颈椎门诊病历
查 体
发育正常/欠佳;体形(适中/肥胖/略胖/较瘦);(自主/被动/强迫)体位;步态(正常/
跛行/颤抖/慌张/);血压: / mmHg ;心率: 次/分
颈段外观:长短粗细(适中、细长、短粗)。颈段(竖直、向左/右倾斜或侧弯,其侧弯
弧点在第 椎体)。项中央沟(存在/消失),椎旁两侧肌腹(对称,左/右侧的肌腹比对侧轻
度/明显增高/减低),左/右侧比对侧高约 公分;颈段生理曲度(存在/变浅/变直,颈 ~ 节段局限性后凸变形,后凸弧点在第 颈椎棘突);颈胸段呈(顺畅的生理连线、圆形/坡形
/阶梯状后凸);皮肤(无破损/见手术疤痕长约 公分)。
颈段前曲 度时,项韧带的张力(未异常/略增高/增高/呈条索状增高);椎旁两侧的肌
张力(对称,左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低),颈 ~ 的(棘突/横突/椎旁肌
腹)(有/无)压痛点。颈 ~ 棘突的皮下(无/可触及索条状/囊状/结节状)的异常,其大
小如(绿豆、黄豆、蚕豆、花生米)状,并(有/无轻/重)按压痛。按压颈 (棘突/横突)
颈段向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向的活动弧线(顺畅/变直/变浅/)。颈段向① ② ③ ④ ⑤
⑥方向活动时,患者所诉的 症状减轻,向① ② ③ ④ ⑤ ⑥方向活动时,
主诉的 症状加重,用力按住颈段的 部位时,该症状(减
轻/加重/无变化)。
双上肢等长,两侧的肌力与肌张力(不/对称),左/右侧(三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、
三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌)部位的肌力或肌张力比 侧(增高/减低/萎缩)。(手
部尺/桡侧、胸部/腹部)皮肤的(痛/温/触觉)两侧(对称/左/右侧)比对侧(迟钝、灵敏、
消失)。中指尖上25cm 的肢体周径:左侧 cm ;右侧 cm ,肩、肘、腕关节的活动范围(未
异常/活动障碍)。
左/右肩/肘/腕/的(肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部)无/有固定的压痛。按压痛点
时,肩/肘/腕/的疼痛(减轻/加重),活动度(减小/略增大/明显增大)
颈段挤压试验:(--/+);分离试验:(--/+);旋颈试验:(--/+);臂丛牵拉试验:左侧(--/+),
右侧(--/+);直臂抬高试验:左侧(--/+),右侧(--/+);拇食指夹纸试验:左侧(--/+),右
侧(--/+);颈胸矫形试验:(--/+)。双手握拳疲劳试验:左侧 次,右侧 次;上肢上举
疲劳试验:左侧 次,右侧 次;睁闭眼试验:左侧 次,右侧 次。
数字记忆力试验: 位数字;霍夫曼氏征:左(--/+)、右侧(--/+);巴宾斯基氏征:左
(--/+)、右(--/+);上、中、下腹壁反射:(引出/未引出);髌(踝)震挛:左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射:左/右侧(亢进、活跃、减弱、消失)。足跟行走试验:(--/+);足尖行走试验;(--/+);平衡木行走试验:(--/+);
颈段X 线片报告: 年 月 日检查:颈段各椎体外观形态(未见异常/C 椎体楔
形变);各椎间隙(基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄);各椎体后缘连线(顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变);C ~ 椎体的钩椎关节(增高变尖/增粗增高)。
颈段弧弦距: mm ;枢胸间距: mm ;颈胸段后凸角 0。
CT 或MRI 报告: 年 月 日检查:
颈段外观与影像检查图如下:
临床初步诊断:
落枕(韧带扭伤型/肌筋膜炎型/椎后关节紊乱型/混合型)
项韧带急性扭伤/劳损性肥厚
创伤性/退变性颈椎病(颈型/椎动脉型/神经根型/交感神经型/脊髓型)
肩峰下滑囊炎/肱二头肌腱鞘炎/冈上肌劳损/冈下肌劳损
颈性肩痛/高血压/椎体外系损害/颈肩综合症/颈腰综合症
医师签字:
病程记录
年 月 日
患者 、性别 男/女、年龄 岁,因主诉 於 年 月 日经门诊治疗,临
床诊断:
病历特点:
①、
②、
③、
④、
⑤、
⑥、
诊断依据:
①、
根据以上病历特点中的 可作该病的诊断;
②、
根据以上病历特点中的 可作该病的诊断;
③、
根据以上病历特点中的 可作该病的诊断;
其治疗方法和观察要点如下:
①.
②.
③.
④.
⑤.
今日患者首次治疗,选取颈 ~ 的(棘突/棘突旁、肩峰前/后/压痛点)用(直刺/斜刺)
进针,进针深度约 寸,患者感到有(痛感/胀感/酸胀感)时停针,留针 分钟其间行针 次,取针后,患者感觉原症状(明显减轻、略有减轻、加重、无变化);压痛的程度与针刺
前比较(略减轻、明显减轻、已缓解、加重、无变化)。
定向药透治疗 分钟后,治疗深部(无/出现)有效治疗指标,顺利治疗结束后,患者
感觉原有的症状(明显减轻、略有减轻、加重、无变化);尤其治疗前做 活
动出现的疼痛,治疗后(明显减轻、略有减轻、加重、消失、无变化);
治疗后出现的症状加重或又出现的 症状,再行 治疗后,其症
状(消失/明显减轻/略有减轻/加重/无变化)。向患者讲述其病情和治病与治痛的关系,患者
已明白两者的关系并愿意配合治疗;今日教患者躯干肌锻炼的方法并嘱其按规定的要求进行
锻炼,明日复诊。
医师签字:
年 月 日
今日颈段/颈胸段治疗第 天,患者诉治疗前的 症状,现已(减轻/明显减
轻/缓解);伏案工作的时间已由 分钟延长到 分钟;颈前屈由 度增加到 度;颈胸
段的后凸弧度比治疗前已明显减小。并
医师签字:
年 月 日 主任查房记录
今日主任查房,又进一步询问了患者的病史和症状,目前患者的颈段/颈胸段治疗已第
天,患者诉 症状(减轻/明显减轻/加重/无改变),主任查房嘱:
按主任医嘱,今日给患者进行 治疗,并观察 症状与体征的变化。
医师签字:
年 月 日 特殊治疗记录
今日颈段/颈胸段治疗第 天,患者仍诉 部位的疼痛,做 活动使疼痛出现/加
重,查体可见 异常,分析此疼痛/症状可能因 原因所引起,故采用 治疗。
患者取坐位/俯卧位,标定治疗中心的位置和观察指标,常规消毒皮肤,选取 器械,
治疗过程中患者有 反应,观察指标已发生 变化。结束治疗后,患
者诉其疼痛减轻/缓解/无变化,异常体征发生 变化。嘱患者注意 事项。
医师签字:
年 月 日 治疗小结/出院小结/疗效评定
患者 、性别 、年龄 岁,因主诉 於 年 月 日
来诊接受治疗,经过颈段/颈胸段的针刺和药透共计 天的治疗,其症状和体征已发生以下
变化:
1、症状:患者入院时的 症状,现(消失/明显减轻/略减轻/无变化);原不
能完成的 活动/动作,现已能(顺利/比较顺利)完成。
2、体征:颈段(变直/后凸/加深)的生理弧度已发生改变;原 部位的压痛点,
现(消失-明显减轻-无变化);左/右侧手部尺/桡侧的皮肤痛觉由迟钝/灵敏变为略迟钝/对称;原 异常体征现已恢复至 状态。
3、各项检查和影像对比测量结果如下表:
其对照外观像和影像对照检查片如下:
患者仍诉 部位有 症状,影响 活动,查体可见 异常
体征,下一步应重点治疗 部位,配合 治疗。
依据患者的临床表现和疗效评定标准,其疗效判定结果为:(优、良、可、差)。由于
患者还有 症状和 异常体征,出院后应继续采取治疗方法,并注意以下事项。
①
②
③
医师签字: