XXX 街
XXXX 大药房有限公司XX 店地理方位图
XXX 大药房有限公司XX 店平面布局图
宅基地使用证
房屋出租协议
（双方签字盖章、按手印）
产权证明
XX 大药房有限公司XX 店
设施设备一览表
材料真实性保证声明
XXX 食品药品监督管理局：
XXX 大药房有限公司XX 店在申请验收时，保证所提交的一切材料真实有效，如有虚假，我(XXXXXX大药房有限公司XX 店) 自愿承担由此引起的一切经济损失、民事纠纷、法律责任。
特此声明。
XXX 大药房有限公司XXX 店
声明人：XXX
年 月 日
XXX 大药房有限公司XX 店 组织机构设置与职能框图