公开医疗机构基本信息

1、公开医疗机构基本信息：

全院占地面积147亩，由内科楼、外科楼、门诊楼、急诊楼、生

殖医学中心、临床技能培训中心、医技楼、行政楼等八个部分组成。

全院医疗教学用房总面积42847m 2，编制床位1008张，实际开

放床位651张，现有30个临床科室、17个医技科室、4个省级重点

学科（其中生殖医学中心在全国处于先进水平）、2个省级研究所、2

个省级医学中心。现有教职工1400余人，正高职称93人，副高职称

200余人，中级职称334人，留学归国人员30人，博士后3人，博

士30人，硕士200余人（占医务人员总数的近1/3），享有国家特殊

津贴、省优专家11人。2006年通过外国政府贷款，购进64排CT 、

1.5T 核磁共振、数字化乳腺X 线摄影机等一批大型医疗设备，极大

地提高了医院的诊疗技术水平。近三年医院的门诊量、住院人数以

20％的速度增长。2009年医院门急诊量达到60多万，年住院病人近

2万人次，年总收入3.55亿元。目前正在兴建新的外科大楼，设置床

位508张，总建筑面积31990m 2。

2、公开医疗机构依法执业登记的主要事项：

我院能开展的诊疗项目包括：预防保健、全科医疗、内、外、妇

产、妇女保健、儿、小儿外、儿童保健、眼、耳鼻咽喉、口腔、皮肤、

医疗美容、精神、传染、结核病、地方病、肿瘤、急诊医学、康复医

学、运动医学、职业病、临终关怀、麻醉、医学检验、病理、医学影

像、中医、中西医结合。

我院执业登记号：[***********].

3、公开经批准开展的各项诊疗技术和特殊临床检验项目

（1）夫精/供精宫腔内人工受精 （AIH/AID）

（2）夫精/供精体外受精－胚胎移植（IVF-ET ）

（3）单精子卵胞浆内注射（ICSI-ET ）

（4）卵子赠送（OD ）

（5）附睾或睾丸精子ICSI-ET

（6）冻融胚胎移植（F-ET ）

（7）胚胎移植前辅助孵化（AH ）

（8）精子冻存技术

（9）外周血染色体核型分析

（10）羊水染色体核型分析

（11）绒毛染色体核型分析

（12）精液常规及形态分析

（13）地中海贫血基因诊断

（14）Y 染色体缺失基因诊断

（15）遗传性非综合征型耳聋基因检测

（16）软骨发育不全基因诊断

（17）假型肥大型肌营养不良基因诊断

（18）眼咽型肌营养不良的基因诊断

（19）儿童型进行性脊肌萎缩症（SMA ）基因诊断

（20）遗传性脊髓小脑型共济失调（SCA ）1,2,3,6,7型的基因诊断

（21）亨廷顿病（HD ）的基因诊断

（22）肝豆状核变性（WD ）的基因诊断

（23）Kennedy 氏病的基因诊断

（24）息肉-斑点综合征（PJS ）的基因诊断

（25）成人型多囊肾病(APKD) 的基因诊断

（26）遗传性多发性外生性骨疣的基因诊断

（27）多并指(趾) Ⅱ型(SPD)的基因诊断

（28）马凡氏综合症(MS)的基因诊断

（29）遗传性视神经病变的基因诊断

（30）血友病的基因诊断

（31）G-6PD 基因诊断

（32）进行性肌阵挛性癫痫(EPME)的基因诊断

4、公开病人权利和义务主要内容

当您进人医院，便是我们尊贵的客人。医院全体员工将竭诚为您

提供优质高效的医疗服务，在医院您享有以下各种权利：

一、知情权：

1、病人有权知道相关医疗服务的收费情况；

2、病人有权知道自己的病情、所患何病、需要接受的检查和治疗

方法；

3、病人有权知道处方药物的名称、使用剂量、服用方法及可能产

生的副作用；

4、病人有权在进行任何检查或治疗程序前，知道其目的、危险程

度及有无其他代替方法；

5、病人在征得医院和医生同意后，可以申请索取医疗报告或医疗

记录副本，但应缴纳所需要的费用。

二、参与决定权：

1、病人有参与医疗方案商讨和决策权利；有权询问不同医生的意

见；有权决定接受哪一种诊疗方法；

2、病人有权决定是否接受医生的建议。如果拒绝医生的建议，病

人要知道由此产生的后果并由病人自己负责；

3、病人享有《疼痛宣言》的权利；

4、病人有权决定是否参与医学研究。

三、保密权：

病人在诊治过程中透露的资料，医生都会予以保密，未经病人同

意，不会向无关人员披露。在特殊情形下，如属国家规定必须向卫生防疫部门上报的传染病，医生有义务遵守国家规定，及时上报。

四、申诉权：

1、很多误解往往是由于病人与医护人员之间的沟通不足所致。病

人应了解和行使自己的知情权，与医护人员保持良好的沟通，以便了解病情及治疗经过，减少不必要的误解；

2、如有疑问，病人有权向相关的医护人员了解情况。如果病人最

后还是不满有关方面做出的解释，可以向医院做出投诉，投诉行为不会影响对您的诊治和服务。

另外，病人还享有：

1、文化及宗教信仰受到尊重的权利；

2、法律赋予的生命权、健康权、财产保护权、平等医疗保健权、

人格权、监督权及公民的其他基本权利。

病人的义务：

在医院，您的权利是为了保证您在医疗期间享有温馨和方便快捷

的服务。为了配合医务人员的诊断与治疗，您应履行以下义务：

1、真实地向医护人员提供有关自己的病况、过去的病史及其他有

关资料；

2、对经双方同意的医疗计划及程序，您应严格遵守并与医护人员

密切合作；

3、您不应要求医护人员提供不真实的病历资料、虚假的病情证

明或检查报告；

4、您有责任向医院缴交相关的医疗费用；

5、请您遵守医院的医疗秩序和规则，尊重医护人员及其他病人

的权利；

6、请您不要向医务人员赠送红包或请客送礼。

4、公开临床、医技科室名称、服务内容等医疗服务基本情况。

内科系统：神经内科、呼吸内科、肾内科、血透室、心血管内科、特需病区、内分泌科、血液肿瘤内科、消化内科、重症医学科、核医学科、放疗科、皮肤科、中医科。

外科系统：普外科、肝胆外科、泌尿外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、心脏外科、整形美容科、眼科、口腔科、麻醉手术室。

妇儿系统：生殖医学科、妇科、产科、产前诊断中心、儿科。

医技系统：检验科、输血科、病理科、放射科、超声科、药剂科、国家药物临床试验机构、针灸理疗科。

绿卡中心：体检中心、干部保健科、综合病区（VIP 病区）。

5、公开医疗机构服务时间。

急诊科、临床病区、医技科室全天24小时值班；

专家门诊坐诊时间（周一至周日）：上午7：30—11：30；下午14：30—17：30。

行政后勤部门服务时间（周一至周五）：上午7：30—11：30；下午14：30—17：30；其余时间有事可拨打行政值班手机：[1**********]

6、向患者公开投诉管理部门及其办公地点、联系方式：

投诉管理部门是医务科医疗安全管理办公室，办公地点在行政楼三楼医务科办公室，联系方式：0898—66790330。

7、公开医疗纠纷的处理途径、程序

当事科室向医务科报告 → 组织相关科室调查了解详情 → 协

同当事科室负责人做出处理意见 → 和患方协商解决 → 患方不能接受 → 向分管副院长汇报 → 建议患方通过第三方鉴定解决 → 患方行为过激 → 通知医院保卫部门 → 已经或可能触犯法律的 → 报告公安机关。

8、公开医疗质量管理制度和具体措施：

一、 首诊医师负责制度

首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师) 对所接诊病人，特别是

对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、 首问负责制度

首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应

负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。总体要求是：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

三、 三级医师查房制度

（一）主任、教授(副主任、副教授) 查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、

进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任职称以上医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重

大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（二）主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医

师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。

（三）住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前

各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发

实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

四、 三级医师负责制度

1、我院实行三级医师，即主任（副主任）医师、主治医师、住

院医师三级医师负责制。

2、科主任负责全科的医疗、教学、科研等全面管理工作。每周

必须查房1-2次，出门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

3、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、

教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对新入院的病人，必须在48小时内作出诊断及治疗方案。根据本科实际，每周可安排出专科门诊1-2次。

4、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病

人至少查房2次。及时查看新入院和危重病人，做好病程记录，对新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

五、 疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知

有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。

六、 术前病例讨论制度

对患者病情较重或手术难度较大、疑难或新开展的手术，必须严

格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。

七、 手术分级分类管理审批制度

1、主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分

为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种

重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中

等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小

手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术

中。

2、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌

握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级

医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导

下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师

指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导

下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，

亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术

或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关

键。

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发

手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通

知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手

术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交

专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

八、 死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊

病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或副主任以上医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主持人对记录内容要及时审阅并签名。

九、 危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长

组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听

从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，

应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必

须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误

后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便

查对。

5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

十、 会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X 光片„„等相关资料，填好会诊申请单。

1、科内会诊（或讨论）

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2 科间会诊

2.1 门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名、日期和时间；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2.2 病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。 会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于48小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同

时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。会诊签全名及会诊日期、时间。

2.3 急诊会诊

医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。

2.4 院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

3 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 4 外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务科) 介绍信，经

我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务科) 介绍信，经我院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

十一、 查对制度

一、 临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、认真执行卫生部有关手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

2、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

3、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液。

2、制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十二、 病历书写与管理制度

一、一般要求：

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、按规定格式书写。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、病历书写应语言简炼、准确，记录必须用医学术语。标点符号正确。

5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6、不得随意涂改或剪贴。书寅过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保持原记录清楚可辨。若上级医师批改要签名和时间以示负责，一页批改三处以上需重写。

7、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名) 。

8、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年

一月一日顺序，时间统—以24小时计算，用阿拉伯数字书写：如2010-02-05，13：15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次住院病人填写原住院号。

9、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD——10所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

二、病案完成时间的要求：

1、住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2、转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3、手术前小结最迟在术前一日完成；手术记录于手术后24小时内完成；术后记录在手术后即刻完成。

4、死亡记录于死亡后24小时内完成。

5、出院记录出院时完成。

6、 病案首页与出院记录同时完成。

十三、 值班与交接班制度

一、医师值班与交接班

①各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

②值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗

工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

③各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记，

④值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。

⑤值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。 ⑥值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

⑦值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据

情况给予适当补休。

⑧每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

二、医技科室人员值班与交接班

①各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。

②值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。

③各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。

④负责各项临时性医技工作。

⑤值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。

⑥遇疑难问题时，应请本科室上级主管医师处置。

⑦每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。

三、护理值班、交接班制度

交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施；护理人员必须严肃认真地贯彻执行。

①值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理准确及时进行。

②每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

③值班者必须在交接班前完成各项工作：整理好治疗室、办公室，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管、标本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。

④交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。交班时发现问题，由交班者负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

⑤交班报告由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、

有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护士填写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

⑥交接班的方法和要求

Δ集体交班：早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告，要做到交接班本上写清楚，口头要讲清楚，病人床头要看清楚，如交代不清不得下班。

Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均进行床头、口头及书面交班。

五、交班内容

1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人应详细交班。

2、 医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成工作，都应该向接班者交待请楚。

3、查看昏迷、瘫痪及重危病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况（各种引流、吸引瓶等在交班前应清到净并记录量）；

4、常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救药品、器械、仪器的效能，交接班者均应签全名。

5、交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况，做到认真交接、交得清楚、接者明白。 十四、 医疗技术准入制度

1、新医疗技术分为以下三类：

⑴探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

⑵限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 ⑶一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

2、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安

全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

十五、 医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行以下的沟通。 ⑴第一次沟通为入院后的沟通，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症. 愈后. 所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录并有病人或家属签名。

⑵ 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。

⑶第三次沟通内容出院时的沟通，是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

2、术前沟通告知制度

⑴ 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

⑵择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。

⑶麻醉沟通签字必须由本院医师负责。

⑷术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

3、各种特殊操作、特殊诊疗、特殊检查等必须按要求进行沟通，并签署相关同意书。

十六、 临床输血管理制度

1、科主任负责制定、指导本科用血计划的实施。签订输血同意书后方能实施输血。输血治疗同意书必须与病历同时存档。

2、病人输血前应做血型、红细胞、血小板和输血四项(又称输血前检查：ALT 、HBsAg 、HBsAb 、HBeAg 、HBeAb 、HBcAb 、anti-HCV 、anti-HIV 、RPR ，下同) 、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血前1～2天交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

三、 医护人员在输血前认真履行各项核对制度。

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

2、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO 血型(正、反定型) ，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

3、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

4、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：①交叉配血不合时；②对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

5、配血合格后，由医护人员到输血科(血库) 取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

6、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

8、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

9、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

②立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

③输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

10、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。 十七、 分级护理制度

一、特级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导

四、三级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者

（二）三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

9、公开应急方案

海医附医重大医疗纠纷处理的应急预案及程序

一、应急预案

1、重大医疗投诉发生后，当事科室应立即向医务部报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题引起的重大医疗纠纷，当事科室应先自主调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并做好对患者及其家属的接待工作，认真听取患方的意见，针对患方的意见解释相关问题，如果患方能够接受，投诉处理到此终止。

3、医务部接到相关科室报告或患方投诉后，应24小时内立即向当事科室了解情况，与当事科室负责人共同协商解决。如患方能够接受医院的处理意见，投诉处理到此终止。如果患方不能接受，请患方就投诉的问题和要求提供书面的材料，由医务部在七个工作日内向相关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，再与患方协商处理。如患方接受，处理到此终止；如果患方协商过程中情绪激动、行为过激，医务部应予医院保卫部门联系，及时给予制止；如果患方的行为有可能或已经触犯法律时，应及时报告110，接受公安机关的帮助。

4、医务部已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在五个工作日内备齐所需的病案

摘要、原始病案、相关资料及科室意见。

海南医学院附属医院突发公共卫生事件应急预案

一、目的：

为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公共健康造成的危害，保障公共身心健康与生命安全，特制订本预案。

二、工作原则：

1、预防为主、常备不懈。

2、统一领导、分级负责。

3、依法规范、措施果断。

4、依靠科学、加强合作。

三、适用范围：

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害（包括：暴雨、洪水、台风、地震、火山爆发、泥石流等）、人为灾害（包括：火灾、车船飞机失事、矿山事故、爆炸、毒气泄漏、武装暴力等）或突发社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件的应急处理工作。其他突发公共卫生事件中涉及的应急医疗救援工作，将另行制定有关预案。

四、海南医学院附属医院应急指挥机构：

总指挥：孙公凯

副总指挥：郝新宝

专家咨询委员会：陈 路、陈志斌、夏立平、俆 雯、符起亚、 孟志斌、涂 蓉、杨 堃、梁培育、邢建强、云 武、李天发

应急办公室主任：蔡 雄

第一急救队 医生：云 武、黄承先、胡志华、李洪潮、吴国平

护士：符燕妹、潘芳磊、李 俊

第二急救队 医生：曾仕平、王才春、李 俊、饶 平、王红怡

护士：张宏业、王雪娇、孙贻鸣

第三急救队 医生：陈 勉、汤 净、韩 忠、蒙 晶、王挺锐

护士：英 柳、陶丽娟、王婷婷

第四急救队 医生：付 昆、庄桂凤、林 蓉、曾俊涛、郭少丽

护士：孙广晓、陈春妹、莫开萍

第五急救队 医生：姜洪彬、李淑萍、吴雷震、黄月梅、黄华萍

护士：唐小波、苏小玉、刘芳芳

应急指挥机构人员职责：

1、总指挥职责

（1）负责紧急动员全院人员参与急救行动。

（2）负责命令立即出动各相关应急分队。

（3）负责召集急诊救治指挥部成员，制定急救方案。

（4）负责指挥全院各科互相协调。

（5）负责通过政府机关和新闻媒介向社会救助（包括药物、运输器材、运输工具、血源、上级指导人员等）。

2、副总指挥职责

（1）指挥分队各小组长迅速开展相关工作。

（2）协助总指挥工作，负责对指挥部人员的工作安排，以及急救工作具体部署，落实急救方案。

（3）总指挥不在院时，代理总指挥职责。

3、应急办公室主任职责

负责实施医、药、技术人员的调配工作，并确保落实。配合各分队、各科室的急救工作。

五、海南医学院附属医院应急反应措施：

1、开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分别管理，对疑似病人及时排除或确诊。

2、协助疾病控制机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

3、做好医学院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。

4、做好传染病和中毒病人的报告。对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的病人，任何科室不得以任何理由拒绝接诊。

5、对群体性不明原因疾病和新发传染病，做好病例分析总结，积累诊断治疗经验。重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行。

6、开展科研与国际交流，包括开展与突发事件相关的诊断试剂、药品、防护用品等方面的研究；开展国际合作，加快病原调查和病因诊断。

10、公开医疗质量与安全信息

根据《医疗机构病历管理规定》第十五条的有关规定：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历好住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（★不包括病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历。）

我院住院病人复印病历的程序如下：①已存档在病案室的出院病历，申请人可持本人及患者有效身份证件直接到病案室申请复印；②未上交病案室存档的病历，申请人需填写《病历资料复印申请书》，由科室审批，然后持本人及患者有效身份证件到医务科审批盖章后方可复印病历，复印病历过程须由科室医务人员陪同。

11、我院开展的日间手术病种

普外科： 体表良性软组织肿瘤切除术、乳房良性肿块切除术 泌尿外科：包皮环切术、双J 管的留置与拔除、逆行性尿路造影 妇产科： 无痛刮宫术、子宫内膜息肉宫腔镜检查与治疗

眼 科： 翼状胬肉切除术

耳鼻喉科：声带息肉切除术、会厌囊肿切除术

消化内科：无痛胃、肠镜检查与治疗