风险代理协议书
07-02
风险代理协议书
甲方:xxxx 身份证号码:xxxx xxxx xxxx
乙方:莱西xxxx法律服务所 经甲、乙双方友好协商,就甲方xxxx 2012年9月2日与由张贤驾驶
的鲁xxxx号小型轿车于莱西市204国道139KM+600M处发生交通事故与乙方达成以下风险代理协议:
一、甲方一致同意委托乙方全权处理上述案件的诉讼及向加害方张贤
索赔,乙方指定xxxx作为甲方的委托代理人,直至本协议按约定的所有事项履行完毕。
二、1、本代理为风险代理,乙方承担本案的诉讼费及其他费用。加害
方张贤及鲁xxxx号小型轿车承保公司xxxx财产保险股份有限公司青岛分
公司支付赔偿案款或法院强制执行后,其中甲方自愿只要所涉案款人民币 万 仟 百 拾 元整,¥: 元,余款作为风险代理费用归乙方所有。
2、甲方必须于合同签订之日将与此次事故索赔所需的甲方的事故认定
书﹑医院门诊病历﹑住院病案﹑出院记录﹑用药明细、费用清单﹑医疗费单据﹑交通费单据﹑伤残鉴定报告书、车损鉴定书、鉴定费单据以及索赔所需要的其他证据材料交付乙方,签订特别授权委托书并保证无条件履行与索赔相关的协助义务。
三、此协议为不可更改协议,履行中如甲、乙双方任何一方提出变更
或解除协议,需经甲乙双方协商一致后作出书面约定,双方均应信守合同,任何一方违反约定,应向对方支付违约金万人民币5万元。
四、本风险代理协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,签字即可生
效。
甲方:
乙方:莱西xxxx法律服务所 (签章)
2012年 月 日