心肌淀粉样变性预后影响因素分析
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・305
.论著
心肌淀粉样变性预后影响因素分析
张燕任艺虹钱赓周超飞
张庆考赵鹏程
刘国树
【摘要】目的分析心肌淀粉样变性患者临床表现、诊断治疗及预后情况。方法回顾性分析
1995--2005年18例经心内膜心肌活检(EMB)确诊为心肌淀粉样变性患者的临床特征及预后情况。结果
18例心肌淀粉样变性患者均存在心脏舒张功能下降,其中12例二尖瓣舒张早期血流峰速度/
舒张晚期血流峰速度(E/A)>2.0,且心室舒张早期充盈减速时间(DT)<150ms;12例存在心脏收缩功能受损,左室射血分数(INEF)<50%,13例纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)Ⅲ、Ⅳ级。18例心肌淀粉样变性患者1、2和5年生存率分别为67%、44%和17%。Kaplan—Meier分析显示NYHA>II级、E/A>2.0且心室舒张早期充盈减速时间(DT)<150Ills与病死率增加相关(109—rankP=0.026和0.001)。心力衰竭前接受化疗者有生存期延长趋势。结论
随着发病时间延长,患者生存率逐渐下
降,病死率上升。NYHA>11级、E/A>2.0且DT<150ms与病死率增加相关。
【关键词】心肌疾病;淀粉样变性;活组织检查
AnanalysisoffactorsaffectingtheprognosisofpatientswithcardiacamyloidosisM—hong4,QIANGeng,ZHOU
ZHANGYah,REN
of
Cardiology,GeneralHospital
Chao乒i,ZHANGQi凡g—kao,ZHAOofPM,Beijing100853,China
Peng—cheng,LIUGuo—shu.+Department
Correspondingauthor:RENYi—hong,Emaif:rainbowren301@yahoo.COrn.cn
【Abstract】0bjective
patients
Toanalyzetheclinicalcharacteristics,diagnosis,treatmentandoutcomeof
fCA).nethods
to
withcardiacamyloidosis
Clinicaldatafroml8
patientsdiagnosed
as
CAby
endomyoeardialbiopsy(EMB)froml995
patients
2005wereretrospectivelyanalyzed.ResultsAmongthe18
withCA.allpatientshadreduceddiastolicdysfunction:l2hadmitralvalveearlydiastolicbloodflow
flow
peakvelocity(E/A)>2.0
and
ventricular
diastolicearlyfilling
peakvelocity/latediastolicblooll
decelerationtime(DT)<150ms;12hadleftventricularejectionfraction(LVEF)<50%:and13hadNewYorkHeartAssociation(NYHA)classificationm
patients
or
IV.The
l—year,3-year
and5一yearsurvival
analysis
rates
of18
withCAwere
67%,44%and
l
7%.respectively.Kaplan—Meier
were
showed.NYHA
functionalclass>II.E/A>2.0and
statistic
DT<150msassociatedwith
with
increasedmortality(109—rank
heartfailurewere
rate
Koes
up
P=0.026and0.001.respectively).CApatients
mortality
as
chemotherapybefore
The
mortality
associatedwithdecreasedsurvival
rate
andextendsurvival.Conclusions
onset
and
graduallydescends
prolonged
time.NYHAfunctionalclass>IIandE/A>2.0fDT<
l50ms)areassociatedwithmortality.
【Keywords】
Cardiomyopathies;Amyloidosis;Biopsy
心肌淀粉样变性是由于淀粉样物质沉积于心肌和(或)心外膜所导致的心脏病¨l。主要表现类似限制性心肌病,以舒张期功能受损为主,可进一步发展为收缩功能受损或减低的充血性心力衰竭(心衰)。国外文献报道心肌淀粉样变性出现限制性心
预后情况进行阐述,旨在进一步分析影响预后的因素。
资料与方法
衰后中位生存期<6个月L21。本研究总结了我院既
往10年间收治的经心肌活检确诊为心肌淀粉样变
1.对象:入选1995年1月1日至2005年12月
31日于解放军总医院心内科住院治疗并确诊为心
性的18例患者资料,并对这些患者的诊断、治疗和
DOI:10.3760/cma.j.issn.0578—1426.2013.04.01l
肌淀粉样变性的患者,共18例。所有患者均经心内
膜心肌活检(EMB)确诊,其中我院行病理活检12例,北京协和医院4例,北京阜外医院1例,美国
作者单位:100853北京,解放军总医院心血管内科(张燕、任艺虹、钱赓、周超飞、张庆考、刘国树);河北沧州市人民医院(赵鹏程)
通信作者:任艺虹,Email:rainbowren301@yahoo.(・om.CH
1例。
2.资料收集:收集患者人院时症状、体征、既往
史(特别是与淀粉样变相关疾病,包括结缔组织病、
万方数据
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自身免疫病,肺结核和人类免疫缺陷病毒感染等病史)和家族史;心电图及超声心动图指标;按纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)并依照我国心衰诊断治疗专家共识对患者进行心功能分级;对患者进行
血、尿蛋白及免疫球蛋白电泳检查;预后情况由临床医师对患者进行定期电话随访。
3.EMB:12例我院行病理活检者,均签署知情
同意书后进行EMB,在x线指引下,采用右侧颈内静脉途径,多点钳取心内膜标本,病理组织通常为(1~2)mmX(1~2)mm,2~4块,迅速放置于4%
的甲醛溶液中,常规制片,HE、刚果红染色。HE染
色见均一的粉染无定形物质沉积,刚果红染色阳性,
在偏光显微镜下见苹果绿双遮光物质。
4.统计学方法:应用SPSS18.0软件处理数据,符合正态分布计量资料以元±8表示,计数资料以频数和百分率表示,采用Kaplan—Meier生存分析绘制
生存曲线,P<0.05为差异有统计学意义。
结
果
1.临床资料:共18例患者年龄24~79(58±14)岁,其中女7例,男11例。12例存在限制性舒张功能障碍[血流峰速度/舒张晚期血流峰速度(E/A)>2.o且心室舒张早期充盈减速时间(DT)<
150
ms],左室射血分数(LVEF)(46±12)%,其中
12例LVEF<50%,15例左室壁厚度>12mm,13例室间隔厚度>12mm,14例颗粒样回声增强,9例合
并心包积液。9例肢体导联低电压(QRS<0.5mV)和(或)胸前导联R波递增不良(QRS<1mV),7例心房颤动和传导阻滞,6例异常Q波图形。
2.病理组织学检查:18例心肌淀粉样变性患者
均行心内膜活组织学检查,光镜下可见心肌间质增
多,心肌细胞排列紊乱,部分患者心肌呈空泡样变
性,淀粉样物质在心内膜下、心肌问质、血管壁内及管壁周围沉积,HE染色为粉染无定形物,刚果红染
色阳性,偏振光下呈苹果绿双折射。其中14例同时进行骨髓活检,3例骨髓活检阳性,11例阴性。18例心肌淀粉样变性患者淀粉样变组织学分型:原
发性淀粉样变(AL)11例(血清学检查轻链10例,
K链1例),多发性骨髓瘤相关性心肌淀粉样变性变(FA)1例;老年性淀粉样变(SSA)3例。
3.Kaplan.Meier生存分析:NYHA>II级、E/A>2.0且DT<150ms与病死率增加相关(109—rank:
P=0.026和0.001,P值均<0.05),心肌淀粉样变万方数据
性患者心脏受累前接受化疗可延长生存期,但差异无统计学意义(109-rank:P>0.05,图1~3)。
图1
不同纽约心脏病学分心功能分级的Kaplan-Meier
单因素生存分析
图2不同舒张功能的Kaplan-Meier单因素生存分析
讨论
心肌淀粉样变性是淀粉样物质沉积于心脏导致
的一种继发性心肌病,淀粉样物质沉积于心肌组织,导致向心性心肌肥厚,引起心肌顺应性下降,舒张功能障碍或衰竭,并随病情进展引起收缩功能障碍,心肌淀粉样变性是淀粉样变性最常见的死亡原
因,临床表现多样,缺乏特异性,预后较差旧圳。本研究对18例心肌淀粉样变性患者的临床及预后进行分析,旨在进一步探索影响预后的危险因素。
本组心肌淀粉样变性患者诊断时平均年龄58
岁,男性多于女性,这与国内的较大样本荟萃分析相
一致bJ。临床上根据病因将其分为原发性、老年系
3例(IgGM例、IgGKl例、IgAhl例),家族性淀粉样
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图3不同治疗方案的Kaplan-Meier单冈素生存分析
统性、遗传性、继发性、透析相关性5种类型。原发性心肌淀粉样变性是最常见的类型,本组病例中原发性心肌淀粉样变性14例,其中免疫球蛋白轻链型心肌淀粉样变性11例,与国外发生率相似。多发性骨髓瘤是引起原发性心肌淀粉样变性的另一重要因素,占心肌淀粉样变性的16.7%,略低于国外相
关资料报道HJ。老年系统性淀粉样变性也是心肌淀粉样变性常见的类型之一,25%发生于>80岁的
老年人,本研究中3例确诊时年龄也相对较大。家族性淀粉样变性为常染色体显性突变疾病,较原发性淀粉样变性少见。本组病例中的l例家族性淀粉样变性确诊为转甲状腺蛋白Met30变异,由于束支分支水平传导阻滞,间歇性二度房室阻滞,安装起搏
器治疗。
淀粉样蛋白沉积可导致心脏电和结构异常,主要表现为心电图肢体导联低电压、胸前R波递增不良,本研究发生率为50%,主要考虑为淀粉样物质浸润干扰心室壁内电传导所致。当心脏传导系统受
累时,亦可引起不同类型的心律失常,最常见为心房颤动和束支传导阻滞,本组发生率为38.9%。异常Q波图形也是心脏淀粉样变的常见表现,本资料发
生率为33.3%,与Murtagh等。6o报道发生率为47%相近。Falk_7o对心电图呈心肌梗死样改变(异常Q波)或胸痛为首发症状的15例心肌淀粉样变性患者行冠状动脉(冠脉)造影检查,其中12例无>
50%的冠脉狭窄,可能与淀粉样蛋白沉积于微循环
或心肌内小血管有关。据报道心肌淀粉样变性患者超声心动图可出现心肌回声增强(颗粒闪耀)。8J,诊
断心脏淀粉样变性时敏感性达87%,特异性达
81%,当合并有心房增厚时特异性可达到100%。
万方数据
本研究中14例患者心脏超声呈现颗粒样回声增强,也得出了类似结论。超声心动图还可见左室壁向心
性肥厚、限制性舒张功能不全,部分患者可合并左室收缩功能下降,心包积液等。9o,考虑为淀粉样蛋白累及心脏,致心肌顺应性减弱,循环免疫球蛋白轻链对心室舒张功能的直接抑制,导致限制性舒张功能
障碍。
本研究18例心肌淀粉样变性患者1、2及5年
生存率分别为68%、44%和17%,中位生存期为1.5
年。与Chau等L10’报道心肌淀粉样变性患者生存率
及中位生存期近似。国外研究报道旧’¨。13I心室舒张早期充盈减速时间、射血时间、NYHA、低电压等多
项因素与心肌淀粉样变性预后相关。近期国外学者
提出在心肌淀粉样变性早期阶段通过应用脉冲多普
勒组织成像对二尖瓣血流频谱进行检测,E/A>2.0
且DT<150ms定义为限制性充盈障碍,这种左心
室舒张功能评价在心肌淀粉样变性的早期诊断及预后评估中具有重要意义∞J。Kapoor等¨4o研究认为LVEF亦是判断心肌淀粉样变性预后的独立标志。本研究Kaplan.Meier单因素分析显示NYHA>1I
级、E/A>2.0且DT<150ms与心肌淀粉样变性病死率增加相关(109—rankP=0.026和0.001)。
根据淀粉样物质和组织学类型而采用化疗、自
体干细胞移植和心肝联合移植等,均能改善早期心肌淀粉样变性患者预后。化疗可去除或减少单克隆
免疫球蛋白轻链的产生,甚至逆转已沉积的蛋白,还
有利于受累器官功能的恢复,提高生存率。本研究显示淀粉样变性心脏受累前接受化疗者较仅对症支
持治疗者生存期长,虽然差异无统计学意义,考虑可能与本研究例数较少相关。
总之,心肌淀粉样变性临床表现多样、缺乏特异
性、中位生存期短,病死率高。NYHA>11级、E/A>
2.0且DT<150ms与病死率增加相关,心脏受累前
接受化疗可延长生存期。由于本研究样本例数较
小,仍需大样本量的研究验证。
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(本文编辑:丁云秋)
中华医学会第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议征文通知
中华医学会感染病学分会与中华医学会肝病学分会定于2013年6月20—23日在云南国贸会展中心召开“第十六次全国病毒性肝炎及肝病学术会议”。本次会议将是一次规模盛大的肝病学术研讨会,会议研讨的内容主要是各种肝病的流行病学、病原学、病因学、发病机制、预防和诊治等与临床工作密切相关的问题。大会将设专题报告、大会发言和书面交流3种形式,特设与肝病相关的“十一五”和“十二五”国家科技重大专项研究进展专题报告会,还将在正式会议之前举办继续教育课程,全面、系统地介绍难治性慢性乙型肝炎等临床热点问题。
欢迎从事感染病(传染病)、肝病、消化病和检验及相关领域的各级临床医师和研究人员踊跃投稿并参会。征文内容包括:(1)各型病毒性肝炎的临床和基础研究;(2)肝衰竭的发病机制、诊断与治疗;(3)肝纤维化和肝硬化的发病机制、诊断和处理;(4)肝癌的手术和非手术治疗;(5)其他肝病包括脂肪肝、酒精性肝损害、药物性肝损害、自身免疫性肝损害和非病毒性肝炎等基础与临床研究;(6)肝病与免疫;(7)肝硬化各种并发症的防治。
征文要求:尚未公开发表的论文摘要(必须包括作者及单位、邮编和联系方式);摘要格式参照中华医学会系列杂志论文撰写格式,应含研究目的、材料与方法、结果和结论,600~800字;以Word文档格式输入,小四号字、宋体、A4纸规格、固定行间距为20。请务必按照规定的格式书写。
投稿方式:本届大会启用网上论文投稿系统,所有论文一律通过网络提交,不接受纸质论文和电子邮件投稿。敬请登录大会官方网站http://www.hepachina.org,按照网站提示进行论文投稿。论文截稿Et期:2013年4月20日。
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首都医科大学宣武医院睡眠中心拟定于2013年6月20—2313在宣武医院举办睡眠障碍疾病诊疗规范新进展学习班,内容包括睡眠生理学、睡眠障碍国际分类、多导睡眠图的判读、睡眠中心的建设、睡眠障碍的评估及睡眠相关量表的应用、临床常见睡眠障碍的诊治等,欢迎从事睡眠医学相关的临床医生及技术人员积极参加。报名邮箱:xwyysmzx@126.con。联系电话:010—83198572。联系人:首都医科大学宣武医院神经内科李宁、丁岩、吴斯琪、赵听。
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