2014年11月修护理组织管理体系
四师医院
护理组织管理体系
目 录
一、医院护理管理组织架构 ................................................................................................................................... 2
1. 护理行政管理架构 ........................................................................................................................................ 2 2. 护理技术管理架构 ........................................................................................................................................ 3 二、医院护理管理体制 ........................................................................................................................................... 4
1. 护理三级----垂直管理体制 ........................................................................................................................... 4 2. 层级管理体制 ................................................................................................................................................ 4 三、医院护理(目标)标准体系 ........................................................................................................................... 4 四、护理管理岗位职责 ........................................................................................................................................... 5
1. 护理部主任职责 ............................................................................................................................................ 5 2. 护理部副主任职责 ........................................................................................................................................ 6 3. 科护士长职责 ................................................................................................................................................ 6 4. 病房护士长职责 ............................................................................................................................................ 6 5. 夜班总值班护士长职责 ................................................................................................................................ 7 6门诊护士长工作职责 .................................................................................................................................... 7 7. 急诊科护士长职责 ........................................................................................................................................ 7 8. 手术室护士长职责 ...................................................................................................... 错误!未定义书签。 9. 消毒供应室护士长职责 ................................................................................................................................ 7 10. 重症监护病房护士长职责 .......................................................................................................................... 7 11. 产房护士长工作职责 .................................................................................................................................. 7 12. 专职护理质控人员职责 .............................................................................................................................. 7 五、护理管理岗位分布 ........................................................................................................................................... 8
四师医院护理组织管理体系
2
2. 护理技术管理架构
3
二、医院护理管理体制
1. 护理三级----垂直管理体制
医院实行主管副院长领导下的护理部主任负责制,下设内、外科护士长,病区护士长三级管理,护理部主任参加医院办公会。护理部主任为直线领导,建立垂直的护理工作领导体制。在垂直管理体制中,护理队伍由护理部垂直管理,在人事部门的配合下,护理部行使对护理人员的调入、调出、晋升、提级、选拔、任免、奖惩、考核以及新上岗护士的院内分配的直接人事权,并提出意见,按有关规定办理。 2. 层级管理体制
建立护理人员的层级管理体制,是根据护理人员的不同能级(或职称),设立专科护士、责任护士等不同层级护理岗位,给予不同的工作权限和待遇(岗位津贴等),履行不同的岗位职责和工作任务,从而保证护理质量和安全。
三、医院护理(目标)标准体系
1. 按编制配备护理人员。
2. 具有护理专业技术职务的人员在护理岗位上工作。 3. 护理人员持有《中华人民共和国护士职业证书》并注册。
4. 实行主管副院长领导下的护理部主任责任制,实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理。
5. 护理部主任为高级专业技术职称,科护士长为主管护师、病区护士长为护师以上专业技术职称。各护理单元配有中级专业技术职称护理人员。
6.50%以上的护理人员具有大专以上学历;护士长以上管理干部具有大 专以上学历。
7. 护理人员在职培训率≥90%。 8. 基础护理合格率≥90% 9. 特护、一级护理合格率≥95% 10. 责任制整体护理病房开展100% 11. 优质护理病区100%
12. 专科护理合格率≥90% 13. 急救物品完好率为100% 14. 常规器械消毒灭菌合格率为100% 15. 病区管理合格率≥90% 16. 门诊工作质量达标率≥90% 17. 急诊科工作质量达标率≥90% 18. 供应室质量达标率≥90% 19. 手术室质量达标率≥90% 20. 产房、母婴室质量达标率≥90% 21. 重症监护病房质量达标率≥90% 22. 护理技术操作合格率≥95%
23. 每百张床护理严重差错发生次数≤0.4% 24. 年护理事故发生次数0 25. 护理表格书写合格率96%
四、护理管理岗位职责
1. 护理部主任职责
1.1在院党委、院首长领导下,负责全院护理质量、教学科研,以及护理管理工作。制定全院护理工作计划,并组织实施、检查和总结。
1.2经常检查了解护理部副主任、科护士长及病区护士长工作能力、水平及质量,并指导其工作。
1.3深入科室督促护理工作。参加重大手术、急危重症、疑难病历的会诊和抢救,并组织实施护理。定期进行护理查房,检查和指导临床护理、护理文书书写、消毒隔离、病区管理及物资保管等工作。
1.4定期召开护士长会议,分析护理质量,总结经验,发现问题,提出改进措施。定期组织全院护士长到科室互相检查、互相学习。
1.5掌握各科室护理人员的流动情况,根据科室任务,负责护理人员的临时调配。 1.6负责组织护理人员的业务训练、人才培养和技术考核。安排护理教学和进修,实习人员的培训,审定临床教学计划,定期检查落实情况。
1.7组织开展新业务、新技术和护理科研,提高整体护理水平。组织全院性护理学术活动,评审护理论文及科研成果。
1.8 检查督促全院护理人员履行职责,认真执行各项规章制度和技术操 作常规,严防事故、差错和医院感染。
1.9 掌握护理人员的思想、业务能力和工作表现,提出考核、晋升、奖 惩和培养使用意见。
1.10加强护理人员职业道德教育,树立爱岗敬业、无私奉献的精神,关心护理人员的思想和生活,主动协助解决生活、工作中的实际困难。 2. 护理部副主任职责
3. 科护士长职责
4. 病房护士长职责
4.1在科主任的领导下,负责本病区行政管理和护理工作。
4.2负责制定病房护理工作计划,并组织实施。认真做好督促、检查、记录和统计工作。 4.3负责本病区护理人员的专业素质和职业道德教育,加强护理人员的责任心,改善服务态度,遵守劳动纪律,密切医护配合。
4.4合理安排和检查本病区的护理工作,参加并指导危重、大手术患者的 护理及抢救工作。
4.5督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程及疾病护理常规,严 防差错事故的发生。
4.6定期参加科主任和主治医师查房,参加科内会诊及大手术或新手术前、 疑难病例、死亡病例的讨论。
4.7组织护理查房,积极开展护理科研工作和护理经验总结。 4.8组织领导护理人员的业务学习及技术训练。
4.9定期检查各种表格、护理用品、仪器设备、被服、药品的请领和保管。 4.10负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作。
4.11定期检查各种护理质量和病房卫生,定期进行健康教育工作和召开 工休会,对患者提出的意见及时处理,不断改进和提高护理质量。
4.12按时完成护士长台帐,做好各项工作登记,按时上交月报表。
5. 夜班总值班护士长职责
5.1夜班总值班护士长有行使对夜间全院护理工作的组织领导权。
5.2掌握全院危重、新入院、手术等病人的病情,以及治疗与护理情况。解决夜间护理工作中的疑难复杂问题。
5.3协助院领导组织并参加院内抢救工作。
5.4负责解决临时缺勤护理人员的调配工作,有权协调科室之间的关系。 5.5检查护理人员岗位责任制的落实情况。
5.6负责检查夜间的治疗准备工作及操作规程的执行情况。
5.7检查夜间各病区的护理工作,如环境的安静,抢救物品及药品的准备,陪住与作息制度的执行情况,以及值班人员的服务质量、工作完成情况等。
5.8按时向护理部提交值班记录,并做口头汇报。 6门诊护士长工作职责
7. 急诊科护士长职责
9. 消毒供应室护士长职责
10. 重症监护病房护士长职责
11. 产房护士长工作职责
12. 专职护理质控人员职责
五、护理管理岗位分布
2014年8月25日修改
落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核
护理管理体系惯性有效运行。
6.1.2 建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
农四师医院责任制整体护理工作方案与措施
为了进一步全面贯彻落实“以人为本”的服务理念,坚持以病人为中心,以质量为核心、以优质服务为目标的护理工作方向,结合我院护理工作实际,制定本实施方案。 一. 领导小组 组长: 副组长: 组员:
二. 充分认识开展责任制整体护理工作的必要性
责任制整体护理工作模式在建立和发展良好护患关系,提高护理服务水平,落实“以人为本”的护理服务中发挥着重要的作用。责任制护理需要护理人员的积极参与,需要护理人员重视患者社会、心理、生理等多层次的护理需求,我院护理人员要做到:一是坚持一切以病人为中心;二是树立病人是整体的观念;三是要树立全程观念;四是增强护理程序意识;五是增强环境意识。 三. 组织管理落实 四.
使护理人员树立整体护理思想
五. 后勤支持系统保障到位 六. 护理人员配备和安排 七.实行病房护士分层管理: 分层管理具体措施 1. 分层级别:
N1级(助理护士) N2级(初级责任护士) N3级(高级责任护士) N4级(专家护士) 2. 分层标准
2.1 N1级(助理护士)
2.1.1聘选条件:中专毕业,工作不满2年的护士、轮转护士、未注册的护士;
2.1.2工作重点:注册的N1级助理护士经科室考核合格,能够胜任科室护理工作的,负责
6-10名病情平稳的患者的责任制护理,并参与基础护理、一般专科护理、入院健康指导、参与重病患者护理、无创护理操作、夜班倒班工作。未注册的一级助理护士,协助注册护士完成患者的基础护理、治疗、专科护理及健康教育。 2.1.3职责要求
2.1.3.1 能够熟练掌握基础护理的知识和技能,能够完成基础护理的各项工作。 2.1.3.2 完成患者入院出院的处置,健康教育,负责患者身体清洁工作,确保质量。 2.1.3.3 完成术前及术后常规护理、常见病的病情观察要点等。
2.1.3.4 未注册护士在注册护士的严格带教下,完成患者的基础护理、治疗、专科护理及健康教育,并参与夜班倒班工作。 2.1.4工作范畴
负责入院处置、环境介绍、晨晚间护理、协助患者的生活护理;整理床单位处理排泄物;物品清洁消毒处理、生命体征测量、给氧、鼻饲、雾化治疗、留置管护理、预防压疮护理、巡视病房、协助急救工作;术前及术后的一般宣教、无创护理操作等。 2.1.5考核方法
2.1.5.1积极参加培训, 达到本阶段培训目标。占10%
2.1.5.2护理工作考核:护理患者的数量及质量、健康宣教水平。占30% 2.1.5.3各项基础理论考核达标。占15%
2.1.5.4各项基础护理操作技术考核达标。占15%
2.1.5.5能运用护理文明用语与患者良好沟通,无护理差错及投诉。占10% 2.1.5.6年出勤率达标,1年内完成护理部轮转计划。占10%
2.1.5.7遵守各项规章制度,自觉主动进行学习,工作能力得到提高。占10% 2.2 N2级(初级责任护士)
2.2.1聘选条件:中专毕业,工作2年以上的护士。
2.2.2工作重点:主要负责6-10名患者的责任制护理,负责患者的各项治疗、专科护理、参与危重患者护理及抢救、患者健康教育、医嘱处置,参与病房管理、参与临床带教、参与质量控制、科室感染监控、并参与夜班倒班工作。 2.2.3 职责要求
2.2.3.1能够熟练掌握基础护理的知识和技能,掌握本专业的护理理论及技术,有较强的抢救能力,能够积极配合医生参加抢救工作。
2.2.3.2按时完成临床各项治疗、医嘱处置,掌握各种应急流程,并熟练的运用于工作中。 2.2.3.3工作态度严肃认真,参与患者的生活护理、专科护理、病情观察及健康教育,具有一定的管理能力。
2.2.3.4作为临床护理工作的主要力量参与临床带教工作。
2.2.4工作范畴:负责处理和落实各项医嘱和治疗;护理记录书写;解决护理问题;负责对药品、抢救物品和毒麻药品等清点工作;负责各种物品保管、各种用物的准备、消毒、隔离的处理等。 2.2.5考核方法
2.2.5.1积极参加培训,达到本阶段培训目标。占10%
2.2.5.2护理工作考核:护理急危重患者的数量及质量、年均质量达标。占30% 2.2.5.3一般专科护理健康教育,效果较好。占5% 2.2.5.4一般专科理论知识考核。占10% 2.2.5.5一般专科技术操作考核。占10% 2.2.5.6参与临床带教。5% 2.2.5.7年出勤率达标。5% 2.2.5.8无护理差错及投诉。占10%
2.2.5.9主动服务意识强,自觉遵守各项规章制度,参与护理质量管理。占10%。 2.2.5.10完成继续教育学分。占5%。
2.4.5考核方法
2.4.5.1积极参加培训,达到本阶段培训目标。占10%
2.4.5.2护理工作考核:护理急危重患者数量及质量,年均质量达标。占30% 2.4.5.3解决复杂疑难或危重患者护理问题水平。占10%
2.4.5.4参与病房护理质量管理及护生、进修护士、下级护士带教及科研管理水平。占15% 2.4.5.5年出勤率:占5%
2.4.5.6无护理差错及投诉。占10%
2.4.5.7开展护理会诊、护理咨询(出院随访)情况。占10%
2.4.5.8完成继续教育学分,年发表论文1—2篇以上(核心期刊)。10% 2.5 N3-N4级护士竞聘程序
2.5.1符合竞聘条件者个人提出申请。
2.5.2护理部考核:专科理论及专科护理技术考核符合相应的层级要求。 2.5.3科室评议:包括主任测评、医生测评、护士测评、护士长评价。
2.5.4科室考核:工作能力、服务态度、专业能力、专科护理技术能力考评符合相应的层级要求。
2.5.5在护理部的监督指导下,根据测评结果择优上岗,每半年考评一次,聘期为半年—一
年。
2.6聘任期满后考核
2.6.1 N3-N4级护士聘任期满测评表. 占50%。 2.6.2 N3级护士护理工作考核内容。占50%
2.6.2.1积极参加培训,达到本阶段培训目标。10分 2.6.2.2护理急危重患者数量及质量,年均质量达标。30分 2.6.2.3专科护理理论知识考核。10分 2.6.2.4专科护理技术操作考核。10分
2.6.2.5参与病房护理质量管理及护生、进修护士、下级护士带教。10分 2.6.2.6年出勤率:5分
2.6.2.7无护理差错及投诉。10分
2.6.2.8完成继续教育学分,年发表论文1—2篇以上。10分 2.6.2.9解决复杂疑难护理问题及参与护理科研。5分 2.6.3 N4级护士护理工作考核内容。占50%
2.6.3.1积极参加培训,达到本阶段培训目标。占10%
2.6.3.2护理工作考核:护理急危重患者数量及质量,年均质量达标。占30% 2.6.3.3解决复杂疑难或危重患者护理问题水平。占10%
2.6.3.4参与病房护理质量管理及护生、进修护士、下级护士带教及科研管理水平。占15% 2.6.3.5年出勤率:占5%
2.6.3.6无护理差错及投诉。占10%
2.6.3.7开展护理会诊、护理咨询(出院随访)情况。占10%
2.6.3.8完成继续教育学分,年发表论文1—2篇以上(核心期刊)。10% 2.6.4考评级别:
2.6.4.1考核分90分以上为优 2.6.4.2考核分85-90分之间为良 2.6.4.3考核分80—85分之间为一般 2.6.4.4考核分80分以下为不合格
考核优的护士可在下一期续聘,考核良的护士重新竞聘,考核一般以下的护士不再担任N3或N4级护士 3、实施要求:
科室的分层护士劳务费二次分配进行试点权重系数的标准制定,以体现层级护士的四级管理。科室每天应安排N3级-N4级在岗,以保证护理工作质量。各科室分层护士的工作职责
及内容由科室制定并细化。责任制整体护理工作方案主要体现个人能力择优上岗,对于低职高聘者提高分配待遇。 八.加强护理质量监控
按照责任制护理考核标准定期检查,对存在的问题提出解决方法,通过询问病人,听取病人及家属的反馈意见,及时了解和掌握病人对责任制护理的反映,不断改善护理服务质量。 九.加强健康教育指导
加强护理人员与病人的沟通和健康指导、做好病人住院三阶段的健康教育工作,使病人从入院到出院接受系统的健康教育,使病人在护士提供的健康教育活动中受益。 十.运用激励机制,强化护士职业素质
护理部每季度进行护理工作考评,评选优秀护理单元和优秀护士,加大责任制护理的考核权重系数,使护理人员真正认识到责任制护理的重要性,在为病人服务的过程中发挥重要的作用。
附表一:N1级(助理护士)岗位要求 附表二:N2级(初级责任护士) 岗位要求 附表三:N3级(高级责任护士) 岗位要求 附表四:N4级(专家护士) 岗位要求 附表五:N3-N4级护士竞聘申请表 附表六:N3-N4级护士竞聘医生测评表 附表七:N3-N4级护士竞聘护士测评表 附表八N3-N4级护士竞聘考核结果汇总表 附表九:N3-N4级护士聘任期满测评表
二0一二年
附表二:N2级(初级责任护士) 岗位要求
附表三:N3级(高级责任护士) 岗位要求
附表四: N4级(专家护士)岗位要求
附表五: N3-N4级护士竞聘申请表
附表六: N3-N4级护士竞聘医生测评表
附表七: N3-N4级护士竞聘护士测评表
附表八 N3-N4级护士竞聘考核结果汇总表
附表九: N3-N4护士聘任期满测评表
护士分层培训计划
1、N1级助理护士的培训 (1)培训目标
1、学习目标:培养具有国家执业护士资格的合格护士。为达到此目标,应学习护理规章制度,相关法律、法规,规范培训基础护理技术操作,如口腔护理、晨晚间护理、床上擦浴、安全护理、测量生命体征、饮食护理等,学习护理文明用语规范及沟通技巧,熟悉医院环境及历史。 2、能力目标
第一阶段目标:了解医院及护理发展史;熟悉医院及科室环境;掌握基础护理操作;学习护理规章制度,初步熟悉护理核心制度;能按护士行为规范要求执行。
第二阶段目标:能够正确为患者做好生活护理及基础护理;掌握常用的基础护理技术操作;能与患者进行较好的沟通交流;顺利通过护士执业考试,取得护士职业资格。 (2)培训计划
(3)培训重点:
〔1〕医院规章制度和病区管理制度 〔2〕护士礼节礼仪训练 〔3〕患者卫生清洁、生活护理 〔4〕消毒隔离技术 〔5〕患者病情观察要点 〔6〕患者卧位与安全 〔7〕护理文书书写规范
〔8〕急救知识和技术;护理应急预案 〔9〕职业安全防护的基本知识 〔10〕职业暴露的紧急处理方法 〔11〕护士职业生涯规划 2、N2级岗位护士的培训 ﹙1﹚培训目标
〔1〕学习目标:培养能较好的胜任临床护理工作,掌握基础护理技能和常见专科护理技术的护士。为达到此目标,应学习各项临床操作规范流程、急救流程、整体护理,熟悉并掌握专科常见疾病护理、专科用药和专科常用仪器,熟悉各班次工作流程。
〔2〕能力目标:能够独立胜任护理工作岗位,能解决本专科常见病的护理问题,熟悉开展健康教育和责任制整体护理。 ﹙2﹚培训计划
(3)培训重点:
〔1〕临床各项护理操作技能培训 〔2〕常见专科疾病及护理 〔3〕常见检查治疗 〔4〕常见药物及不良反应 〔5〕专科护理技术(包括CPR ) 〔6〕急危重患者护理与安全 〔7〕各项护理记录与评估 〔8〕相关法律、伦理与护理 〔9〕护理会诊、案例分析能力 〔10〕护理质量管理,参与质量控制 3、N3级岗位护士的培训
2010年制定
2012年4月第二次修改、执行
2012年12月第三次修改、执行
护士档案内容
表1 基本情况
表2 其它资格证书取得情况(各种上岗证)
表3 护理专业教育及工作经历、院内转科工作经历 表4 发表论文、专著情况 表5 科研情况
表6 开展新技术情况
表7 专业学会任职情况
表8 参加各种短期外出学习、进修学习、参观情况 表9 参加护理查房、护理讲课内容及质量情况 表10 院内培训情况 表11 考试成绩
表12 护理不良事件记录 表13 奖惩情况
表14 继续教育学分获得情况 表15 应用护理技术权限记录
表16 护士分层管理岗位聘任登记表 表17 出勤统计
表18 责任制护理工作情况年度汇总表 表19 年度个人鉴定、科室评定
6.1.3 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制
感染控制制度与措施的执行率(供应室) 100% 特护、一级护理合格率(90分) ≥95% 专科护理合格率 (90分) ≥90% 急救物品完好率(100分) 100% 病区管理合格率(90分) ≥90% 护理技术操作合格率 (80分) ≥95% 护理文书书写合格率(90分) ≥96% 患者对护理人员满意度 ≥93%
处方或医嘱在转抄和执行时,正确执行核对程序达到 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100% 高危患者入院时压疮的风险评估率 100% 基础护理合格率(90分) ≥90% 危重患者护理合格率 ≥90%
医疗器械消毒灭菌合格率(100分) 100% 在岗人员参加“三基”培训覆盖率 100%
100%
在岗人员参加“三基”考核合格率 100% 护理人员参加继续教育 100% 病房护士:开放床位 ≥0.4:1 大专以上学历护士 ≥50%
每位护士平均负责病人数 ≤8 人
临床一线护理人员占护理人员总数 ≥95%
手术室工作经历 2 年以内护士数占总数 ≤10%
急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75% 优质护理病区(100分) 100% 优质护理服务覆盖率 100% 护理人员每年离职率 ≤10%
病房护士与开放床位之比 ≥0.4:1 责任制整体护理病房(90分) 100% 门诊工作质量达标率(95分) ≥90% 急诊科工作质量达标率(90分) ≥90% 供应室质量达标率(95分) ≥90% 手术室质量达标率(95分) ≥90% 产房、母婴室质量达标率(95分) ≥90% 重症监护病房质量达标率(90分) ≥90% 年褥疮发生数 0 护理事故 0
护理常规和操作规范
6.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。
农四师医院护士管理规定
一. 本规定是依据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过,自2008年5月12日起施行的《护士条例》制定。
二. 本规定所称护士,是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》,依照《护士条例》规定从事护理活动,履行保护生命,减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。
三. 凡在本院工作的护士,必须通过卫生部统一执业考试,取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。
四. 从业护士必须按期注册,护士执业注册有效期为5年。
五. 进修护士、实(见)习生必须执行本院《护理人员从业资质规定》,助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。
六. 护士在执业中应当正确执行医嘱,观察病人的身心状态,对病人进行科学的管理,遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救,医生不在场时,护士应当采取力所能及的急救措施。 七. 护士有承担预防保健工作,宣传防病治病知识,进行康复指导,开展健康教育、提供卫生咨询的义务。
八. 护士执业必须遵守执业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 九. 护士在执业中不得泄露就医者的隐私,但法律另有规定者除外。 十. 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他威胁人群生命健康的紧急情况,护士必须服从卫生行政部门调遣。
十一. 护士依法履行职责的权利受法律保护,任何单位和个人不受侵犯。
十二. 护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的,由医疗部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业,并上报行政部门中止其注册直至取消其注册。
一. 护理部主任职责 二. 护理部副主任职责 三. 病房护士长职责 四. 夜班总值班护士长职责 五. 门诊护士长工作职责 六. 急诊科护士长职责 七. 手术室护士长职责 八. 消毒供应室护士长职责 九. 重症监护病房护士长职责 十. 产房护士长工作职责 十一. 专职护理质控人员职责 十二. 主任护师(副主任)护师职责十三. 病区主管护师职责 十四. 病区护师职责 十五. 病区护士职责 十六. 急诊科主管护师职责 十七. 急诊科护师职责 十八. 急诊科护士职责 十九. 手术室主管护师职责 二十. 手术室护师职责 二十一. 手术室护士职责 二十二. 供应室主管护师职责 二十三. 供应室护师职责 二十四. 供应室护士职责 二十五. 门诊部主管护师职责 二十六. 门诊部护师职责 二十七. 门诊部护士职责 二十八. 产房主管护师职责 二十九. 产房助产护师职责 三十. 产房助产士职责 三十一. 重症监护病房主管护师职责 三十二. 重症监护病房护师职责
三十三. 重症监护病房护士职责
各级护理技术职称、工作岗位考核标准
一、主任护师(副主任护师)考核标准 二、主管护师考核标准 三、护师考核标准 四、护士考核标准
五、各班护士岗位质量标准 (一) 教学组长工作标准 (二)责任护士工作标准 (三)中、夜班工作标准
(四)治疗/办公护士工作标准 六、护士长工作标准 七、护理部工作质量标准 (一)、领导体制健全,实行三级管理,管理目标明确,做到有年计划,季有安排,月有重点,并组织落实,年终有总结。 (二)、护理管理制度健全,有各级人员及各班岗位职责,并严格执行。 (三)、有护理质量管理组织及质控措施,护理检查与质量控制落实,有检查,考评记录。 (四)、有健全的会议制度,定期召开护士长例会、护士学术报告会及专题会议。 (五)、有各级护理人员的培养目标及培训计划,每年考试、考核1-2次,成绩记入技术档案,作为护理人员晋职、晋升奖惩的依据。 (六)、全院护理查房,业务学习机护士长夜查房有记录,及时组织安排危重及大手术病人的抢救,特护工作,并做技术指导。 (七)、有控制院内感染的措施及监测制度,定期监测,并有记录。 (八)、有安全管理措施,无护理重大差错事故发生。 (九)、护理人员有明确分工及岗位之职责,定期深入科室了解护理工作情况,听取意见,不断改进工作。 (十)、有健全的各项登记报表制度,及时掌握全院护理信息,做好信息管理。 (十一)、总结护理经验或开展护理科学研究,每年有护理论文发表或在学术会上交流。
农四师医院各级各岗位护理人员资历及技术要求(主管护师、护师、护士)
岗位名称:护士
工作概要:熟练掌握各类常规护理技术,完成各项工作任务。 请示上报:护士长、副主任护师、主管护师、护师 工作内容:
1、 积极参加科室日常护理工作,参与危重病人抢救与护理工作。 2、 积极协助新技术、新业务的开展。
3、 书写本专业护理记录,完成其余各项护理文书。
4、 积极参加科室业务讲座及护理查房,以提高个人理论及操作能力。 5、 承担中专实习生临床教学及下级专业技术人员带教工作。
资格经历要求:
1、 护理专业中专以上学历,接受过本专业护理技术的培训。 2、 知识技能及素质要求
(1) 熟练掌握本专业基础护理技术操作;初步了解本专业的新技术及新业务。
(2) 爱岗敬业,事业心及责任心较强;团结协作,积极完成科室布置的各项任务和工作。
临床护士岗位说明书
治疗护士岗位说明书 一、 岗位设置
治疗护士、责任护士、教学组长、8:00—16:00护士、中班护士、夜班护士。 二、 治疗护士岗位说明书 一、 岗位任职条件: 1. 具备完成本岗位职责的能力。
2.学历:临床护理中专及以上学历。 3. 职称:执业护士,护士及以上职称。
4. 岗位技能:从事临床护理工作1年以上。具有良好的职业素质,有高度的责任心,敬业精神,身心健康。有较好沟通、解决问题能力及专业学习能力,熟练操作办公软件。 5. 培训情况:岗前培训两周,临床实践带教一月。 (二)岗位职责:
1. 提前10分钟到岗,着装整洁。严格执行交接班制度。
2. 严格执行查对制度,认真查录、执行医嘱,熟练掌握医嘱处理流程,完成住院患者、出院患者的医嘱处理,各种治疗结算。做到每日一小查,每周二、五大查对。
3. 掌握患者住院费用及收费标准。科室做到无欠款、无漏收、无错收,每日晨交班及下班前提醒欠费者交费,同时负责医疗费用的解释工作。
4. 负责办理病员入院,出院手续,处理当日全科医嘱,为病人记账,取药、退药等。
5. 管理基础药,抢救车内药物及用物;每周一查对抢救车内药品及用物并密封,登记签名。每月末大查对本科基础药及抢救车内药品、物品的质量、数量、有效期。每日记录治疗室及冰箱温度。
6. 负责管理、使用与保养护士站电脑、打印机等电子设备;负责保持护士站桌面及工作环境清洁整齐。
责任护士岗位说明书 教学组长岗位说明书 8—14班护士岗位说明书 中班护士岗位说明书 夜班护士岗位说明书
6.2.2 以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级、床位使用率对人力资源实行弹性调配。
6.2.3 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
四师医院护士绩效考核方案(指导意见)
签发人:护理质量管理委员会
为进一步保障医院护理质量和安全,提高全院护理人员的责任感和工作积极性及主动性,提高护理工作的效率和效果,使医院“优质护理服务”和“责任制整体护理”工作正常有序的开展,护理部结合医院实际情况,特制订“四师医院护士绩效考核方案(指导意见)”。护士绩效考核方案本着向工作量大,风险高、技术含量强的护理岗位倾斜的原则,实现多劳多得,优绩优酬的良性分配机制,具体内容如下: 一、 护士绩效考核制度
1、为了最大限度地激励护理人员发挥个人潜能,提高工作绩效,特制定本制度。
2、护理人员绩效考核应本着一致性、客观性、公平性、公开性的原则,使其能够达到提高护理人员工作积极性和主动性的目的。 3、考核周期为每月一次。
4、考核内容:按照四师医院“医务人员医德医风 、护理质量 、护理人员礼仪规范 、规章制度、护理人员职责”等考核内容做好护士绩效考核工作。各科考核内容必须在护理质量、护理数量(包括分级护理和专科护理)、三基考核、业务学习及临床教学、病人满意度、奖励加分、岗位系数等考核指标的基础上结合本科室的具体工作情况作相应的调整,但总的原则以工作质量、服务态度为考核重点。
5、护士对考核提出的异议,护士长要及时给予沟通和解决。 6、每月将科室护士绩效考核及护士满意度情况上报护理部。
7、在科室绩效考核中排序倒数前三位的护士,不能参与优秀护士的评选 二、考核指标筛选:
三、指导方案:考核总分为100分。 1、工作质量和工作数量
3、 护理班次:责任班、治疗班、晚夜班赋于不同的分值,体现岗位风险及技术含量
4、 根据岗位班次的劳动强度、责任风险赋予各班次相应的分值,如责任班、治疗班、晚夜
班每天按班次赋于相应的分值,月底按每位护士所上各班次的天数来计算。 4、三基考核、业务学习及临床教学,建议占总分的5%左右
分层护士培训、专科护士培训、三基考核、临床教学按要求完成院科两级培训和教学任务,未达到院科两级目标的,给予每次单项扣分。
5、医德医风:病员满意度是评价我们工作优劣的客观标准,建议占总分的10%。 6、分层护士系数占总分的 %(指导意见)
N1护士系数为 ,N2护士系数为 ,N3、N4护士系数为 ,N3,兼顾出勤考核,细化到每班次。N4护士每年1-2次竞聘上岗。
6、奖励加分属于动态管理数据,各科根据激励需要适度加分。
2014年12月15日第二次修改 2014年 12月18日试执行
6.2.4 有护士在职培训计划、保障措施到位,并有实施记录。
备注:科室对制度、流程、应急预案、操作并发症的培训列入科室护理计划中,并认真执行。
2015年外科片区护理人员分层次培训计划目标安排工作表
6.3.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指
南(2011 版)》等文件要求,规范护理行为,措施落实到位。有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。 6.3.2 开展优质护理服务试点工作。
四师医院2013年推进“优质护理服务”工作方案
6.3.3 实施责任制整体护理,责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责,为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
6.3.7 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
6.3.4 有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。
6.3.9 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
农四师医院护理文书书写规范
签发:护理质量管理委员会
一、护理文书书写规范
根据国务院第351号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局《关于印发<病历书写基本规范(试行)>的通知》(卫医发[2002]190号)的规定,护理文书包括:体温单、护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)、手术患者护理记录。结合我院工作实际,对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定如下书写规范:
1、体温单
一、体温单记录内容
1、 眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、ID 号。
2、 日期栏:包括日期(当天日期)、住院日数、产后日数、术后日数 3、 体温、脉搏、呼吸
4、 大便次数、小便次数、总入液量、总出液量、体重、药敏试验、腹围、身高 5、 页码,即住院周数。 二、记录要求及格式
1、 入院日期须写年-月-日,年份写4位数,如2007—4—9;科室写全称,如内一科、五官科,而非内一、五官;床号直接写数据,不加“床”字,如5、急1、监2等;如转床/转科,在原床号、原科室后加“→”,并写转往的床号/科室。例如:内二科→外一科,2→3。
2、 日期栏:每页第一日应填写月、日,中间用短横线隔开,如:4—9,其余6天只填日;如遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日。
3、 住院日数:当页第一次绘制体温时填写。入院当天为第一天,填写“1”,连续写至出院当日。 4、 产后日数:分娩当天填写“0”,连续填写至出院。
5、 手术日数:手术当天填写“0”,手术次日为手术后第一天,填写“1”,依次填写到手术第14日止。如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为“Ⅱ-0”,以回病室时间为手术后“0”日期,依次填写至二次术后第14日。例如:2006—12—18为第一次手术后第9天,23:45时第二次手术结束回病室,在原来已写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”,则写成“9(Ⅱ-0)”;如2006—12—19日0:30AM 回病室,则在12月19日手术日数栏内写上“Ⅱ-0”,12—20日写 “Ⅱ-1”,并依次写至术后14日为止。如果第三次手术依次类推。 6、 42—40℃栏:在相应时间栏内,用蓝黑色笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/病重(或解除病重)/病危(或解除病危)/死亡,“入院”下用短竖线(占一格)隔开后再写时间,按24小时制记,具体到分钟。(1)转科由接收科室填写转入,如:病人下午3时30分由内一科转入内二科,由内二科在体温单上纵行填写“转入”,转入时间在护理记录单上转入小结中注明。(2)根据医嘱病人报病重或病危时,在相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”;如“解除病重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ;如病危改病重,则在相应时间栏内纵行填写“改病重” 。(3)特殊情况:a 、同一时间段内,如病重改病危或病危改病重时,在相应时间栏内用空一格隔开纵形填写“改病危”或 “改病重”;b 、如同一时间段出现三种及以上情况,如新入、转入、手术、分娩、病重(危)/解除或改报病重(危)、死亡等,可在同一时间段内填写,每一种情形空一格填写,如果受体温单格数的限制,可另起一行书写。
7、 35—34℃栏:私自外出、拒绝监测体温者,护士可在体温单35℃下注明“外出”、“拒测”,填写次数“外出”每一天不得超过两处,“拒测”一天不超过一次;“拒测”可由病人或家属写上拒测的文字记录,并粘贴在体温单后面。病人私自离院外出者需每班书写护理记录。 8、 体温曲线的绘制:
(1) 用蓝笔绘制,符号:口温“●”,腋温“×”,肛温“O ”,相邻两次体温用蓝直线连接,并与体温之间有一点空隙;粗线上的体温不必连线,细线上的体温必须连线;私自外出或拒测未画体温者,相邻两次体温不连线。
(2) 如体温和脉搏重叠时,在蓝叉外画红圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝圆点外画红圆圈表示。
(3) 任何异常的高(≥38.5℃) 或低体温 (≤35℃) ,应重新测量,待肯定无误后记入,并立即报告医生。
(4) 患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。
(5) 物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。例如:测得体温39℃,处理后半小时复测体温38.5℃,则在38.5℃用红圈表示,红虚线连接39℃。如处理后半小时复测39.5℃,则记录在护理记录单上,加强监测。
(6) 如体温不升者,不需绘制体温,在35℃以下写明“体温不升”(需低温计测试者除外),相邻前后两次体温不需连线。
(7) 相邻的两个时间段之间所测的异常体温,立即报告医生并在护理记录单上记录。 9、 脉搏曲线绘制:
(1) 脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连;心率以红圈表示,相邻的心率也用红线相连。
(3) 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时须另一人测量心率,并在体温单上绘制,以红圆圈表示心率,红圆点表示脉搏,两者之间头尾相连。
(4) 如脉搏、心率超过180次/分,一律画在180次处,并在脉搏上同一纵格内用红笔画一向上箭头。 10、 呼吸用数字表示,根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑笔在呼吸栏相应时间内填写,相邻两次呼吸上下错开写。
11、 大便次数:每天填写一次,白班12时以后入院者不记录。主要记录前一天中午12时至当天中午12时期间24小时的大便次数。如无大便,则以“0”表示;连续三天无大便应通知医生处理。如系灌肠后的大便次数,则以“1/E”、“0/E”表示(分子为大便次数);若因手术需要,对已解过大便的病人仍需灌肠者,则以“1 3/ 2E ”表示,即表示灌肠前解过大便一次,经二次灌肠后又解大便三次;大便失禁或假肛则用“*”表示;清洁灌肠后多次大便用“*/E”表示。
12、 小便次数:每天填写一次,白班12时以后入院者不记录。主要记录前一天中午12时至当天中午12时期间24小时的小便次数。导尿病人尿量用“ ⅹⅹ /C”表示,分子直接写尿量的数字,如留置尿管病人尿量2000ml ,填写为“2000/C”;小便失禁用“*”表示。
13、 总入液量、总出液量:每24小时统计一次总入/出量,夜班护士把数字(不写单位)填入前一上午或下午(根据科室普测体温的时间)相应栏内。
14、 体重:病人入院应测量体重一次,填写在体重栏内;如不能测量时应注明“平车”或“轮椅”。住院期间,每周测量一次,暂时不能测量者,应注明“卧床”,病情需要可增加测量次数。 15、 血压栏:直接填写血压值,不填单位。测量血压时按mmHg 单位进行测量。
(1) 按照医嘱和护理级别测量并记录,每周至少一次;新入院病人在入院时须测血压一次;手术病人( 含局麻手术、臂丛麻醉手术)在手术前、手术后测量的血压记录在血压栏内。
(2) 每日测血压,按所测次数与时间填写在血压左右两栏对应的时间栏内;超出6次者填在护理记录单上。 16、 药敏试验栏:
(1) 根据医嘱用蓝黑笔填写药物名称:如青霉素写为“PC ”,链霉素写为“SM ”,破伤风抗毒素写为“TAT ”,细胞色素C 写为“cytC ”,碘过敏试验写为“I ”;麻醉药利多卡因、普鲁卡因分别写为“利”、“普”;头孢类抗生素分别以第一个字和第三个字组合,如头孢噻唔钠写为“头噻”,头孢呋欣钠写为“头呋”等等。其他写药物的头两个字,如阿洛西林写为“阿洛”,氨苄青霉素,写为“氨苄”。
(2) 药敏试验结果:阴性结果在括号内用蓝黑笔写上“—”,阳性结果在括号内用红笔写上“+”,如PC (—)或PC (+)。记录:在相应日期栏内填写结果,一格填写一个结果。
(3) 入院评估时,询问病人有无过敏史,如果有常用抗生素类注射药物过敏史, 记录方式为:在药敏试验相应 栏内填写结果,一格填写一个结果,记录方式同(2)。 (4) 药敏试验结果及过敏史在护理记录单中应予反映。
17、腹围、身高:病人住院时测量一次并填写。身高住院期间只测一次,如根 据医嘱需要观察腹围的,将测得数字填写在相应栏内。
18、页数或周数:根据住院周数依次填写,用“1、2、3„„”数字填写。 19、体温测试要求: (1)
新入院病人连续测四次(避开夜间睡眠时间)体温、脉搏、呼吸后按分级护理常规监测。
(2) 如腋温在37.5℃以上者,每天测4次(8AM 、12AM 、4PM 、8PM )体温、脉搏、呼吸,连测三天正常后按分级护理常规监测。
(3) 体温在39℃以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸一次,体温正常后改为每天测四次,连测三天正常后按分级护理常规监测。
(4) 危重病人常规每四小时测体温、脉搏、呼吸一次,特殊情况随时监测。儿科(新生儿)病人按护理常规监测。
(5) 手术病人术后常规连续三天四次测体温、脉搏、呼吸,连测三天正常后按分级护理常规监测,特殊情况随时监测。
(6) 产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏、呼吸一次,特殊情况随时监测。 (7) 每日普测体温、脉搏、呼吸一次,在12AM 时进行测量并绘制。
2、护理记录
一、病历书写的基本要求 1、 2、 3、 4、
护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
各种病历表格除特殊规定外,应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,体温表中曲线用相应颜色圆珠笔标识和病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。眉栏及各项目填写齐全。书写
连线。 以使用外文。
过程出现错字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来字迹。修改时,在错字上用水平双划线标识,将修改的文字写在错字上方,在旁边签名并注明修改年、月、日。一次修改不超过2个字,一页修改不超过2处,否则重新书写病历。 5、
病历应当按照规定的内容书写,并由相应的护理技术人员签名。未取得护士执业资格证的护理人员书
写的护理病历,应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅并双签字。进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 6、 7、 8、 9、 10、
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,修改人员在原文字上修改后签名并因抢救急危重患者未及时书写护理病历,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 书写时间一律用24小时制。
采用中华人民共和国法定计量单位:米m 厘米cm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 使用规范汉字,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
注明年、月、日,一处不超过2个字,一页不超过2处。
毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 。
二、护理记录书写规范
护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般病人记录和危重(特护)病人记录。
(一)一般病人护理记录的内容和格式
记录内容:
1、入院记录:要求本班完成,主要记录病人入院时间、入院诊断、主要症状及持续时间(主诉)、现病史、治疗、疾病护理常规、护理级别、饮食和入院后采取的护理措施。针对病情需要向下一班重点交代的注意事项如检查、治疗、护理重点等应及时记录。
2、 病程记录:是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。内容要客观真实,记录要及时。记录内容包括:(1)病人生命体征、自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。根据病情有针对性地记录;(2)病情变化、症状、体征;(3)各种诊疗操作记录,如物理降温、侵入性插(置)管情况等;(4)用药、治疗情况及反应。药敏试验结果写明药名、皮试结果,如青霉素皮试(—),如为阳性结果,在括号内用红笔填写“(+)”;药物过敏史应写清有某种药物过敏史,药物名称用红笔书写。
3、 转出、转入记录:病人转科,转出科和转入科应分别根据病人情况写转科小结和转入记录。转科小结记录内容为:简要治疗经过、护理措施、目前病情、遵医嘱转科时间、转出诊断(以会诊单上主要诊断为主)、转往何科;转入科室写转入记录,记录内容为:转入时间、转入诊断(以会诊单上主要诊断为主)、何科转入、病情、转入后治疗护理措施及需要观察的主要内容。
4、 术前记录:重点记录病人术前病情、心理状态、术前准备情况(备皮、备血、药敏试验、肠道准备、禁食水情况、置管情况等)、术前健康教育(训练病人床上排便、深呼吸、有效排痰等)、向病人交代的注意事项、术前用药、睡眠情况、特殊病情变化(发热、感冒、月经来潮等)。
5、术后记录:手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒时间状态、生命体征、伤口情况、术后体位、各种管道及引流情况、术后医嘱执行情况等;术后病情动态变化的观察及记录,如生命体征、呼吸道管理、排尿时间、禁食、进食时间、管道护理情况、拔引流管时间、病人心理、情绪变化和对护理需求等。
6、出院小结:出院小结:简要记录病人住院期间的治疗及护理情况,及出院后主要注意事项等。死亡病人写死亡记录。
7、抢救(死亡)记录:重点记录病人发生病情变化的时间、主要临床表现、抢救时间、主要抢救措施、抢救结果或病人转归(成功或死亡)、转归时间。 记录要点、格式、频率
1、
2、
3、
4、 记录内容避免主观分析和判断,“记我所见的,记我所做的,做我应做的”。查房时对病人病情和健康记录应当具有动态和连续反映病情的特点,体现专科疾病护理特色,将观察到的客观病情按照时间顺新入病人一级护理连续记三班(白、晚 、夜)(晚 、夜、白)(夜、白、晚),转入和转出病人按要求手术病人: 状况的分析及措施意见、医疗会诊意见等主观资料不归入护理记录中。 序记录。 记录转入和转出小结;二级护理只记录一班。住院过程中,病人病情变化随时记录。
(1) 术前记录:择期手术术前一天记三班(白、晚、夜);急诊手术术前写当班记录。
(2) 手术当天:术后为一级护理,每小时除监测BP 、P 、R 一次外,同时观察其他病情变化,并将麻醉清醒状态及重要观察内容记录在护理记录单上,连续记录六次;术后为二级护理,每小时测BP 、P 、R 一次,连续测三
次(局麻手术术后测一次),有病情变化时随时观察记录,并将麻醉清醒状态及重要观察内容记录在护理记录单上。术后记录:手术当天护理记录每天至少记三班(白、晚、夜)、(晚、夜、白)、(夜、白、晚),病情变化随时记录;术后第二日及随后的护理记录根据护理级别和病情变化记录, 术后前七天白班第一次记录注明“术后第X 日”。
5、
6、
7、
8、 对特殊治疗、特殊检查、特殊用药、特殊护理的病人及时在护理记录单上体现。 侵入性插(置)管要记录操作时间、插(置)入长度,带管出院者在出院小结中记录管外露的长度及护理病历时间书写:每一次护理记录均写明年-月-日、时间(具体到分),如:2007—4—6 18:每一次护理记录完毕,在结束行的下一行右侧写上护士班次并签全名,如:责任护士:xxx ;双签字格注意事项。 30,年月日与时间之间空出两字的距离,然后另起一行首行空两个字的位置进行护理记录的书写。 式:两签字之间用“/”隔开,即为:有执业证护士或带教老师签名/无执业资格证护士或进修护士签名,如责任护士:XXX/XXX。
9、 病情发生变化,根据医嘱报病重(危)时,改用危重(特级护理)患者护理记录单,按危重(特护)病人护理记录的内容和格式书写,页码接一般护理记录单续填。病重改病危或病危改病重时,应在护理记录单上及时记录。
10、 病人由一级护理报病重(危)或病重(危)改一级护理时,在原护理记录单结束下一行至最后一行空白处由右上至左下划一对角线。页码续填。
危重(特护)病人护理记录的内容和格式 记录内容:危重(特护)病人护理记录是护士根据医嘱和病情对特级护理、危重患者、根据医嘱需要严密观察生命体征和专科特殊观察项目等病人 住院期间护理过程的客观记录。记录内容:病情变化、病人的自觉症状、治疗及护理措施、疗效或效果评价、特殊检查、生理心理需求及提示下班需要重点观察的内容等。 记录要点、格式
1、记录应根据相应的专科护理特点书写,即反映专科疾病护理特色。
2、医嘱下达病重或病危通知后,护士应当在通知后6小时内完成首次护理记录,并及时记录液体出入量。
3、根据病情决定记录次数,病情稳定者每班护理小结一次。病情变化随时记录。
4、病人抢救或死亡,应及时书写抢救或死亡记录。注意时间须与医生的记录一致,并具体到分钟。
5、
6、
7、
8、
9、
10、 病情好转,根据医嘱由病重改一级护理时,应及时在危重(特级护理)患者护理记录单上简要记录解如仅用于记录需要特殊观察的非病重(危)病人,病情变化和处理记录于相应栏内,表格中不需观察眉栏填写完整,日期栏每天只填写一次,如记录时间跨页或跨日,则在相应栏内填写新日期,记录格生命体征记录根据医嘱和护理级别而执行。生命体征平稳,无特殊变化时可每日记录4次。 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、出入液量只填数据,不写单位。 液体出入量:应及时将进入和 排出的物质名称进行记录。 除病重改一级护理的时间,改用一般护理记录单,然后按照护理级别和病情变化要求记录,页码续填。 的项目可以不填写,页码单独从“1”编号,特殊观察项目在该页左上角注明。 式为:年—月—日。时间栏按实际时间(具体到分)填写。换页、跨年时均因填写年—月—日。
1)入量主要包括输液、输血、由口进入的食物或液体、鼻饲或肠内营养等;出量主要包括尿、大便、呕吐物、各种引流液、伤口渗(漏)出液、高热病人的汗液等。
2)入量和出量均按实际含水的毫升量分别进行统计记录。
3)日间出入量由白班护士在与晚班交接班前半小时进行统计,晚间出入量由晚班护士在与夜班交接班前半小时
进行统计,在项目栏内分别填入“日间小结”或“晚间小结”,24小时出入量由夜班护士在与白班交接班前半小时进行总结,在项目栏内填入“24小时总结”(不足24小时,则填写实际小时数)数据填在相应入量、出量栏内,在“24小时总结”下划一红线 。
4)24小时出入液总量由夜班护士统计后填写在体温单前一日相应栏内。不足24小时统计后在体温单上记录,记录方式:**/实际小时,如8小时统计为1000/8 h”
10、病情变化、治疗和护理措施记录于相应栏内;液性物质应记录颜色、性质、量;护理操作中涉及到具体数据的应将具体数据如实记录,如氧流量2升/分;侵入性护理操作记录管道插(置)入的长度,每班有交接及观察记录,如胃管、各种引流管或PICC 插入、通畅情况等。
11、签名:书写结束应另起一行在签名栏内签全名,签名前写上护士班次,如:经管(责任、值班、晚班、夜班等)护士:xxx 。无执业资格者需双签字。
手术患者护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后及时完成。书写要求:
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、 眉栏填写清楚、齐全。 手术名称:手术名称须与手术主刀医生核实后填写,如同时进行多项手术,以“①②③„„”表示。 无菌包监测:手术包符合高压灭菌要求方能用于手术,否则重新灭菌处理。将本台手术包内高压灭菌手术器械登记:术前清点、关前核对、关后核对均填写具体数据。如术中增加器械应在登记中反映。手术敷料及一次性物品登记:术前清点、关前清点、关后清点均填写具体数据。如术中增加敷料或一病人护理情况栏:入室时间指病人进入手术室时间;出室时间指病人离开手术室时间;按实际时间写,器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士在器械、敷备注栏:常规填写麻醉方式、出室时血压和脉搏。必要时填写抢救病人时的特殊处理和用药;术后清指示条粘贴于监测栏内。 术中所用植入体内贵重医疗器具的标识,经检验后粘贴于手术护理单的背面。 次性物品的种类或数量应在登记中反映。 用24小时制,具体到分钟。此栏内其他项目均客观、真实填写齐全,无特殊感染在相应栏内写上“无”。 料登记栏及时记录,在签字栏内及时签全名。 点发现器械、敷料数量与术前 不符,护士应及时与手术医生共同查找,如手术医生拒绝参与查找,护士应在栏内注明,并由手术医生签名;二次手术病人手术护士与主刀医生三方共同清点器械、敷料,并在此栏内签全名。 9、
1、
2、
医嘱单
1、
2、 医嘱:有长期医嘱和临时医嘱两种。 护士执行电子医嘱,医生在医生站下医嘱,护士在护士站负责接收和执行。护士应当理解、判断医嘱术毕,巡回护士将手术护理记录放于患者病历内,一同送回病房。 日期栏:填写年—月—日。所进行的健康教育内容在项目前括号内打“√”,如同日期完成数条宣教内护士及质控者签字栏:两行以上(不含两行)纵形填写,签全名;两行以内两行均签全名。 住院病人健康教育计划单 容,只须在第一行和最末行写明日期,中间用直线连接。如只有两行宣教内容,必须两行均写上日期。 内容是否规范,如有疑问与医生及时联系,确认医嘱准确无误后方可执行。医嘱执行后应有执行护士签字。
3、 病人出院时,医生下“出院通知”的临时医嘱,护士在临时医嘱单上“出院通知”下用红笔划一横线,并在线下红笔写上日/月、时间和“出院”二字;长期医嘱单上,护士在最后一个长期医嘱下用红笔划一横线,并在线下红笔写上日/月、时间和“出院”二字,执行护士在执行栏护士签名处用蓝黑笔签字。
4、 出院时间和医生下“出院通知”时间一致。
各班交接前填写交班报告并签名;日班用蓝黑墨水书写,中班、夜班用红笔书写。
(一)要完整填写眉栏,各空白项目用“/”表示,数字用阿拉伯数字填写,各种数据保证准确,无涂改。记事栏内可填写病房内须特别交待的事项。
(二)按床号顺序报告下列情况的患者:
1、减员:出院、转院、转科(应交待转出原因及去向)、死亡(应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间)。
2、增员:入院、转入(注明由何科转来)。
3、今日重点:手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。
4、预备工作交代:明日手术及特殊检查的准备工作等。
5、诊断用红笔填写;新入院、转入、手术、分娩分别在姓名下用红笔注明“新”、“转入”“手术”、“分娩”;病重、病危在姓名下以红笔注明“△”、 “※”。
(三)报告内容:简要介绍病房患者的一般情况,详情见护理记录单。
1、新入院患者:应报告入院时间,酌情交代下班须观察及注意的事项。
2、转入患者:应报告转入时间、何科转入。
3、转出病人:应报告转出时间、转往何科。
2、手术患者:应报告在何种麻醉下施行何种手术、返回病房的时间、麻醉是否清醒及清醒时间。
3、危重患者:要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。
4、产妇:应报告分娩(或剖宫产)时间、是否顺利、胎儿性别。
5、择期手术患者:应报告明日行何种手术、术前用药及准备工作完成情况。
病历排序
一、住院护理病历排序:
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单→护理病历:护理记录(按页码倒置排列)→健康教育计划单→安全教育须知→褥疮危险因素评估表→转科病人护理交接记录表→手术日护理特别事项记录单→护理治疗单→特殊观察病人护理记录单(如未停止观察,监测项目按页码倒置排序于体温单前)。
二、出院病历排序:按下列由前至后顺序排列
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、 病案首页 出院(或死亡)记录 住院病历首页 病历续页:按日期和时间由前至后顺序排列、术前小结、术前讨论 会诊单:按会诊日期先后排序 护理记录:按日期和时间由前至后顺序排列→住院病人健康教育计划单、安全教育须知、难免压疮评手术同意书→麻醉告知同意书→麻醉记录单→手术护理记录单→手术记录单→术前术后访视记录单 护士交班报告本 估申报登记表、转科病人护理交接记录表→手术日护理特别事项记录单→特殊观察记录单、
8、 辅助检查单,各种检查单按时间先后顺序排列:透视→排片→CT →心电图类检查单→B 超单→病理检查单→胃镜→生化单→常规检验(血凝四项、血常规、尿常规、便常规和其他检验单)等粘贴单→输血同意书→输血前检查→交叉配血单→其他医技单
9、
10、
11、
12、
13、
14、
15、 治疗或其他知情同意书:特殊药品申请单→特殊检查或治疗申请单→病情告知书→授权委托书→化疗特殊观察记录单:血压记录单、基础代谢率测定等 长期医嘱单→临时医嘱单 体温单 外院医技单 病历项目清单 住院病历质量检查评分表 知情同意书
备注:1、护理治疗单、、一级护理夜间巡视单、吸氧卡、翻身卡等,在病人出院后同一个病人的单子装订在一起,科室保留一年。
2010年1月修订
2010年2月实行
定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
一、护理查房制度
为了提高护理质量和护士业务技术水平,建立护理查房制度。
(一)业务查房
1. 护理业务查房对象主要是重症抢救病例、疑难病例和特殊病例、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作等。
2. 查房科室护士长提前1—2天通知护理部,将所查病人一般资料告知。
3. 参加护理查房的护理人员,应查阅相应的文献资料,积极参与讨论。
4. 护理业务查房由护士长主持,必要时护理部派其他科室护士长或护理骨干参加,由主管护士和经管(责任)护士报告病历。
5. 查房前应做好准备工作,按查房内容分别指定专人负责。
6. 各科室每年至少组织6次护理查房,由护理部或派人参加的护理查房每年不得少于4次。
7. 认真做好查房记录,及时总结查房经验。
8. 每年查房完成情况将与年度内科室综合目标考核挂钩。
(二)教学查房
1. 科室教学查房:每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题,预先安排专人准备,提出重点需解决的问题,由护士长或责任护士主持,并做详细记录。
2. 全院教学查房:由护理部组织,事先选择典型病例,科室做好准备,组织护士参加,必要时可随时提问及进行答疑。
(三)、常规查房
1. 一般护理查房:护理部组织,每月1次。逐科检查执行护理规章制度,专科护理质量,危、重病人护理,病区管理、护理文书等情况。
2. 护士长查房:每日不少于3次,对病区护理质量、危重病人、护士职责履行、临床护理、
病区管理等工作进行检查、督促、落实。
3. 整体护理查房:由护士长或责任护士组织,对新入、危重、特殊检查、待手术及术后病人,进行及时处置,修订护理诊断、护理措施,做好记录。
4. 护士长夜查房:每周2次。由护士长不定时下科室进行查房,重点巡视规章制度落实情况,解决护理问题,指导危重病人抢救。
节假日查房:节日、双休日,每周1次。由护理部安排对全院或病区进行巡查,检查节假日期间各科值班人员情况和规章制度落实情况,指导危重病人抢救。
二、护理病例讨论制度
1. 各病区应选择适当的住院、出院、死亡病例举行定期或不定期的护理病例讨论。
2. 护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。
3. 护理病例讨论会由护士长主持,负责护理的病区事先必须做好准备,将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,发给参加讨论的人员,以便做好发言准备。
4. 护理病例讨论会应有记录本记录。
三、护理(疑难病例)会诊制度
1. 为了提高护理质量和护士业务技术水平,建立护理业务会诊制度。
2. 对于本专科不能解决的护理问题,需其他科进行护理会诊的患者,请先向护理部提出申请。
3. 填写护理会诊记录单,注明患者一般资料,请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后,经护士长签字,打电话通知护理部。
4. 护理部负责会诊的组织协调工作,即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
5. 会诊地点常规设在申请科室。
6. 护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
7. 参加护理会诊的人员由高年资专科护士及副主任护师职称以上人员负责。
8. 所填护理会诊单由护理部留档。
第四师医院病人入院护理评估单
科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号
诊断:
文化程度:□文盲 □小学 □初中 □中专∕高中 □大专及以上
入科时间: 入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 主诉:
基本情况评估
生命体征:体温 ℃ 脉搏 次∕分 呼吸 次∕分 血压 mmHg
意识状态:□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体 位:□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐卧位
□侧卧位 □ 俯卧位 □平卧位 □其他)
皮肤黏膜:□正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他
饮 食:□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 (如 ) 排 便:□正常 □便秘 (1次∕ 日;辅助排便;□无 □有)
□腹泻( 次∕日)□失禁 □造瘘 (能否自理:□能 □否)
□其他
排 尿:□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他
过 敏 史:药物:□无 □不详 □有
食物:□无 □不详 □有 □其他
生活自理能力:□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
跌倒风险评估:□无风险 □有风险
压疮风险评估(Braden Scale评分,最高23 分,最低6 分):
□无风险≥19分 □轻度风险15~18分 □中度风险13~14 分 □高度风险≤12 分以下 疼痛评估:□无 □有 (部位):
疼痛程度:□0分无痛 □1—3分轻微痛 □4—6分比较痛 □7—9分非常痛 □10分剧 痛
评估护士签名:
兵团事业单位岗位说明书