三好一满意情况汇报2014.8

创建人民满意医院系列活动情况汇报

各位领导、各位专家：

大家好！现将2014年我院贯彻落实省卫计委《践行党的群众路线创建人民满意医院系列活动方案》(琼卫医(2014)6号）的文件要求，在开展“三好一满意”、抗菌药物临床应用专项整治和“医疗质量万里行”等活动的情况汇报 如下：

一、推进创人民满意医院系列活动情况

（一）加强组织领导

医院制定“创建人民满意医院”系列活动、“三好一满意”、抗菌药物临床应用专项整治和“医疗质量万里行”等活动的实施方案，成立领导小组和工作小组，细化工作措施、明确落实责任与整改责任。有总结、整改和持续改进措施，使以上各项工作开展取得实效。

（二）加强宣传教育

围绕活动主题，通过医院院报、报纸、LED等组织开展形式多样的宣传报道活动，宣传医院的好经验、好做法以及涌现出的先进典型。

（三）认真贯彻落实

1、院领导班子非常重视“平安医院”建设、“抗菌药物临床应用专项整治”及“三好一满意”等活动，利用科主 - 1 -

任周会、护士长例会及每月的质控会进行布臵，落实责任。

2、开展特色健康小屋服务，实施惠民便民股务工作。包括门诊大厅开设免费测量高血压、用药咨询、糖尿病免费筛查与咨询、疼痛病咨询等，为患者提供健康服务。

3、积极开展医疗义诊、下乡巡回医疗活动，有方案、措施。今年举办各类义诊9次、下乡巡回医疗活动3次，共接诊患者731人次，免费发放药品及健康资料。

二、加强医疗服务管理，推进医务社会工作

（一）积极开展医务社会工作，推进医院志愿者服务活动

制定《志愿服务活动方案》及相关制度，开展工作。全院共有志愿者106人，提供服务主要有：为门急诊患者提供导医导诊、预约诊疗、维持就诊检查秩序、取药、陪送病人住院、陪同检查、费用查询等服务，同时深入社区、老人院，为百姓提供服务。

（二）开展检查结果互认、“一站式”付费方式工作

1、互认项目包括医学检验和医学影像两大类，促进了合理检查，降低患者就诊费用。

2、开展“先诊疗，后结算”服务，实施“一站式”服务并取得良好效果，对参保患者、三无人员、病情危重急需采取紧急医疗措施救治患者等实施“先诊疗，后结算”，为更多病人开通生命“绿色通道”。

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（三）优化门急诊环境和服务流程，广泛开展便民服务

1、认真落实《海南省二级以上医疗机构便民服务规范》（30条）便民惠民措施，有具体落实措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案。

2、全面实现门急诊就诊“一卡通”就诊卡。

3、优化门、急诊布局，增加缴费、取药的窗口。高峰时段安排导医和巡视力量。

4、实施无假日门诊，开设内、外、妇产、儿科急诊夜间专家门诊。

（四）预约诊疗

建立健全预约诊疗管理制度，能够向患者提供电话预约、网络预约、诊间预约、门诊服务台预约等。今年至10月份，总预约诊疗人数226037人，比去年增加1.6%。

（五）对口支援基层医院工作

根据省卫计委2014年对口支援工作布臵，我院支援基层卫生院2家，分别为：陵水县文罗卫生院、陵水县本号中心卫生院，每家卫生院各3名医师驻点进行医疗支援工作，另外安排33名主治以上医务人员按期轮流坐诊，开展医疗支援。每月在全县各乡镇开展对口支援巡回义诊活动。

（六）推进“平安医院”创建活动

1、成立“平安医院”创建活动领导小组，建立涉医突发事件应急处理机制，并有效运转。

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2、成立保卫科，设臵警务室，加强内部治安保卫工作，完善内部规章制度。

现有保安22名，监控探头69个，覆盖重点区域、要害部门。

3、积极参与医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度工作，妥善处理医疗纠纷。今年1 -10月份共发生医疗纠纷6例，目前结案4例。按时投诉答复率达到l00%，患者十分满意。

三、加强医院内部管理，完善院内质量管理和控制体系

（一）切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理

1、建立院科两级质量管理组织。由医疗质量管理委员会每季度对各科室医疗质量进行检查，各科室成立本科室质量管理小组，科室主任作为第一责任人科室质控小组组长，并由护理人员及医师各一名担任质控员。

2、每季定期召开质控会议，反馈检查发现问题，以医疗简报形式通报各项指标，要求责任科室严格落实整改，保证医疗质量持续提升。

（二）继续推进临床路径，规范临床诊疗行为

成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，完善相关工作制度。全院8个专业共有30个病种实施临床路径管理，今年1-10月份临床路径病种入组802例，入组率41%，完成路径563例，完成率达到70%。

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（三）病历质量管理

严格落实《病历书写基本规范》，制定《病历质量评分标准》由病案管理委员会组成病历检查组，开展环节、终末病历质量检查。以通报形式进行反馈，要求责任科室、责任人限期整改。

四、加强护理工作，提高护理质量

（一）护理质控管理

1、开展管理工具“品管圈”共11圈，护理部组织各科室的比赛活动，并选送急诊科的“生命圈”和内一科的“天使圈”参加省内的比赛。同时解决护理工作中的问题。

2、加强护理管理队伍素质建设。2014年派出29名护理管理人员到上级医院进修、学习培训共54人次，取得结业证书；并外请“杭州品优企业管理咨询有限公司”的“品佳医院管理咨询中心”举办《核心理念与技能》训练班，提高了护士管理水平，每月举办全院业务护理知识理论及技能学习班，并选派积极选送护理骨干到上级医院参观学习及参与各类学术讲座学习班，今年派出学习人员有74次，并回院后将学习内容组织护理人员学习，起到以点带面的幅射作用。

3、组织全院护士学习国家卫计委新的护理标准《分级护理》和《静脉治疗护理技术操作规范》并考核实施。

组织全院护理管理人员学习省护理质控部下发规范的《海南省护理质量检查标准》，并于7月起全院运行。

全面推进优质护理服务工作，夯实基础护理，提高病人 - 5 -

满意度，深化护理服务意识。开展优质护理服务护理单元覆盖率为100%，细化了分级护理标准，实行责任制护理模式；病房护士长结合病人病情、护士工作能力进行合理分工，落实护士绩效考核制度，充分调动护士工作积极性。

（二 ）护理服务特色：

1、开设了护理门诊：“PICC维护诊疗室”。

2、响应创导“志愿者服务在医院”工作，来自全院各级护理人员及实习生共106人，建档造册，利用休息时间志愿服务。

3、配合县总工会和医院工会，组织全院护理人员进行“护理人员礼仪”和专业技能竞赛活动，得到县领导的好评。

五、医疗技术管理

（一）建立健全医疗技术临床应用管理制度。

（二）建立手术分级管理制度，制定手术分级目录，加强手术分级管理，严格手术审批。1-10月全院住院手术共计手术1658例。

（三）建立医疗技术风险预警机制。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。

六、加强药事管理，推进临床合理用药

（一）落实《医疗机构药事管理规定》，完善相关药事管理制度和工作机制，明确职责，每季度召开1次专题会议， - 6 -

研究药事管理工作，有药事管理工作计划和年度工作总结，体现药事与药物治疗管理的持续改进。

（二）落实处方点评制度，开展处方点评工作。成立处方点评专家组，医务科每月组织9名临床、药学专家对对抽查处方进行点评。1-1O月份共点评病历医嘱450份，不合理处方134份，点评结果纳入绩效考核。

（三）抗菌药物专项整治工作

1、建立健全相关管理制度，与临床科室签订抗菌药物责任状，加强医务人员抗菌药物临床应用知识培训，对考核合格医师授予相应级别的抗菌药物处方权。

2、加强抗菌药物临床应用监测和评价。定期全样本监测门诊抗菌药物处方使用率、急诊抗菌药物处方使用率、住院患者抗菌药物使用率、I类切口预防使用抗菌药物比例、住院患者抗菌药物使用强度数据。每月按时上报国家抗菌药物监测网。通过整治，抗菌药物各项监测指标达到或将达到卫计委员规定指标。

（四）麻醉药品和精神药品管理。建立健全麻醉药品与精神药品管理制度，将麻醉药品与精神药品使用管理纳入科室月绩效考核。临床药师每月深入科室对科室使用情况进行检查，发现问题，及时整改。

（五）推行临床药师制。目前配有专职临床药师3名，每天深入临床开展临床药学服务工作，同时临床药师还负责科 - 7 -

室内部专业知识培训工作，对临床药师工作进行考核，结果与个人绩效分配挂勾。

（六）开展药物不良反应监测。开展药品不良反应监测工作，建立用药错误报告制度及药害事件调查、处理程序。1-10月份共上报药品不良反应76例。

七、加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全

（一）建立重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，并培训，人人掌握，保证医疗安全。

（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。医务科、护理部每月组织人员对科室查对制度执行情况进行检查，有记录、有反馈、有整改。

八、贯彻落实《医院感染管理办法》，加强院感管理

（一）健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度

按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。每月完成工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，体现持续质量改进，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

（二）积极开展院感管理工作

1、按照医院感染诊断标准，根据《医院感染管理办法》、 - 8 -

《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规范要求，开展了医院感染病例监测、目标性监测、多重耐药菌监测、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测及手术部位医院感染等监测，每年开展一次医院感染横断面调查。对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。定期向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。

2、加强重点部门、重点环节的院感管理。如血透室、新生儿室等，所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。严格执行手卫生规范，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装臵等应专人专用。病人出院后须终末消毒。各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。加强对多重耐药菌的监测和防控措施。

3、完善医院感染预防与控制标准操作规程及风险评估。便于我院工作人员迅速掌握相关操作程序中的关键控制点和要求，提高医院感染预防与控制工作效率。

4、落实执行《医务手卫生规范》医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。开展手卫生的 - 9 -

宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识,保证洗手与手消毒效果。医务人员手卫生知识的知晓率及依从性得到明显提高。

5、规范供应室与手术室的管理。按照相关规范，进行有效的物理、化学及生物监测。为医务人员配备防护用品，规范外来器械的准入管理，规定所有的诊疗器械均由消毒供应室统一回收处理，保证了清洗、消毒、灭菌质量。

6.今年在医院内进行了6次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。新上岗的医护人员进行了岗前培训，培训后进行了培训考核，合格后上岗。院感专兼职人员及供应室、手术室、产科等医务人员多次参加了省卫生行政部门及上级医院组织的医院感染知识的培训，并取得相应的上岗证及学分。

7、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，加强医务人员职业安全防护的管理。配备足够的防护用品，提高医务人员的防护意识，避免职业暴露的发生，保障职业安全。

8、加强医院医疗废物的管理加大对后勤保洁人员的培训力度，提高意识，做到医疗废物与生活垃圾杜绝混装、医疗废物及时回收、回收医疗废物运送工具密闭转运、杜绝倒卖医疗废物。医疗废物暂存处坚持做好暂存处的消毒处理工作，医疗废物及时与齐宝来公司交接，禁止倒卖医疗废物导 - 10 -

致医疗废物的流失。

九、贯彻落实《医疗废物管理条例》，做好医疗废物管理工作

制定医疗废物和污水处理管理制度，职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。对医疗废物收集、运送、暂存、交接有专册登记及对污水进行消毒、一次性医疗用品处臵。

十、加强医德医风教育，做到“医德好”

（一）继续加大医德医风教育力度

深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，教育覆盖面达到100%。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

（二）完善医风医德制度及规范，杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风

建立健全医德医风制度及规范，严格落实《海南省卫生厅关于开展医患双方签署不收和不送“红包”协议书工作的通知》、《海南省贯彻加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》等规定，安装“统方”监控系统并投入使用。

（三）诚信执业，无虚假医疗广告，近三年无严重职务犯罪或严重违纪事件发生，近三年未发生由于管理原因直接造成的重大事件，近三年无重大事件隐瞒不报现象，法定传染病报告率100%。

十二、深入开展行风评议，做到“群众满意”

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（一）开展满意度调查

坚持做好出院患者满意度调查工作，截止10月份，全院患者综合满意度为94. 95%，职工对领导工作满意度94.5%。

（二）积极开展民主评议工作、维护群众合法利益

我院充分发挥行风监督员的作用，对医院管理、医疗服务等行为进行监督，广泛深入群众，倾听意见，及时收集群众反映的突出问题，同时将科室存在问题进行反馈，保证及时解决问题，让群众满意。

（三）全面推行院务公开制度

l、医院不断完善院务公开制度，建立院务公开领导机构和落实责任部门。

2、院务公开形式多样化，医院通过报纸、宣传栏、宣传册等，LED多渠道向职工和患者公开医院运营管理和医疗服务信息。

3、完善监督体系，通过实行24小时投诉电话，设臵意见箱，向患者发放调查问卷，院长接待日等形式，积极接受来自患者、员工、社会舆论、政府、人大、政协的监督评价，积极接纳他们的建议，改进医疗服务。

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