截瘫病人的护理查房
护理查房
日期： 年 月 日
参加人数： 人
学时： 小时
主持人：
参加人员： 内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。
一、 病情介绍
33床，吴明生，男，62岁，汉族，因“砸伤致腰部疼痛、伴双下肢感觉活动障碍2+小时”于2017年02月28日10:32平车推入我科，急性痛苦面容，来时T36.7℃P 80次/分 R 20次/分 BP 106/60mmHg，左下肢肌力一级，右下肢肌力0级，腰椎 CT示：胸12椎体爆裂骨折，椎管狭窄；右侧第十二肋肋骨骨折，左侧L1-5椎体左侧横突骨折，断端分离。入院后，遵医嘱一级护理 ，禁饮禁食4h，持续吸氧心电监护，立即建立静脉通道予甲强龙、地塞米松减轻应激反应，奥美拉唑护胃等对症支持治疗。
主管医生：严雄，责任护士：翁庆敏；患者平日在家务农，他是自费病人，经济条件一般，入院后一直由三个儿子轮流照顾，照顾细心周到，无过敏史。
入院诊断：1、脊髓圆锥损伤并截瘫2、胸12椎体爆裂性骨折并椎管狭窄3、L1-5椎体左侧横突骨折 4、右侧第12肋肋骨骨折5.右侧胫腓骨骨折6.右侧小腿上段皮肤擦伤。
于2017年3月02日14:30在气管插管全麻下行胸11、12椎体切开复位，胸10、11、腰1椎体椎弓根螺钉系统内固定术，椎管切开减压术，于2017年03月09日在手术室行右侧胫骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，今为手术后第3天，患者伤口愈合良好，肢端血运好，予防褥护理及关节松动训练，红外线伤口理疗，予神经节营养神经及血塞通活血等对症支持治疗。
根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。
二、护理诊断及措施
（一）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
护理目标：患者在住院期间未发生褥疮
护理措施：
1.保持床铺平整、清洁、干燥。
2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。
3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。
4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。
5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。
（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关
护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染
护理措施：
1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。
2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。
3.鼓励患者多饮水。
4.定时开放尿管，训练膀胱功能。
5.观察尿液的性质、量、颜色。
（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关
护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染
护理措施：
1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、连续吹气球、咳痰运动，增进肺活量。
2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。
3.保持病房空气流通，温湿度适宜。
（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓
护理措施：
1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。
2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.
3.观察双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。
（五）恐惧、焦虑，与担心康复效果及预后有关
护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：
1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。
2.评估患者悲观原因及程度。
3.关心关爱患者，给予心里支持。
4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。
5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。
（六）自理能力缺陷与脊髓损伤神经有关
护理目标：患者生活需求得到满足
护理措施：
1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。
2.做好大小便的清洁。
3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。
（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关
护理目标：患者自觉形象得到维护
护理措施：
1.给予心理支持。
2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。
3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。
4.保护患者隐私，维护患者形象。
（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关
护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床
护理措施：
1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。
2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。
（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识
护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与
护理措施：
1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。
2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。
3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。
（4）潜在的并发症：感染
护理目标：患者未感染
护理措施：
1.防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。
2.加强饮食调护，提高自身的抗病能力。
3.保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更 换污染床铺。
三、护理评价：
经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。
四、健康指导
1.心理护理
截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性
脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属
（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;
（2）教会病人及亲属腹部按摩。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;
（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。
3. 训练排尿功能
（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。
（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。
（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。
（4） 预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。
4.预防褥疮
由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次
5.功能锻炼
运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则
6.肺部感染
患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠排出困难可用超声雾化、拍背排痰等方法。