从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术
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专家论坛··
从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术
蒋兆彦，
关键词：胆囊功能；中图分类号：R657.4
胆囊结石；
保胆取石；
韩天权，张圣道
（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科
胆囊切除
文献识别码：A
上海消化外科研究所，上海200025）
文章编号：1007-9610（2011）04-0348-04
1882年，Carl Langebuch 实施第1例择期胆囊
切除术，他的观点是“胆囊切除术适合于在病人和医师的忍耐程度都达到极限时”[1]。显然，从目前认识的手术时机和指征而言，手术时间太迟。
胆囊结石病（简称胆石病）是国内外的常见病。最近，上海交通大学医学院附属瑞金医院采用B 超诊断方法对6844名上海市区20~79岁常住居民的调查发现，已接受胆囊切除占2.49%，尚未手术者胆石病的检出率为9.06%，合计为11.55%，远高于上世纪八九十年代的患病率（5.6%~5.7%）[2]。上世纪后期在国内外曾开展体外震波碎石、口服熊去氧胆酸溶石及灌注溶石治疗胆石病，均因疗效有限及高复发率而最终弃用。当前治疗胆石病的有效治疗方法仍是100多年前建立的胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术因创伤小的优点而得到推广，成为现今最常用的方法。然而，腹腔镜胆囊切除术仍存在一定的手术并发症发生率（3.1%）和死亡率（0.3%~0.5%）[3]。近年，国内有学者提出保胆取石手术治疗胆石病[4-5]。其无需解剖胆囊三角，避免了胆道损伤并发症，保留胆囊功能，是胆石病治疗的又一种方式，由此产生了保胆取石和切胆的争议。以下仅从胆囊功能来分析和评价该问题。
胆囊具有维持胆汁酸肝胆肠循环的作用胆囊参与维持胆汁酸肝胆肠循环。肝脏合成、分泌胆汁酸，消化间期储存于胆囊，餐后胆囊收缩排入小肠。95%胆汁酸于末端回肠摄入，经门静脉进入肝脏，完成胆汁酸的肝胆肠循环。人体胆汁酸每天循环6~10次。回肠末端少量未吸收的胆汁酸从粪便排出，该部分由肝脏合成弥补[6]，以保持胆汁酸池的稳定。胆汁酸的肝胆肠循环还具有将肠道信号传入肝脏、调节胆汁酸合成的作用[7]。正常胆囊的
基金项目：国家自然科学基金（30700310，81070367）
通讯作者：韩天权，E -mail:[email protected]
舒张与收缩功能对胆汁酸循环起一定作用。
胆囊的舒张收缩功能
大部分胆石为胆固醇类结石，作为基础发病条件的胆汁胆固醇过饱和，与肝脏胆小管侧膜ATP 结合盒（ATP binding cassette, ABC ）G5/G8（胆固醇转运蛋白）表达增加密切相关[8-9]。胆囊运动（舒张与收缩功能）紊乱，使胆固醇过饱和、胆汁不能排出，造成了胆固醇结晶形成及胆石生长的环境，成为促进胆石病发生的因素。1995年，我院改良Everson 等[10]和Dodds 等[11]B 超检查胆囊功能的方法，方便临床应用。先测出空腹胆囊最大长径（L ）、宽径（W ）和前后径（H ），用椭圆体积（V ）公式（V ＝π/6×L ×H ×
W ）计算近似空腹胆囊容积（fasting volume ，FV ）；脂肪餐（常用2个油煎鸡蛋或250mL 牛奶）后间隔30min 测量3个胆囊残余容积（residual volume ，RV ），取最小值为RV 90min ；胆囊排空指数（ejection fraction ，EF ）计算公式：EF ＝(FV－RV 90min)/FV×100%。采用该方法检测上海某单位职工胆石病病人与正常人的胆囊收缩功能。按胆囊EF 70%界值划分，胆囊收缩功能良好组（EF ≥70%）的FV 、RV 和EF 都接近正常组，胆囊收缩功能差组的FV 与正常组、胆囊收缩功能良好组相似，分别为（26.6±2.9）mL 、（23.3±0.5）mL 、（25.2±1.4）mL ；但RV 升高，分别为（14.2±1.9）mL 、（4.47±0.19）mL 、（4.13±0.3）mL （P
完全收缩排空胆汁。研究不包括胆囊充满结石或颈部结石嵌顿导致胆囊积液的胆石病人，这些病人的胆囊基本不具备收缩功能，肝脏分泌胆汁无法进入胆囊，餐后胆囊也无法排空，相当于胆囊自行切除病变。
胆囊舒张收缩功能减弱的相关因素有：①胆
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*P
图1胆石病人胆囊收缩功能检查
固醇沉淀在胆囊平滑肌，影响胆囊收缩素（cholecystokinin, CCK ）受体的信号传导；②胆囊
餐后胆囊再充盈受纤维细胞生长因子19及G 蛋白偶联胆汁酸受体的调节，其在胆石病发生中的作用尚待研究[13-14]。
胆囊对胆汁成分的摄取作用
胆囊组织由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层组成。正常胆囊黏膜摄取胆汁水分、胆固醇和胆汁酸等成分。肝脏每天分泌800~1000mL 胆汁，正常胆囊容积仅20~30mL ，因而胆囊浓缩功能极其重要。胆囊黏膜摄取水分由水通道蛋白（aquaporin ，Aqp ）完成。小鼠胆石模型显示，成石胆囊浓缩功能减退与Aqp1和Aqp8蛋白表达降低相关[15]。正常胆囊有吸收胆汁胆固醇的能力[16-17]，胆石病人的吸收功能降低[18]。可见胆囊黏膜吸收胆汁胆固醇在一定程度上调节胆汁胆固醇饱和度。笔者研究发现，胆固醇摄取相关蛋白在胆囊表达，如尼曼匹克C1样1蛋白（Niemann Pick C1like 1，NPC1L1）、ABCG5/G8蛋白，而胆石病人的表达出现异常。
胆石病人胆囊黏膜常伴胆固醇沉积[19]。胆囊黏膜细胞摄取和酯化胆固醇增加，转运排出能力降低，使胆固醇酯沉积于胆囊黏膜下，被巨噬细胞吞噬积聚。胆固醇沉积常表现为弥漫性或息肉样。胆囊胆固醇沉积的病理机制尚未明确，可能与黏膜胆固醇摄取蛋白NPC1L1表达增加及乙酰胆固醇乙酰转移酶活性增加有关。胆固醇沉积与胆石病是否相关尚不清楚。部分胆囊息肉样胆固醇沉积（胆固醇结晶息肉）可能是一些早期结石。保胆取石后，胆囊黏膜病变依旧存在，是否增加胆石复发的概率尚待研究。总之，保胆取石治疗的成功依赖于对胆囊黏膜病变系列现象的认识及对胆石发病机制的不断深入研究。
保胆取石与切胆指征
CCK 受体数减少，对CCK 反应减弱；③胆囊炎症和
纤维组织增生。胆囊一旦发生收缩功能减退，单纯取石无法改善功能，胆固醇沉积及形成胆石的病变将继续，最终导致胆石病复发。1995年，胆石病危险人群预测研究显示胆囊EF 是发生胆石病的重要指标，男性危险度为2.00（95%CI1.39~2.85，P =0.0002），女性为2.07（95%CI1.36~3.15，P =0.0007）[12]。
胆囊舒张是胆汁进入胆囊浓缩、进食期间调节胆囊胆汁排出的基础。近期对腹腔镜胆囊切除术胆石病人的胆囊功能研究结果表明，胆囊收缩功能差的胆石病人，其舒张功能同样较差，胆囊几乎丧失胆汁排空和再充盈的功能（见图2）。按胆囊EF
30%和60%将胆石病人分为：EF
功能）12例，EF 30%~60%组（收缩功能减弱）24例，
EF>60%组（收缩功能较好）9例。胆囊无收缩功能组的FV[（52.2±10.2）mL]大于收缩功能减弱组[（30.4±2.2）mL]和收缩功能较好组[（35.0±4.3）mL]。无收缩功能组餐后RV 90min 显著高于其他两组
病人，分别为（44.0±9.3）mL 、（15.6±1.0）mL 、（11.2±
1.0）mL （P
无收缩功能组的RV 180min[（39.8±8.0）mL]，低于
RV 90min ，表明胆囊无舒张，而收缩功能减弱组
和收缩功能较好组的RV 180min[（20.2±1.7）mL 和
(20.8±2.6) mL]分别是其自身RV 90min 的1.3倍
和1.8倍。
~
图2腹腔镜胆囊切除术的胆石病人胆囊收缩
和舒张功能的比较
根据胆囊功能分析可见，对于胆囊收缩功能与
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吸收分泌功能都正常的胆石病人，单纯取石手术在保留胆汁酸肝胆肠循环的完整性、保留胆囊对胆汁成分的调节等方面具有积极意义，且由于胆囊收缩功能良好，胆石不易复发，可视为保胆手术对象。另一方面，若胆囊收缩功能不正常、胆囊完全萎缩，呈现胆囊腺肌症等病变以及颈部结石嵌顿、胆囊积液等并发症，则完全失去保留胆囊的价值，为保胆不宜。对于胆囊黏膜胆固醇沉积是否增加胆石复发危险，在研究明确之前，其保胆取石需慬慎。目前对保胆手术尚存争议，未确定明确指征。因此，在认识胆囊功能及形成胆囊结石与息肉时胆囊病变的基础上，拟定保胆取石手术的指征是成功治疗、减少胆石复发的科学前提。对胆石病治疗是否保留胆囊主要根据B 超胆囊功能检查结果以及临床表现与病史。B 超检查胆囊收缩舒张功能在临床开展较少，但临床意义重大，故应视为重点。胆囊黏膜的摄取功能目前难以检测，主要根据B 超检测黏膜下脂质沉积以及术中肉眼观察评判。
保胆取石的建议指征：①胆囊结石，以单发结石的取石效果好；②胆囊FV 在15~25mL ；③胆囊
汁酸的疏水性、降低胆固醇饱和指数。抑制胆固醇合成的药物如他汀类[20]，以及抑制肠道胆固醇摄取的药物如ezetimibe [21]，经报道在一定程度上有防治胆石病的作用。控制胆石病危险因素（肥胖、饮食等），对预防胆石病同样有重要意义。
当前国内保胆取石治疗的热情值得科学评价，虽然在国际胆道外科领域尚未见报道。保胆取石后的关键问题是防止复发，需要结合胆石病人群发病率的流行病学、胆石病预防及其发病机制，从临床与基础两方面研究。
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RV 在5mL 左右，
病变；⑦胆石病无症状，无并发症。
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并发继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎以及其他胆石病严重并发症。
上述指征和反指征是根据胆囊功能及胆石病自然病程。胆囊功能检测数据间有一段距离，有待临床检验修改。建议的指征应当经过临床实践反复多次考察检验并修正，保胆取石手术的可行性最终有待多中心、大样本临床研究提供循证医学的证据，5～10年长期随访胆石病复发率为重要的评判标准。
保胆取石后复发的预防
胆石病发生的首要因素是肝脏分泌胆汁胆固醇增加和胆固醇过饱和，胆囊取石并未有效改变胆汁胆固醇饱和度，胆石病复发依旧是病人和医师共同关心的关键问题。取石术后配合一定的药物治疗来预防胆石病复发是重要措施。熊去氧胆酸增加胆
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（本文编辑：许华芳）
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简讯··
2011年国家级继续医学教育项目
上海交通大学医学院附属瑞金医院
第八期《胆胰疾病内镜诊治新进展》学习班通知
经国家卫生部继续教育委员会批准，上海交通大学医学院附属瑞金医院2011年国家级继续医学教育项目———《胆胰疾病内镜诊治新进展》第八期学习班，定于2011年8月
197号）9号楼13楼会议室。
⒊学员对象：中级职称及以上的消化内外科医务人员。⒋学杂费：800元/人，报到时交款。住宿及交通费自理，
会务组可统一安排。
22～27日举办。届时将邀请张圣道、郑民华、吴卫泽、龚彪及
其他国内知名专家教授授课，系统介绍内镜技术在胆胰疾病的诊断与治疗上的应用和新进展。
参加者经考试合格可取得国家级Ⅰ类学分10分。本学习班的项目编号2011-04-01-042。现将有关事项通知如下：
⒌有意参加本学习班者，请将回执表填妥并于8月10
日前寄至：上海瑞金二路197号瑞金医院继教办丁连才收。邮编：200025，电话：021-64370045转662955或
662958。我们将于8月10日后陆续发出报到通知。
上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，继教办
⒈学习班举办时间2011年8月22~27日。
⒉地址：上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金二路
2011年5月
2011年第八期《胆胰疾病内镜诊治新进展》国家级学习班
学员申请表（回执）
工作单位和科室邮编备注：1. 请将本通知转给需要的同志（复印有效）。
2. 对于未寄回执者，不能保证其学习和住宿名额。