三级医院创"三甲"奖惩实施办法

@@@@附院

关于印发《三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》的通知

各科室：

为全面落实“三甲”创建工作目标责任制，充分调动全院职工的积极性、主动性，确保创建工作取得圆满成功，经院长办公会研究，现将《@@@附院三甲创建工作实施方案》和《三甲创建工作奖惩办法（暂行）》印发给你们，望认真贯彻执行。

附：1、@@@@附院三甲创建工作实施方案》

2、《@@@@附院三甲创建工作奖惩办法（暂行）》

二○一三年六月一日

附件1：

第一附属医院

“三甲”创建工作实施方案（修订二）

各科室：

为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定本方案。

一、指导思想

以《河南省三级综合医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。

二、目标任务

（一）按照“半年建设，半年整改，半年完善”的基本规划，争取用一年半左右的时间，通过省卫生厅三级甲等医院的评审。

（二）通过三甲医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平位于同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、活动内容

三级甲等医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

（一）完善各类规章制度。在以前开展的“十大指标”监管、“三好一满意”和“质量万里行”活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度，并汇编成册。

（二）明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径和单病种质量规范管理，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。临床科室的所有病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核，严格执行一级质控率100%规定。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。所有科室（特

别是重点专科和特色专科）要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。医院将划拨专项资金对高层次的科研立项和成果申报进行资金支持和资助。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

（七）抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

（八）加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

（九）做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反映科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立“三甲”创建工作领导小组

组 长：

副组长：

领导小组下设办公室（以下简称三甲办），负责“三甲”创建的日常工作。

主 任：（兼）

常务副主任：（兼）

副主任：（兼） （兼）

成 员：

（二）成立督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

1、医疗管理组

组 长：

成 员：

2、护理管理组

组 长：

成 员：

3、院感管理组

组 长：

成 员：

4、药学管理组

组 长：

成 员：

5、医技管理组

组 长：

成 员：

6、医院管理组

组 长：

成 员：（三）各科室、各部门“三甲”迎评小组成员

1、各职能科室科主任（科长）为第一责任人。

2、各临床科室以各科室主任、护士长、总住院医师组成。科主任为第一责任人。

3、各医技科室由原质量控制小组承担迎评小组工作。科主任为第一责任人。

全院各科室均需指定“三甲”评审资料员一名。

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（2012年6月1日—2013年6月30日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和意义。并制定“三甲”创建工作实施方案，下发各科室。

2、邀请市内或市外三级医院的高级管理人员对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行培训（拟定于2013年6月8日-9日、6月15日-16日分两批进行培训）。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，营造创建氛围，使全院职工了解科室评审标准及岗位评价标准以达到各司其职、各负其责、评建结合、提升内涵的创建目的。

3、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评

审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

5、医院要利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

6、建立健全各级迎评机构，修订迎评工作方案。

7、进行全员创建“三甲”医院知识考试。

8、2013年6月20日-6月30日阶段总结。

（二）落实整改阶段（2013年7月1日—2013年11月30日）

等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进和提高医疗质量和医疗安全的重要举措。要坚持以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵的指导原则。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级甲等医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各学科的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。

（3）各职能部门，要对照三级综合医院评审标准对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，印发各科室。

在的问题，并对其存在的问题进行梳理分析（运用工具表达，如鱼骨图、矩阵图等），并对每一存在的问题分别建立数据及图表工具追踪档案。根据评审标准要求, 各临床医技科室要成立（或调整）以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队，人员3—5人为宜。并指定一人作为“三甲”创建资料员。各科室质量和安全管理小组负责本科室的“三甲”创建达标工作，同时兼职医院三甲办有关工作。各科室要将名单报三甲办。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严处理。

（5）对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报三甲办。

（6）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实“三基三严”培训、专科医师培训、低年资护士规范化培训及“三甲”创建工作培训。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（7）三甲办下设多个督导组，督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

的问题，制定切实可行的整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报三甲办。

（2）医务科、护理部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

（3）医务科、护理部按照评审标准合理设臵医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（7）2013年11月20日—11月30日阶段总结。

（三）完善提高阶段（2013年12月1日—2014年4月30日）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各科室根据创建工作的实施情况，要有计划地多次

组织自查自评，通过努力可以得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告，报三甲办。

2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作（拟定于2014年2月、4月各自查一次）。对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

附：医院内审员名单：

医疗组：

护理组：

医院感染组：

药学组：

医疗装备及医疗技术组：

医院管理组：

3、2014年4月20日-4月30日阶段总结。

（四）迎评冲刺阶段（2014年5月1日—2014年8月31日）

主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作每月进行一次全面细查，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间对照评审标准，每月一次进行认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、邀请市内或市外三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估（拟定于2014年5月、7月各预审一次），

及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

5、三甲办按要求填写医院评审申请书，报院领导小组审阅，向省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

六、活动要求

创建三甲医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

（一）要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，工会、共青团、各党支部要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

（二）三甲办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

（三）认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

（四）科主任或部门主任、科长是创建工作的第一责任人，各科室要每月书面汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。督导组和三甲办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，每月向领导小组汇报工作进程。

（五）根据“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

（六）要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶

段都做为一项重要内容考核。医院组织的两次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

（七）时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三甲医院评审这个中心工作全力迎评。

二Ｏ一三年五月二十二日

附：创建工作时间安排（暂定）

一、学习动员阶段（2012年6月1日-2013年6月30日） 培训：2013年6月8日-9日；2013年6月15日-16日 迎评知识考试：6月下旬

阶段总结：2013年6月20日-6月30日

二、落实整改阶段（2013年7月1日-11月30日） 月度工作检查汇总：7月20日-30日

月度工作检查汇总：8月20日-30日

月度工作检查汇总：9月20日-30日

月度工作检查汇总：10月20日-30日

月度工作检查汇总：11月20日-30日

阶段总结；2013年11月20日-11月30日

三、完善提高阶段（2013年12月1日-2014年4月30日） 院内自查：2014年2月；2014年4月

阶段总结：2014年4月20日-4月30日

四、迎评冲刺阶段（2014年5月1日-8月31日） 专家组预审：2014年5月；2014年7月

申请上报：2014年8月

附件2：

@@@@@@附院

“三甲” 创建工作奖惩办法（暂行） 为推动和促进我院 “三甲”创建工作的质量和进度，全

面提升医疗技术水平和科学管理水平，确保我院 “三甲”创建能够“一役达标、顺利通过”，制订本奖惩办法。

一、奖惩原则

（一）以《河南省三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称《评审标准》）和《南阳医专一附院三甲创建工作目标责任书》为依据。

（二）奖惩方式

1. 奖励：表扬、通报表扬、现金奖励、绩效奖励。

2. 惩罚：批评、通报批评、罚款、绩效扣分。

3、创建工作的奖惩严格与评先评优、职称晋升、职务竞聘挂钩。情节严重的还可以根据医院其它规定，进行记过、缓聘、低聘、降级、撤职甚至开除等。

（三）经医院“三甲”创建工作领导小组确认，属不可避免的“硬失分”项目不在本办法的奖惩之列。

（四）凡是对科室进行的现金奖罚，科主任要根据实际情况，在科室内进行二次奖惩。分配原则体现责任与贡献。方案及奖惩细则、实施的奖惩案例报 “三甲”办整理备案。

二、自查阶段奖惩办法

（一）文字材料

按照《评审标准》、《 “三甲”创建工作目标责任书》、《阶段工作任务》，科室资料准备，未按要求完成派发任务或由于科室未认真准备，材料缺失、混乱、重复、错误等，根据情节扣罚责任科室2000元，同时扣科室绩效分10分，扣科主

任绩效分2分。

（二）“三基”及阶段考试

1. 对考试前十名者，给予每人500元奖励，并全院通报表扬。

2. 第一次考试不合格，每人次扣罚当事人100元。第二次考试不合格，每人次扣罚当事人200元。第三次考试不合格，每人次扣罚当事人500元。不合格将予以全院通报。对三次考核不合格者，医院将给予延缓一年晋升职称，年终取消评先、评优及其他荣誉评选资格。

3、对医院组织的各种培训，应培训人员必须参加。参会迟到者每人次扣罚50元，无故不参加者，罚款100元。

（三）现场考核

根据《南阳医专一附院“三甲”创建工作目标责任书》有关“现场考核准备内容”，全院职工要认真学习、训练，合格率必须达100%。

考试考核包括：（1）急救技术考核；（2）医务人员卫生管理法规考试；（3）院领导及中层干部岗位职责了解情况考核；

（4）医院感染管理考核；（5）考核ICU 心肺复苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作、中心静脉臵管、机械通气、血液净化操作、心脏除颤、肠内营养等；（6）考核带教老师讲课；（7）一般专科、重点专科技术考核等等。 上述每人次不合格，扣罚当事人500元。若每次考核该科室参加考核人员不合格达30%者，扣科室绩效10分。

（四）病历质量检查

1. 科室甲级病案率低于90%，扣罚科室2000元。扣科主任绩效分2分。

2. 出现丙级病历，每份扣罚当事人当月全额奖金，并通报批评。同时按照《病历书写规定》给予当事人相应处理，扣科主任绩效分2分。

（五）其它医疗文书

处方、门诊病历、检验单、病理报告、急诊留观病历、护理记录等检查。依据《评审标准》中不同分值，按每分1000元扣罚。

（六）基本核心制度落实

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉师资质管理制度、手术审查批准制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、术前病例讨论制度、知情同意签字制度等，未完成下达任务或核心制度落实不到位，发现1项次不合格，扣当事科室2000元，同时扣科室绩效10分，扣科主任绩效分2分。

（七）专科技术开展情况

1. 一般专科项目：到2014年5月前，全部项目例数和质量必须达标。每缺1例扣罚科室1000元。

2. 重点专科项目：鼓励全院开展“三甲”要求的重点专科项目。（1）成功开展近三年未能开展的项目，第一例奖励科室3000元。（2）作为普通专科迎检，每增加1例，奖励科室500元（每项目最多奖励10例）。（3）作为重点专科迎检的每

增加1例，奖励科室1000元（每项目最多奖励5例）。

（八）收费管理

发现乱收费问题，根据收费金额，10倍处罚当事科室，并予以通报批评。

（九）其它检查项目

对照《评审标准》、《 “三甲”创建工作目标责任书》、《阶段工作任务》，上述奖惩项目未涉及项目，一次不完成扣科室绩效5分，科主任绩效2分，科室罚款1000元。

（十）对认真、积极、圆满完成《目标责任书》、《阶段工作任务》者，奖励科室绩效10分，科主任3分，奖励科室现金1000元。创建工作预审超过950分，每位职工奖励1000元。通过“三甲”评审，每人奖励5000元，对 “三甲”创建工作先进科室和个人要给予重奖。

（十一）综合运用

（一）“三甲”创建工作检查均纳入月度、年度绩效考核。

（二）个人被扣绩效5分者，取消年终评先评优资格。

（三）在创建过程中科主任所扣绩效分数，下次科主任竞聘时要从总分中减去相应分数；所扣绩效超过10分者，取消下次竞聘资格。绩效奖励分数在竞聘时加上相应分数。

三、“一票否决”项目

每个《评审标准》中的“一票否决”项目未通过的，撤消责任科室主任职务；取消5年晋升资格；扣罚科室半年全额奖金，责任人低聘一级职称。

四、正式评审奖惩办法

在省卫生厅正式评审中，根据实际得失分情况，对照《评审标准》按上述标准加倍进行奖惩。对承担重点评审项目，且得分率≥95%的科室予以重奖。

五、其它

各科室要把各项创建工作落到实处，工作不力，推诿塞责，造成不良后果者，根据《评审标准》和本办法，对责任科室和责任人实施奖惩。

本办法自发布之日起实施，由医院 “三甲”创建工作领导小组办公室负责解释。

二0一三年六月一日