水囊压迫与纱布填塞治疗产后大出血在我国基层医院的应用效果

　　[摘要] 目的 分析水囊压迫与纱布填塞治疗产后大出血在我国基层医院的应用效果。 方法 选择重庆市云阳县人民医院2012年1月～2014年12月产后大出血患者49例为研究对象，根据治疗方式不同将其分为纱布组（27例）和水囊组（22例）。纱布组给予纱布填塞压迫止血，水囊组患者给予水囊压迫止血。 观察并记录两组患者的手术时间、止血显效时间、宫腔填塞物留置时间、有效率及再出血和感染发生率。 结果 水囊组手术时间[（2.4±0.6）min]及水囊滞留时间[（17.9±4.5）h]、显效时间[（2.5±0.8）min]明显少于纱布组[（4.1±1.3）min、（26.2±9.6）h、（4.9±1.1）min]，差异均有统计学意义（P 　　[关键词] 产后大出血；水囊压迫；纱布填塞；基层医院 　　[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（c）-0079-04 　　[Abstract] Objective To analyze the application effect of cystic oppression and gauze packing in the treatment of postpartum hemorrhage in basic-level hospitals in our country. Methods 49 patients with postpartum hemorrhage from January 2012 to December 2014 in the People's Hospital of Yunyang County were selected as the research objects， according to different treatment they were divided into the gauze group （27 cases） and cystic oppression group （22 cases）. Patients of the gauze oppression group were given gauze oppression hemostasis， patients of the cystic oppression group were givencystic oppression hemostasis. The operation time， effectual time， indwelling time， efficient and incidence of further hemorrhage and infection of patients in two groups were observed and recorded. Results The operation time [（2.4±0.6） min] and indwelling time [（17.9±4.5） h]， effectual time [（2.5±0.8） min] of the cystic oppression group were significantly less than those of the gauze group [（4.1±1.3） min， （26.2±9.6） h， （4.9±1.1） min]， the differences were statistically significant （P 　　[Key words] Postpartum hemorrhage； Cystic oppression； Gauze packing； Basic-level hospitals 　　产后大出血是我国孕产妇死亡的最主要原因，是发生于分娩期的最严重的并发症之一。早期、及时、有效地预防和治疗是保证产妇生命安全的首要前提。在我国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一现象更加突出[1]。为了寻找基层医院应对产后大出血的有效方法，本研究总结了近年来重庆市云阳县人民医院（以下简称“我院”）妇产科48例产后大出血患者不同的应对方法取得的疗效，现将研究结果报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择我院2012年1月～2014年12月产后大出血患者49例为研究对象，年龄18～37岁，平均（24.4±5.9）岁；孕龄37～42周，平均（38.1±9.5）周；剖宫产19例，阴道分娩30例；宫缩乏力28例，胎盘因素15例，软产道损伤5例，凝血障碍1例；出血量671～1970 mL，平均（993.8±101.5）mL。根据治疗方式不同将其分为纱布组（27例）和水囊组（22例）。所有患者均对治疗知情同意并签署知情同意书。 　　1.2 治疗方法 　　两组患者均给予常规治疗，包括使用前列腺素、缩宫素等药物止血，并进行子宫按摩。同时心电监护密切观察患者的生命体征 　　1.2.1 纱布组 纱布组给予纱布填塞压迫止血。将2 cm×8 cm 的无菌纱布条打结后连成一条长纱布条后放入0.2%的甲硝唑或碘伏溶液中浸湿后挤干，采用“S”形的方式将纱布条放入宫腔内，从宫角开始，一侧至另一侧，均匀地填塞在宫颈和子宫下段，保证整个宫腔全部填塞，详细记录填塞纱布数量，对于剖宫产产妇，完成纱布填塞后缝合子宫切口。对于阴道分娩者，充分填充宫腔后留约2 cm的纱布于宫颈外口便于取出。 　　1.2.2 水囊组 水囊组患者给予水囊压迫止血。水囊的制作方法：选用无菌6号乳胶手套1只，用7 号丝将手指根部结扎后翻转成一囊，置入1根16号导尿管，剪下另一只手套口边沿的橡胶绳，用其结扎手套口缘2～3 cm处，保证结扎手套不漏水为宜，结扎不能过紧，否者注水与放水困难。阴道分娩者常规消毒会阴、阴道后可经阴道、宫颈和子宫下段将水囊置入宫腔，并用注射器向囊内注入0.9%氯化钠溶液，对于宫颈口过于松弛者，可在置入水囊后、注水前用无菌棉垫填塞阴道，防止注水后水囊脱出，导管末端使用碘伏纱布进行包扎，放入阴道中段位置。剖宫产患者通过子宫切口将水囊放入宫底。根据宫腔大小注入0.9%氯化钠溶液至阴道流血停止为止，一般来说注入250～500 mL即可获得良好的止血效果。完成水囊放置后缝合子宫切口。通常，水囊管留置12 h后，如患者一般情况好，生命征平稳，阴道流血量少且尿量正常时，可以在持续静脉点滴缩宫素的同时，用针头插入导尿管后以100 mL/h的速度缓慢排出水囊内生理盐水，同时密切观察阴道出血情况，明确是否有再出血。 　　1.3 观察指标及评价方法 　　观察并记录两组患者的手术时间、止血显效时间、宫腔填塞物留置时间、有效率及再出血和感染发生率。 　　1.3.1 手术时间 ①纱布填塞：剖宫产手术者从开始填塞纱条到子宫缝合完毕所用的时间；阴道分娩者从开始填塞纱条至完全将纱条填满子宫所用的时间。②水囊压迫：剖宫产手术者从开始放置水囊、缝合子宫到注水完毕所用的时间；阴道分娩者从开始放置水囊到注水完毕所用的时间。 　　1.3.2 出血量 两组均采用称重法计算患者的出血量，即失血量（kg）=积血后纱布重量-积血前纱布重量，血液容量（mL）=失血量/1.05。 　　1.3.3 疗效判定标准 治疗后阴道出血量≤50 mL/h，宫体硬，收缩好转，生命征平稳，尿量正常为有效；阴道出血量>50 mL/h，宫体软，无收缩征象，生命征不平稳或恶化，尿量　　1.4 统计学方法 　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P 　　2 结果 　　2.1 两组患者一般资料比较 　　两组患者年龄、孕周、孕次、术前出血量、出血原因比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但纱布组阴道分娩率高于水囊组，差异有统计学意义（P 　　2.2 两组患者治疗情况及并发症发生情况比较 　　水囊组手术时间及水囊滞留时间明显少于纱布组，差异有统计学意义（P 　　2.3 两组患者止血效果比较 　　水囊组有效20例，有效率为90.9%，2例患者压迫12 h后发生再出血，继续水囊压迫止血的同时给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩及补液、输血等纠正贫血对症处理后于水囊压迫24 h后，流血停止。纱布组有效21例，有效率为77.8%，其中5例患者发生再出血，1例患者经积极治疗后仍无效，予子宫切除。两组有效率比较，差异有统计学意义（P 　　3 讨论 　　产后大出血是指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL，抽血时期包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2 h以及产后2～24 h三个时期，多发生在前两期。目前关于产后大出血的发病原因有以下几种解释：①子宫收缩乏力。子宫收缩乏力是产后大出血最常见的原因，一方面是由于产妇因对分娩过度恐惧、紧张，对阴道分娩缺乏足够信心从而引起宫缩不协调或宫缩乏力；另一方面，由于产程过长，产妇极度疲劳，或产程过快，两方面均可导致宫缩乏力。②胎盘因素。胎盘因素占产后出血原因的20%左右，胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘植入等均可导致产后大出血。正常情况下，胎盘在胎儿娩出后30 min内均已完整剥离、排出，反之则称为胎盘滞留。究其原因可能与宫缩剂使用不当或子宫按摩方法不当等有关。异常刺激导致子宫发生痉挛性收缩，从而在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌于宫腔内导致胎盘滞留。此外，子宫收缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可导致胎盘滞留于宫腔内。胎盘粘连发生也与子宫按摩方法不当有关，过早或过重按摩子宫，会干扰子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而导致大出血。胎盘粘连或植入常常由多产、多次刮宫或宫腔操作引起的子宫内膜损伤所致。③软产道损伤。软产道损伤是产后大出血的一大诱因，软产道损伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见原因有急产、产力过强，巨大儿以及产道自身病变如外阴、阴道炎性改变。尤其在女性妊娠期，软产道内血管充血水肿，在分娩过程中极易造成软产道不同程度的撕裂伤。④凝血功能障碍。凝血功能障碍是导致产后出血的又一个诱因，是与产后出血关系较密切的血液疾病，如贫血、血小板减少性子痫等，此外，常见原因还有羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、重症病毒性肝炎等引起的凝血功能障碍。⑤子宫因素：子宫畸形或子宫肌瘤等患者由于子宫肌纤维发育不良极易导致产后大出血。本次研究中，患者发生产后出血的原因分布为：宫缩乏力28例，胎盘因素15例，软产道损伤5例，凝血障碍1例。尽管目前对产后大出血的发生原因已有了较为全面的认识，但是对于医药资源贫乏国家，其孕产妇产后大出血死亡率约为医药资源丰富的国家的100倍[2]，同样，在医疗资源分布极度不均的中国，尤其在条件极其有限的基层医院[3]，寻找适合基层医院的安全、经济、有效的方法应对产后大出血显得尤为重要。 　　产后出血的处理原则为针对病因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。对于子宫收缩乏力的患者加强子宫收缩是治疗的关键，同时明确导致宫缩乏力的原因，去除诱因。积极给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇等促进子宫收缩的药物治疗，同时辅以子宫按摩[4-5]。对于软产道损伤所致的出血，应在充分暴露软产道的情况下，查明出血部位，及时缝合。对于血肿应切开，清除积血。对于胎盘因素所致的产后大出血，应尽快进行人工胎盘剥离，仔细检查胎盘胎膜的完整性，有残留者可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可于麻醉下徒手取出。对于胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命性大出血，可根据胎盘植入面积大小进行子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞，子宫动脉可通过血管造影掌握出血情况及出血部位，从而可快速达到目的，而以明胶海绵作为栓塞剂可迅速吸收于血管壁中，促进血管再通，疗效显著、止血迅速、并发症少[6-9]，但是对于基层医院因受设备、技术条件等限制子宫动脉结扎或栓塞术等操作顺利开展和普及较为困难，因此近年来一种常用的止血方法――压迫止血逐渐得到普及并取得了良好的疗效[10-13]。目前常用的压迫止血方法为宫腔纱布填塞和水囊压迫，两种止血方法拥有共同的作用机制：①压迫子宫内膜表面的静脉，减少静脉渗血而发挥止血作用；②压迫宫腔使宫内压力高于动脉压力，减少动脉出血量；③压迫子宫壁，刺激子宫肌层，反射性引起子宫收缩而发挥止血作用[14-17]。纱布填塞能使纱布紧密贴附于宫腔剥离面，压迫血窦，吸收血液，但是对于阴道分娩者，该方法对手术者的技术要求较高，若填塞不紧、不均匀，纱布不能紧贴于子宫壁，尤其对于子宫角部出血，易造成隐性出血，且因纱条长度较长，填塞时需用卵圆钳反复进出宫腔，操作时间长，纱布滞留时间长，可能增加产后病率的发生率。水囊压迫止血法操作简便，只要正确置管后注水即可，注水速度快、操作时间短，通过水的流动性可使宫腔内各点受力均匀，压迫强度可根据注水量的多少随时调整，从而快速有效地达到止血目的，水囊留置时间较纱布短，减少了感染的发生[18]，且无论是剖宫产术或阴道分娩者均无过高的技术要求，对于没有太多临床经验的医生也适用[19]。本研究选择的49例产妇中，水囊组手术时间[（2.4±0.6）min]及水囊滞留时间[（17.9±4.5）h]、显效时间[（2.5±0.8）min]明显少于纱布组[（4.1±1.3）min、（26.2±9.6）h、（4.9±1.1）min]，差异均有统计学意义（P 　　综上所述，产后大出血水囊压迫止血效果明显优于纱布填塞，起效快、并发症少，且对术者的技术要求不高，值得在基层医院推广应用。 　　[参考文献] 　　[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志，2009，44（7）：179-193. 　　[2] Mousa HA，Alfirevic Z. 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