透过病历质控看科室质控小组的作用

一

（ｑ３日ｔ卫生质－管理）第１７卷第５期（总第９６期）２０ｌｏ年０９月

透过病历质控看科室质控小组的作用

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【摘要】病历质控是医院质量管理的重点。随着电子病历的普及和深入，相关质控问题随机出现。通过建立科室质控小组制度，完善”三级一委”的质量监控质控体系，使得病历质控工作取得了很好的成效。在此基础上，进一步发挥科室质控小组的作用，不断优化医院质量管理工作，提高管理效能。

【关键词】病历质控；科室质控小组；作用，

ＴｈｅＲｏｌｅｏｆＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌＧｒｏｕｐｉｎＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓ／ＬＵＯＸｕ，ＺＨＡＮＧＰａｎ，ＺＨＡＮＧＨｏｎｇｙ－ａｎ。ｅｔａ１．／／ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ。２０１０。１７（５）：２４—２６

ＡｂｓｔｒａｃｔＱｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓｔｈｅｆｏｃｕｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｑｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｗｉｔｈｔｈｅｐｏｐｕｌａｒｉｔｙｏｆｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ。ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｉｓｓｕｅｓｏｃｃｕｒｒｅｄｒａｎｄｏｍｌｙ．Ｔｈｒｏｕｇｈｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｉｎｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ－ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅ”ｔｈｒｅｅ—ｌｅｖｅｌａｎｄｏｎｅ—ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ”ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｓｙｓｔｅｍ。ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｈａｓｍａｄｅｖｅｒｙｇｏｏｄｒｅｓｕｌｔｓ．Ｏｎｔｈｉｓｂａｓｉｓ。ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｉｓｆｕｒｔｈｅｒａｒｉｓｅｎｔｏｏｐｔｉｍｉｚｅｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｑｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｉｍ—ｐｒｏｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｔｔｉｃｉｅｎｅｙ．

ＫｅｙｗｏｒｄｓＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓ；ＱｕａｌｉｔｙＣｏｎｔｒｏｌＧｒｏｕｐｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ；Ｒｏｌｅ

Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’ｓａｄｄｒｅｓｓＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ－ＳｏｕｔｈｗｅｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ。ｒＩ．｝ｌｉｒｄＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔ），－Ｄｅ—ｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ。ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＩ４０００３８－Ｃｈｉｎａ

病案是记录病人健康状况和度，形成了”三级一委”的质量监附属西南医院从上世纪９０年代末疾病发生、发展、治疗等详细过程控体系。并在此基础上，进一步开始使用电子病历，通过电子病历的原始资料，是病人治疗过程的探讨完善科室质控小组的作用，质控体系和适时反馈系统的建医疗文件，是医疗工作的全面记优化医院质量管理工作。立‘３１，使病历质量得到提高，但没有录。它体现着医院的医疗质量管从根本上杜绝。

理水平和医务人员的业务素质，１病历质控工作的难点

不仅具有广泛的社会效用，而且１．２科室质量文化氛围不浓还是司法裁定的法律依据…。病１．１病历质量管理的难题近年来。医院文化建设逐步得历质量直接反映医院病历管理水电子病历模板的普遍应用，确到加强，但从病历质量管理中可以平的高低，可以反映科室对质量实提高了病历的书写效率，同时还看出，目前医院科室质量文化还比管理重视程度，其诊疗举措是否对一些不规范格式起到了约束作较薄弱。尤其是在市场化冲击的影科学、合理，以及科室是否形成了用心］。但简单地套用模板内容则会响下，部分医院质量滑坡的现象较独具特色的质量文化，更能体现产生一些低级错误，如男女不分、左为严重。虽然医院的管理层面从宏医院的整体建设、发展情况等。右不分等；而且容易忽略病人的个观上严格要求，且相应规章制度也第三军医大学附属西南医院结合性特征，使部分医生对同一病种的比较健全，但在科室层面，对医疗质病历质量控制中发现的主要问诊断结果不假思索地复制粘贴，从量的认识程度明显不足，医院质量题，探索建立了科室质控小组制而忽视了病情特点。第三军医大学管理能级削弱较大，从病历文书书罗旭张疆张宏雁陈虹姬军生吴曩’张勇写的情况就可以看出一些简单的问通讯作者：吴昊题纠正不了。

第三军医大学西南医院医教部重庆４０００３８

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透过病历质控看科室质控小组的作用——罗旭张瑶张宏雁等

‘中国卫生质量管理）弟１７卷第５期（总第％￥）ｍｔｏ年０９月

１．３一线人员流动性太大。质量管其主体意识。科室质控小组负责人负责落实；（３）讨论各时期各级医理缺乏连续性是科主任，科室设立分管质量工作务人员教育培训重点，使医务人员

综合性医院在日常的病历质量的副主任，科室副主任医师以上职不断改进医疗作风和服务态度，增管理中面临着严峻的挑战。其一线务的医师和护士长为质控小组成强质量意识，保证医疗安全；（４）定人员流动性大。导致科室质量问题员，住院总医师是科室质控小组的秘期组织科室学习医院、科室规章制落实不稳定，质量管理缺乏连续性。书。通过成立科室质控小组，进一步度、医护常规等；（５）各质控小组长同时一些一线人员责任心和质量意加强质量管理意识。除此之外，我院负责审核小组病历质量，住院总医识不强，也给质量管理工作埋下了还在三级质控体系基础上。组织成立师每天抽查病历，同时及时处理质隐患。了独立的病历质量控制专家委员会，控科抽查病历时的错误信息；（６）

由教授、资深专家等组成，定期评议重点对重危病人的观察、护理、治疗

２科室质控小组制度的建立病历内涵质量、学术水平等综合质情况并与患者进行沟通；（７）与有

量，并结合病历质量开展培训，指导纠纷倾向的患者积极沟通，及时向

２．１调动科室质控工作的积极性。临床医疗质量问题，形成了”三级一有关部门汇报，妥善处理等。催生科室质控小组的建立委”的质量监控组织，见图１。通过科室质控小组的建立，病

随着质量管理要求的不断提历质量得到明显提高。抽查病历错高，病历质量管理任务越发艰巨，但误缺陷条数从２００８年的２０５０４目前的工作模式仍是以抽查为主。条，减少为２００９年的１２３３６条，下同时，患者复印病历因一些小错误，降８１６８条，减少３９．８％；科室病历需要医院出具相关证明，也影响了修改及时率由９７．１２％，上升为９８．７３％；医院的声誉。而如果通过简单的增抽查病历中单位病历缺陷条数由加人手，扩大病历检查的覆盖面，人２．０３条，下降为１．２６条。可以看力成本则不断增加，工作仍然处于出，科室质控小组的建立加强了科相对被动状态。因此问题的关键在图１医院三级一委质控监督组织室病历质量，且成效显著。于调动科室的积极性，打造质量管

理”人人管、全员抓”的局面。２．３拓展科室质量控制小组职能，３科室质控小组的作用及效

发挥质量管理最大效能果分析

２．２建立科室质控小组。完善医科室质控小组的作用，关键在

院”三级一委”的质量监控组织于其职责分工和工作开展模式。因３．１促进科室质量文化的建设

医院需探索完善多要素质控力此，我们对科室质控小组的工作进科室质量管理最终归结于科室量。建立健全包含质量管理委员会、行了细化，以提高该科室质控小组自身的质量管理文化。很多科室的质量管理执行部门、科室质控小组的运行效能。一方面明确职责。科管理仍然处于被动问责的原始状的三级质量管理体系。其中质量管主任是科室质量管理的第一责任态。科室质控小组制度的建立，意理委员会负责全院病历质控方案、人，科室分管副主任是主要责任人，味着科室质量文化建设有了基本组质量标准和奖惩措施的制定，并定护士长是科室质量监督的责任人，织，有了自身的行为规范和准则。期召开病历质量专题研讨会对重大住院总医师是科室质控小组的网这使得科室质量控制工作得到了根疑难病例进行分析讨论，提出整改底；另一方面是明确小组主要责任。本性的改变，由原有的”重罚”、被意见。质量管理部门负责执行医院科室质控小组的建立是基于病历质医院扣分到科室主动介入，及时完医疗质量管理委员会的决策，组织控工作，但不局限于病历质控工作。善，整改提高。

病历质量的检查、考评及公示，培训（１）制定科室的质量评审要求和奖

各级医务人员。科室质控小组主要惩制度；（２）对重大医疗、护理质量３．２完善了科室内部的质量评价机制是通过组织，进一步明确质量控制问题及时进行鉴定，对医疗护理质目前，大部分医院科室的质量工作在科室工作的核心地位，强化量中存在的问题，提出整改要求并管理考评来自医院，人员奖金分配

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透过病历质控看科室质控小组的作用——罗

‘中田卫生质量管理）第１７卷第５期（总第％期）∞１０年∞月旭张瑶张宏雁等

直接与医院质量考评挂钩，处于一

种被动的质量控制管理阶段。科室

质控小组管理制度的建立，明晰了

科室内部的质量评价机制。由于是历文书书写规范等工作的管理重心前移，减少了管理能级消耗，扩大管理控制人员，实现全院抓质量，各科抓质量，人人重质量的良好局面。４．２形成全面覆盖的质量管理体系质量建设要向科室纵深发展，同时，随着学科的细分、整合以及新技术新业务的大量应用，质量建设还要

坚持向广义的方向发展，建立”大质科室内部制定的考核制度，其操作

性和实施性在科室层面，可操作性

强，执行力度大。通过科室考评，提

高了质控制度的覆盖面和有效性，．

实现了由传统的被动管理向主动管

理的转变。３．５推进病种病历标准化建设随着国家医药体制改革的深入，临床路径实施试点稳步推进，病种质量控制管理越来越受到重视。作为质量控制管理的基本依据，单

病种的病历质量管理也越来越得到量观”，将人、财、物全部纳入质量管理体系中，强化质量的持续改进，强调全员参与、全面管理、全程质控，构建医院质量的长效管理体系。４．３医院质量建设将向效益型质

量建设迈进

质量建设是医院生命线，但是

质量管理一样也要考虑成本效益问

题。如医院病历质量审核的成本问

题、医院感染控制的成本问题等都

应该被提到更高的角度。如何建立

更加科学、高效的质量管理体系将

是医院质量人不懈追求的目标。

参考文献３．３建立了科室长效培训机制在传统的质量培训体系下，对人院人员进行集中教育，往往效果不佳。经常还要深入具体科室补课，事倍功半。通过科室质控小组建设，建立了科室质量控制管理团趴和培训制度，杜绝了人员流动性大、质量管理缺乏连续性的问题。同时此种培训制度的建立，将对科

室质量管理起到促进作用，也能提

高科室老同志的质量意识。重视。科室质量控制小组能够有效发挥本专业优势，完善现有病种病历要求，形成更加统一规范格式。同时，大型综合性医院要把临床工作当作科研来做，做好病历收集整理、分析工作，提高临床操作的证据含量，推动病种质量建设，不断提高临床诊疗水平。４思考与展望

４．１［１］张勇，Ｉ舞丹。霞黄雄，等电子Ｉ胡颤量控制的眭乓措施［Ｊ］．中巨赫藻，卸６，７（５）洒一五［２］张勇，陈虹，姬军生，等．病历质量控制反馈与交流制度［Ｊ］．解放军医院管理杂

志，２００９，４，（４）：３７１－３７２．

［３］沈伟，顾晓明，牛桂花．电子病历

作用下质控模式的探讨［Ｊ］．中国卫生质量管

理，２００８，３（２）：７４—７５．

迸讯作者：

关昊：第三军医大学第一附属医院医教部医

疗科科长

Ｅ—ｍａｌｌ：甥帆ｌｈ８０＠１６３．ｃｏｒｎ形成个性鲜明的科室质量３．４将医院质控管理的重心由”二级管理”向”一线管理”推进传统的病历质量控制管理重心在医院质控科，其通过多名质控专家，检查终末病历质量，网上在线检查病历质量。由于人员和精力限制，检查的数量有限，且此工作的压力全文化完善的质量体系建设，有利于质量文化的形成和传承。科室质量小组制度的建立为科室质量文化的形成和传承提供了载体，同时也为科室个性化质量文化的形成提供了平台。随着医院质量文化建设的深入，科室

质量文化也将呈现出一片生机。部集中到了质控专家头上。科室质

控小组制度的建立，将质量质控、病收稿日期：２０１０—０３—１７责任编辑：姚涛

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