周围血管和淋巴管疾病
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周围血管和淋巴管疾病
(The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics)
一、 引 言
周围血管病是指累及到除了心脏血管、颅内血管以外的外周血管的疾病。在
和平时代,随着人们生活水平的提高,冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的
发病率急剧上升,与之相关的周围血管病的发病率也猛烈增长。而今,血管疾病
在目前有着很高的致残率和死亡率,危害很严重。血管外科(Vascular Surgery)
是新兴的专业治疗周围血管病的外科领域。自1889年Jassinowsky首次缝合外
伤的动脉,到1902年Carrel创立早期血管外科基本技术;从合成纤维人造血管
(图片)的问世,到显微血管吻合技术,以及上个世纪后半叶,数字减影血管造
影技术(DSA)、多普勒、CT、MRA等高科技诊察手段的临床应用,血管外科经历
了从无到有,从原始到先进的发展过程。自专业的血管外科病房出现以后,改变
了以往许多严重的血管病无法可医,或无医可就的局面,挽救了一大批患者的肢
体和生命。
那么周围血管病主要有那些呢?介绍周围血管病的主要病种。血管疾病不外
乎动脉疾病、静脉疾病和淋巴性疾病。其中淋巴性疾病很少见。不作为重点。动
静脉血管的主要病变可有以下五种:狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜功能不
全。具体疾病可有:
动脉疾病:动 脉 瘤、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、
多发性大动脉炎、雷诺综合征等;
静脉疾病:下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜关闭不全、深静脉血栓形成等;
此外还有动静脉瘘、动静脉外伤、门静脉系统疾病、血管先天性发育异常等
等。
下面介绍这堂课的授课重点(重点内容在幻灯片中用※表示):
周围血管病的症状和体征;动脉瘤的概念和分类;动脉硬化闭塞症和急性动
脉栓塞的病因、临床表现以及诊断方法和治疗原则;下肢静脉曲张和深静脉血栓
形成的临床表现以及诊断方法和治疗原则。
二、 周围血管病的症状和体征※
那么周围血管病的患者可能有那些表现呢?接下来我们学习概述:周围血管
病的常见症状和体征。
(运用动静脉对比法教学)按照疾病的进展规律循序渐进的逐一讲解疼痛、
肿胀、感觉异常、温度改变、色泽改变、形态改变、肿块、营养性改变等症状和
体征。配合展示典型的(图片),增强学生的对血管病表现的感性认识。
三、 动脉疾病
(一) 动脉瘤(概念※分类※)
动脉瘤系由于动脉壁的病变或损伤,形成局限性膨出,以搏动性肿块为主要
症状,可以发生在动脉系统的任何部位,以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较
为常见。 分析动脉瘤的实质所在,指出有关命名的问题,强调动脉瘤并不是肿
瘤,而是一种动脉管壁的扩张。
(黑板图示)讲解动脉瘤的分类:分为:真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动
脉瘤三种。
临床表现以搏动性肿块为突出表现。此外可有压迫症状、缺血症状等。瘤体
破裂导致死亡是最主要的危险。手术是唯一有效的方法。
结合(图片)简要介绍腹主动脉瘤(AAA)的临床表现和诊断及治疗方法。
新进展:腹主动脉瘤腔内支架旁路术(图片)。
(二) 血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis oblitarens TAO)
1.特点:又叫Buerger病。特点是炎症性、阶段性、周期发作性、慢性闭
塞性疾病,主要侵袭四肢中小动静脉,尤其是下肢血管,好发于男性青壮年。
2.病因病理:病因尚未明确,与吸烟、寒冷潮湿、慢性损伤、感染、自身
免疫,性激素,前列腺素,遗传等因素相关。其病理特征为始于动脉,累及静脉,
由远及近、节段性分布,节段间正常、活动期为全层非化脓性炎症、后期炎症消
退,血栓机化、组织缺血性改变(DSA图片辅助理解病理改变)。
3.临床表现
⑴患肢怕冷,皮肤温度降低。
⑵皮肤色泽苍白或发绀。
⑶感觉异常。
⑷患肢疼痛,早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经,后因动脉阻塞造成缺血
性疼痛,即间歇性破行或静息痛。
⑸长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。
⑹患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑺患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎(解释一下“游走
性浅静脉炎”)。
4.分期 Fontaine分类
• • Ⅰ期:患肢无明显临床症状。
• • Ⅱ期:患肢活动后出现间歇行破行为主要症状。
• • Ⅲ期:以缺血性静息痛为主要症状。
• • Ⅳ期:出现指端发黑、坏疽或缺血性溃疡。
5.诊断要点
①大多数病人为青壮年男性,多数有吸烟嗜好。
②患肢有不同程度的缺血表现。
③有游走性浅静脉炎病史。
④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。
⑤一般无高血压、冠心病、高血脂症、糖尿病等易致动脉硬化因素。
6.辅助检查
• • 肢体血流图
• • 彩超
• • DSA:1)中小动脉多节段狭窄或闭塞。
2)动脉滋养血管显影,是重要的侧枝循环
7.预防和治疗
原则:着重于防止病变进展,改善和增进下肢血液循环。
①一般疗法:严格禁烟;
②药物治疗:中药,扩张血管及抑制血小板集聚药物,抗生素等;
③高压氧治疗;
④手术治疗:如腰交感神经切除术、动脉重建术、大网膜移植术、动静脉转流术
等;
⑤创面处理。
(三) 动脉硬化闭塞症※(arteriosclerosis obliterans,ASO)(与TAO进行
对比法教学)
是一种全身性疾病,发生在全身大、中动脉,以腹主动脉远侧及髂-股-腘动
脉最多见,引起下肢动脉慢性缺血。
1.病因
⑴内膜损伤
⑵动脉壁脂代谢紊乱,脂质浸润并在动脉壁积聚。
⑶动脉壁慢性机械性损伤
2.病理表现
内膜出现粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,腔内有继发血栓形成,最终使管
腔狭窄,甚至闭塞。
3.临床表现(图片)
早期:间歇性跛行,疼痛,动脉搏动消失、阳萎,皮服菲薄发亮,毛发指甲
变化
后期:静息痛,皮温明显减低,发绀;肢体远端坏疽和溃疡
4.辅助检查
⑴一般检查:血脂、心电等
⑵无创伤血管检查:(图片)
踝肱比(ABI):正常:〉1.0
0.5—1.0 缺血
〈 0.5 严重缺血
⑶彩超(图片)
⑷MRA(图片)
⑸DSA (图片)
5.鉴别诊断:
⑴非手术
降血压、降血脂、解除高凝状态、促进侧支循环
减轻体重、严格禁烟、适当活动
药物:阿司匹林、潘生丁、烟酸肌醇脂
⑵手术
经皮腔内血管成形术(PTA)(图片)
内膜剥脱术
旁路转流术
自体静脉/人造血管 搭桥转流
(四) 急性动脉栓塞※(Acute Artery Embolism)(举例法教学,结合截
肢、致残率问题,教书育人,使同学意识到临床医生工作的严肃性、神圣感和使
命感)
1.定义和特点:
指血块或进入血管内的异物成为栓子,随着血流冲入并停顿在口径与栓子大
小相似的动脉内,造成动脉阻塞,引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤、
症状明显、进展迅速、预后严重,如不及时处理可造成严重后果。
2.病因※
⑴心源性(占90%以上):风心病、冠心病
⑵血管源性:血栓或动脉硬化斑块脱落
⑶医源性:穿刺导管折断
3.病理变化
⑴早期动脉痉挛
⑵继发血栓形成
⑶6—12h组织坏死、肌肉神经功能丧失
4.临床表现※ 5p征
疼痛(pain):最早
苍白(pallor):
无脉(pulselessness):
感觉异常(paresthesia):
麻痹(paralysis):
5.诊断
⑴病史:心脏病史伴房颤
⑵临床表现:5p征
⑶辅助检查:彩超、动脉造影
6.治疗
⑴非手术治疗
⑵手术疗法
四、 静脉疾病
静脉病概述
常见病,好发于下肢。分为逆流性疾病和回流障碍性疾病。
下肢静脉解剖深浅两条主干、有静脉瓣、有交通支等解剖学特点,静脉瓣膜与血
流动力学有着非常密切的关系。静脉瓣膜向心单向开放,承受血液重力。 小腿肌泵、胸腔负压均对血液回流造成一定影响。
病理生理 静脉高压→毛细血管通透性增加→渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死
减轻体重、严格禁烟、适当活动
药物:阿司匹林、潘生丁、烟酸肌醇脂
⑵手术
经皮腔内血管成形术(PTA)(图片)
内膜剥脱术
旁路转流术
自体静脉/人造血管 搭桥转流
(四) 急性动脉栓塞※(Acute Artery Embolism)(举例法教学,结合截
肢、致残率问题,教书育人,使同学意识到临床医生工作的严肃性、神圣感和使
命感)
1.定义和特点:
指血块或进入血管内的异物成为栓子,随着血流冲入并停顿在口径与栓子大
小相似的动脉内,造成动脉阻塞,引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤、
症状明显、进展迅速、预后严重,如不及时处理可造成严重后果。
2.病因※
⑴心源性(占90%以上):风心病、冠心病
⑵血管源性:血栓或动脉硬化斑块脱落
⑶医源性:穿刺导管折断
3.病理变化
⑴早期动脉痉挛
⑵继发血栓形成
⑶6—12h组织坏死、肌肉神经功能丧失
4.临床表现※ 5p征
疼痛(pain):最早
苍白(pallor):
无脉(pulselessness):
感觉异常(paresthesia):
麻痹(paralysis):
5.诊断
⑴病史:心脏病史伴房颤
⑵临床表现:5p征
⑶辅助检查:彩超、动脉造影
6.治疗
⑴非手术治疗
⑵手术疗法
四、 静脉疾病
静脉病概述
常见病,好发于下肢。分为逆流性疾病和回流障碍性疾病。
下肢静脉解剖深浅两条主干、有静脉瓣、有交通支等解剖学特点,静脉瓣膜与血
流动力学有着非常密切的关系。静脉瓣膜向心单向开放,承受血液重力。 小腿肌泵、胸腔负压均对血液回流造成一定影响。
病理生理 静脉高压→毛细血管通透性增加→渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死
(一)原发性下肢静脉曲张(Primary Varicose Veins)
1.病因
先天:静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高。
后天:长期站立、重体力劳动等。
2.临床表现※
左侧多见
下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。
继续进展,踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化(萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、 皮肤及皮下硬结、湿疹、溃疡等)(图片)
3.诊断:
排除以下疾病
⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
⑵下肢深静脉血栓形成后遗综合症
⑶动静脉瘘
方法:
查体:大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验
检查:超声多普勒、 静脉造影、 下肢静脉压测定等
4.治疗
非手术治疗:弹力袜
硬化剂注射和压迫疗法:适合于少量、局限的病变
手术治疗:高位结扎剥脱术。
新进展:大隐静脉的激光治疗(图片)
5.并发症※及处理
⑴血栓性浅静脉炎:抗生素+局部热敷+手术
⑵溃疡形成:创面湿敷+抬高患肢+手术
⑶曲张静脉破裂出血:抬高患肢+局部加压包扎+手术
(二)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)※
1.病因※ 1846 Virchow 三因素学说
静脉损伤
血流缓慢
血液高凝状态
2.分型(以下肢为例)和临床表现※(图片)
⑴根据解剖部位:
A中央型:即髂-股静脉血栓形成,全下肢明显肿胀,股三角区有压痛,浅静脉
扩张,患肢皮温升。左侧发病多于右侧
B周围型:包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。肿胀,Homans征阳性。
C混合型:常伴有体温升高和脉率加快---股白肿。如继续进展,皮温明显降低
并呈青紫色,动脉搏动减弱或消失---股青肿
⑵根据病程
A闭塞型
B部分再通型
C再通型
D再发型
3.诊断
病史+临床表现
检查:⑴彩超⑵放射性核素检查⑶下肢静脉顺行造影
4.治疗
⑴非手术治疗※
一般治疗:卧床休息,抬高患肢,适当利尿。
溶栓治疗:尿激酶/链激酶 IV or IVGTT
抗凝疗法:肝素/低分子肝素、香豆素类药物(华法林) 祛聚疗法:右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁、丹参
⑵手术治疗:重症、股青肿 Fogarty导管取栓术
5.并发症※
肺栓塞:致命性。新进展:致命性肺栓塞的预防,放置下腔静脉滤网(图片)
6.DVT的预防的重要性
抗凝、祛聚、鼓励术后病人早期离床活动.
五、小结:
复习幻灯片,重述本次课的重点内容。
提出思考问题:
1) 1) 动脉硬化闭塞症怎样与血栓闭塞性脉管炎相区别?
2) 2) 急性动脉栓塞的主要危害是什么?
3) 3) 为什么下肢深静脉血栓形成多发于左侧?
为什么手术治疗下肢深静脉血栓形成效果并不确切?