医疗费用赔付与保险损失补偿原则

医疗费用赔付与保险损失补偿原则

案例： 2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用„„本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费

用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.90元。该保险公司在提起上诉后又撤诉。

[问题的提出]

案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中，法院主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同》中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。而且保险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在国内还有几起，[1]不同法院的判决结果和判决理由差异较大，而当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题，也有学者主张在案件审理中可适用合理期望规则，[2]这些都是在保险理赔实践中

出现争议较多的问题，值得研究。

[评析]

与银行、证券等金融业务相比，保险行业的经营过程相对独立并有自身的特殊性，表现在保险费率的厘定、精算技术、合同条款的确立以及核保理赔等诸多环节。保险的最初含义是以经常性地缴纳一定费用为代价来换取在遭受损失时获得补偿。这在一定程度上反映出了保险的特性，即保险是一种事前的制度安排，而经济补偿则是保险的基本职能。确切地说，保险是集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一种危险财务转移机制。[3]实际上，保险也是一种商品，同样要求等价交换，这种等价交换从整体看，是全部被保险人所缴纳的纯保险费与保险人所给付的保险金额相等；从个体看，是每个被保险人所付出的保费代价与所取得的保障程度相符，即每个被保险人缴纳的纯保险费与其所能获得的保险金的数学期望值相等。尽管保险费率的厘定与保险费的计算是一个复杂的过程，但每个被保险人从保险合同中所能够获得的保险保障范围与其所缴纳的保费应该是一致的。保险合同中经常出现对于承保责任的限制，如将某些危险事故、财产、损失等列为不保的事项，这些限制条款都是与该合同所适用的保险费率相对应的。除非经过特别约定，并增加保险费，方可将其列入保险人的承保范围。[4]本案中出现的78.6元的自费部分，也是保单中经常出现的关于自负额的规定，与免责额等构成对保险人给付金额的限制，同样是为了确定保险合同的承保范围。规定自负额的目的在于减少小额损失的补偿。由于对小额损失进行理赔的费用有时可能超过实际的补偿金额，因此自负额的规定在一定意义上对被保险人也是有利的，可使其基于保险成本的节省而减轻保险费的负担。 保险的上述特性决定了通常所说的保险赔偿责任不同于民事赔偿责任，具体而言，在财产保险中，保险人主要是按照保险财产于保险事故发生时遭受的损失额，在保险金额限度内，通过支付货币的形式承担义务或责任。这是对被保险人所受损失的一种经济补偿，而不是赔偿。在人身保险中，由于无法用金钱衡量人的生命或身体，因而往往由保险人与投保人预先约定保险金额，在保险事故发生时，保险人按约定给付保险金即可。[5]因此，在财产保险合同中，保险人承担的是一种补偿责任；在人身保险合同中，承担的是给付义务。甚至有台湾学者认为，保险人依据保险合同所作的履行应称为

给付而不是赔偿，因此保险人所承担的义务都是给付义务。[6]这与民事赔偿的理念是有差异的，其核心就在于损失补偿。

一、损失补偿原则在保险中的适用

从上面的分析可以看出，在保险中大量出现补偿的概念，而损失补偿原则正是保险立法及保险实务中的一项基本原则。“许多保险学者通常并不认为保险中的一些基本概念都可以被视为‘原则’；但大多数人会同意，‘补偿’这个概念在财产保险中是如此重要，所以它应被视为一个真正的原则。”[7]该原则的含义是指，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定获得保险赔偿，用于弥补自己的损失，但被保险人不能因损失而获得额外的利益。具体而言，保险补偿首先要以保险责任范围内的损失发生为前提，以实际损失为限，即通过保险赔偿使被保险人的经济状态恢复到事故发生前的状况。[8]补偿原则允许保险人在必要时减少赔偿金额，这一原则有利于防止被保险人通过保险赔偿而获得额外的利益，也有利于防止被保险人以取得赔款为目的故意制造损失的不良企图和行为的发生，从而在一定程度上防范道德危险。实际上，损失补偿原则适用的基础仍然是公平原则，其目的在于避免被保险人获得“逾额补偿”，即在增加保险人费用的前提下获得不当得利，[9]否则保险将成为欺骗性损失和扩大索赔的诱

因。[10]

按照损失补偿原则的要求，被保险人获得的保险金的数量要受到实际损失、合同中约定的保险金额以及保险利益的限制。也就是说，在补偿性的

保险合同中，保险标的遭受损失后，保险赔偿首先以被保险人所遭受的实际损失为限，全部损失时全部赔偿，部分损失时部分赔偿。同时，赔偿金额还只能低于或等于保险金额。因为保险金额是以保险人已收取的保费为条件而确定的保险最高限额，超过此限额，将使保险人处于合同权利义务不对等的地位。此外，被保险人所得的赔偿还以其对受损标的的保险利益为最高限额，这里所说的保险利益是指投保人或被保险人对投保标的所具有的法律上承

认的利益。在保险实践中，上述三个限额同时起作用，以其中金额最少者作为保险赔偿的最高额。

损失补偿原则是补偿性保险合同进行理赔的首要原则，但对给付性的保险合同一般并不适用。所谓补偿性保险合同，是指在保险事故发生时，由保险人评定其实际损失额而支付保险金的合同；而在给付性保险合同中，事先由合同双方当事人约定一定数目的保险金额，当保险事故发生时，由保险人按照约定负给付责任。前者以财产保险合同居多，后者主要是人身保险合同，如人寿保险及年金保险等。在我国司法实践中，之所以存在对人身保险合同概不适用损失补偿原则的认识，是由于我国《保险法》中以财产保险与人身保险为标准来划分保险合同，而损失补偿原则都规定在财产保险合同部分。也就是说，按照我国现行立法的规定，在财产保险合同中，有损失才有赔偿，不能请求超额赔偿。当保险事故是由于第三者损害保险标的而导致时，保险人在向被保险人赔偿保险金后，还取得代位追偿权，即在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。[11]而人身保险则不同，我国《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”可见，在一般的人身保险合同中，被保险人或受益人可以获得超过实际损失的经济补偿。原因在于，损失补偿原则通常是与确定的保险价值联系在一起的，而人身保险的标的是被保险人的生命和身体，在性质上与财产的性质不同，其价值难以估计和衡量，没有确定的保险价值，因而不存在发生获得多重利益的问题。即使是基于经济上切身利害关系或债务关系而取得的人身保险利益，也只能作主观的估计，而无法以金钱为客观评价。因此，如前所述人身保险通常为定值保险，事故发生时即按照合同中约定的金

额给付，而不计较实际损失如何，此种情形多发生在人寿保险合同中。

但是，人身保险并完全不等同与给付性保险。在人身保险中，例外的情形存在于疾病保险、意外伤害保险等险种，对此类险种中涉及的治疗及住院等的医疗费用支出，仍然要适用损失补偿原则。[12]即对于医疗费用的损失，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费用数额。台湾学者梁宇贤也认为，医疗费用给付保险应适用复保险的规定。[13]原因恰恰在于疾病或意外事件发生导致被保险人遭受实际损失的医疗费用是确定的金额，可以用货币来衡量，与财产保险具有相似性，存在多重获利的可能。因此，在医药费用保险合同（Medical-expense-insurance contract）中，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，由此产生的医疗费用的支出，在保险人先向被保险人或者受益人给付保险金后，享有

向第三者追偿的权利。[14]在第三者先行赔付的情况下，保险人可以在保险金给付中作相应的扣除。

如果严格遵循损失补偿原则审理本文讨论的案件纠纷，结果是不言自明的。但法院在判决中却否认了这一行业惯例，要求保险公司全额给付。如

何看待这一判决结果呢？

二、对本案判决的分析

按照保险行业的惯例，涉及医疗费用给付的保险须适用损失补偿原则并无疑义，但司法实践中却出现了认定该条款无效的判决。结合其他相关案例可以看出，国内越来越多地出现了法院判决改变通行的保险规则的状况。例如在机动车第三者责任保险合同中，一般都约定有“驾驶员及其家庭成员人身伤亡”不属于保险公司赔偿范围的条款，以避免道德危险的发生。而日前四川彭州法院在案件审理中却判决该免责条款排除了投保人的主要权利，违背公平原则，因而应认定无效。[15]在类似的一些保险纠纷案件中，法院的判决理由主要集中在公平原则、保险合同解释规则等方面，以期最大限度地保障投保人和被保险人的利益。但是，这些法律上的基本原则是否能够完全应用于保险合同，保险合同自身的特殊性如何得以维护，怎样使保险合同

当事人之间的法律地位真正实现平等，这些问题并不是简单地将法律原则适用于保险合同纠纷就能够得以解决的。

（一）合理期望规则的提出及应用

合理期望规则（Reasonable Expectation）是西方现代合同法上对保险合同作解释时所创设的一项基本原则，于20世纪70年代初在美国兴起。其积极推动者柯顿大法官（Robert Keeton）在总结美国从二十世纪四十年代至六十年代众多保险案例的基础上，于1970年发表了“Insurance Law Right at Variance with Policy Provisions”（《保险法中与保单条款相冲突的权利》）一文，指出“保险人在保险交易中所具有的极不公正、不合理的优

势会遭到拒绝，投保人和预期受益人对保险合同条款客观合理的期望应当予以落实，即使经过研究发现保单条款并不包含这些期望。”[16]

合理期望规则的运用与保险合同的附合性密切相关，支持的观点认为它有利于促进风险的有效分担，并促使保险人给准被保险人提供更多的与投保事项相关的资料，以便其进行分析和理解。同时，合同的文字并不旨在描述经验，而是旨在控制人的行为，如果保险人对保险的期待进行了误导，合理期望规则可以促使公平的实现。[17]在美国，10个以上的州法院接受了合理期望规则，对那些认定保险人误导了被保险人，使其以为可以得到预期保障的案例中适用了这一规则。以Lacks v. Fidelity & Casualty Co.案为例，在该案中，一台自动销售旅行保险的机器被放置在一个非固定航班的乘机口前，而这台机器出售的保单将非固定航班列为除外责任。法院裁定机器的放置地点造成了对保险保障的预期，因此保险人应支付所发生的索赔。[18]在另一个案件中，盗抢险保单要求在被保险人获得赔偿之前必须提供证据，证明小偷是从房屋外部强行进入的。该保单的除外责任条款中写明，“‘盗抢’的定义中含有另一除外责任，即不管第三者偷窃的证据如何充分，只要房屋外观没有留下痕迹，保险人均不负赔偿责任。在此条件之下„„任何行为都不能导致被保险人的合理预期。”实际案情是，小偷入室时并没有在屋外留下证据，只是在屋内留下了一些证据。因此，保险人拒绝赔偿。法院在判决时援引合理期望规则，忽略合同条款中清楚明确的除外责任的规定，判保险人赔偿。[19]在苏格兰，也有判决主张保险单应根据被保险人的合理期

望进行解释。[20]按照衡平法的规定，如果承保人知道或者应该知道被保险人的期望，衡平法倾向于让承保人负责使该期望得以实现，此时保单将会按

照被保险人的期望加以更正。如果是承保人造成或协助造成了该期望，衡平法会更强烈地要求满足这一期望。

尽管合理期望规则在一些案件中得以运用，但这一规则也受到了广泛质疑。即使在美国，也不是所有的法院都采用合理期望规则，它也并不是联邦普通法的一项规则。反对者认为，该规则忽略了商业保险合同中当事人之间分配风险的真正意图，因此，在National City Bank v. St Paul Fire & Marine Ins Co.一案中，法院拒绝适用该原则，因为在当事人一方为主要的国家银行，另一方为保险公司的情况下，不能说由于不平等议价能力而产生不公平，欠缺保险经验也不是应考虑的因素。[21]在英国，法院也并没有急于采纳合理期望规则作为普遍的解释原则，因为它将导致不确定性。“合理期望原则的缺点在于它取决于合理这个概念，不管司法用了多大的努力来寻找理性的人，这个具有理性的人还是可望不可及。”“法律只关心法定的责任，合同法只关心合同双方当事人之间相互的义务而产生的法律责任，而不是关注合同一方当事人要求对方去做其没有法律义务去做的事的期望，不管这种期望

是多么合理。”[22]

因此，主张在本文评析的案例中引入合理期望规则来支持法院判决的观点，值得商榷。合理期望规则要求法院在判案时否定那些含义明确、清楚的保险条款的效力，纯粹基于合理期望的理念创设新的合同权利义务关系，既存在较大的主观随意性，也加重了法律适用和合同条款解释的不安定性。例如在财产保险中，一些被保险人把用熨斗烫衣服造成的焦糊损失也列为“火灾”要求赔偿，这与保险公司承保的“火灾”保险范围就存在差异。如果一概按照有利于被保险人的原则解释，就会不合理地加重保险人的责任。同样，在保险纠纷案件中适用公平原则时，也应考虑保险合同的特殊性。在保

险合同中是根据发生偶然事件的可能性而不是事件发生后的实际费用来计算保险费的，这种合同价款的计算方式使其与其他合同有显著的不同。

（二）保险合同的附合性与条款解释规则

由于在专业知识和讨价还价能力方面的不对等，使保险人与被保险人相比具有很大的优势，因此大多数国家都将保险合同在性质上归于附合合同。保险合同中确实存在大量的格式条款，一般而言，格式条款的提供人有义务就特定合同提请对方注意其将以格式条款订入合同的事实。对此，我国《合同法》第39条第1款也作出了明确规定。但也有学者指出，如果格式条款预先经过了行政机关审核、立法机关通过或经其他有权机关核准的，则格式条款使用人无须“提请相对人注意”、“给予相对人合理机会”，只要消费者不为反对的意思表示，格式条款就当然地订入合同。另外，如果格式条款已成为某种交易的“既成惯例”，则不论对方是否已经知悉或应该知悉此种惯例，格式条款均成为合同的组成部分。[23]按照我国《保险法》第107条的规定，“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。保险监督管理机构审批时，遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。审批的范围和具体办法，由保险监督管理机构制定。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。”可见，监管部门在审核保险条款时，已经注意到遵循 “保护社会公众利益和防止不正当竞争”的原则。而监管机关的作用就是通过在保险市场上消除内在的、不公平的保险合同及其条款，防止一些不道德的保险人利用消费者知识水平的差异来欺骗被

保险人。如此看来，在经过审批的格式条款出现争议时，合同的解释规则又该如何适用呢？

在合同解释问题上，适用于附合合同的一般规则是，如果对保险合同中的措辞出现一种以上合理解释的含义，而且法院认为是摸棱两可的措辞，那么该措辞应按不利于合同起草人的含义进行解释。英美法中用拉丁文“contra proferentum”来表达由此造成的后果，即“对含糊不清的条款坚决按与起草人相反的含义作解释”，[24]因为他有义务让这个条款明白清楚。这也就是英美法上的疑义利益解释原则。但实际上，在这一原则中还隐含了另外一层含义，即如果存在疑义，合同条款或用语应以不利于企图利用它来减少或排除其基本义务的一方当事人的方法予以解释。[25]实际生活中，我们

并不能排除被保险人利用合同条款谋求自身利益的可能性，因此这一原则从根本上说也可以用来作不利于被保险人的解释。[26]

应当承认，在个人性质的保险中，由于合同双方当事人的地位明显不平等，外行人没有受过训练，的确无法察觉到保险范围和险种中的细微差异。因此，公平的原则要求合同应按照外行人对合同的理解来解释是合理的。但是当保险合同双方当事人具有同等协商能力时，适用这种原则的立场就应该有所改变，否则很容易破坏依据合同条款的正常含义在双方当事人之间所作的风险分配。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”正是基于此项规定，许多司法机关在对保险条款进行解释时，机械地认为只要被保险人和投保人对保险合同的内容有争议，就要作有利于被保险人的解释。实际上，这种作法是有悖于立法本意的，既缺乏理论依据，又违背了保险法的最大诚信原则。学者和保险实务部门均主张应对该条规定予以细化。[27]因为从我国现行法的规定来看，保险人在拟订条款时也并不能仅从有利于自身的角度出发，还必须贯彻执行国家的相关方针政策，使保险的经济补偿作用得以充分发挥。同时还必须按照法律的规定将保险合同提交监管部门审批或备案。从这个角度来说，这些条款对保险合同的双方当事人都是公平合理的。所以一旦发生争议，就不能一概作有利于被保险人的解释，也应注意保护保险人的合法权益。[28]《澳门商法典》第970条第2、3款规定：“如有疑义，保险人所制定的任何一般条款或特别条款，应以最有利于被保险人的方式解释。以上两款的规定，不适用于按照法律或规章制定的统一保险单的一般条款及特别条款。”实践中尤其要注

意避免使被保险人产生侥幸心理，寻找各种理由以谋求不合法的利益，既不利于合同争议的及时处理也不利于防范道德危险。

我国司法实践中也有法官认为，在解释保险合同的条款时，首先应当适用客观标准原则，按照合同明确的书面内容解释。不利解释原则仅适用于当保险合同条款所用文字语义不清或有歧义而致使当事人意图不清的情况。而且，判断保险合同条款是否“模糊不清”的标准，应当是能够“找到”而不是“制造”模糊不清，尤其要分析不同的合同阅读者是否“诚实地”对该条款的含义产生歧义。此处的合同阅读者是指“正常的具有合理理解能力的第三人”。[29]当事人之间存在争议并不意味着合同条款必然存在疑义。在某些保险纠纷中，投保人或被保险人明显违背诚信原则。按照英美法谚，“没有人能从自己的过错中获利”。通常，一个人应受到他所签署文件内容的约束。“所有的法律都承认这样的推定：即当人们签署一份文件时，他一定已

经知道该文件的内容。否认这一推定必然会给建立在该签署文件基础上的交易安全造成威胁。”[30]一般而言，阅读保险单是投保人的义务，因此合理期望规则也只能在被保险人没有发现保险单与期望不符的机会时才给被保险人以保护，例如他没有收到过保单，或者即使经过阅读他仍然不会知道真相。

事实上，保险单并不意味着它应当被理解为是为被保险人遇到的任何灾难提供保障，这样的理解会使保险单自身无法估算价值。

另外，适用不利于保险人的解释原则是有前提的，即合同中的条文含糊不清。有学者指出，“对于被保险人的偏袒似乎是制度性的，„„但这一断言是依据一个判断，即认为保险合同在关键问题上总是含糊不清。„„起草者对于一些必要的、能准确解决争端的术语缺乏足够的预见。如果文中的术语不确切或不肯定，那么整个条文就会含糊不清。”[31]但如果合同条文规定得确切而肯定，还是应当按照通常理解予以解释。即使在英国的法律中，疑义利益解释原则也并不是合同解释标准的首要选择，而是只有在依其他解释方法无法领会合同用语的含义时才适用的。针对学界和实务部门对我国《保险法》第31条的异议，立法部门在近期的《保险法（修改建议稿）》中作出了回应，即“对于保险合同中的格式条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应当按照通常理解予以解释。对该格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”修改后的规定与我国《合同法》第41条中对格式合同的解释原则是一致的，强调首先应按照“通常理解予以解释”，此处的“通常理解”可解释为“按保

险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。[32]

保险实践中，相对于保险公司而言，投保人和被保险人通常处于弱者的地位是不争的事实。尤其是实践中大量存在投保人的合法权益未得到保障的案件，因此，加强对弱势群体保护的价值取向也并不应被诟病。但在具体个案中，法官不应忽视保险经营的特殊性，而仅仅按照自身对公平的狭义理解来断案。按照学者的分析，在美国，适用合理期望规则的案例也可以分为两类：在第一类案件中，期望是单独由保险人通过误导被保险人而使被保险人产生的。通常这种期望在订立合同时就产生了，也可能产生于合同订立以后。但即使在此类案件中，也强调只有诚实的人的合理期望才应当得到保护；在第二类案件中，法院没有预料到也不想在保险合同中看到这类条款。此时与其说是当事人的期望，不如说是法院的期望，是没有掩盖的司法立法。[33]这种情况在我国目前的司法审判中也是存在的。实际上，在个案中片面强调保护被保险人利益也可能适得其反，如果判决保险人赔付了那些本应拒赔的

案件，会在无形中提高保险的成本，最终受损害的是保险基金中所有成员的利益。