麻醉术前访视及麻醉计划记录单
鄂 州 市 中 心 医 院
麻醉术前评估及麻醉计划记录单
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断： 拟行手术方式： 一般情况：Bp / mmHg HR 次/分 RR 次/分 SPO 2 %
身高 cm 体重 kg 意识状态 □正常 □异常 活动能力 □正常 □异常
简要病史：
药物过敏史 □无 □有 吸烟史 □无 □有 饮酒史 □无 □有 家族史□无 □有 药物依赖史 □无 □有 使用特殊药物及最后一次服药时间 既往手术麻醉史 □无 □有 系统回顾 □无特殊 □有特殊 相关辅助检查（重要系统功能情况）： Hb g/L □未查 血糖 mmol/L □未查 电解质 □未查 □正常 □异常 凝血功能 □未查 □正常 □异常 尿常规 □未查 □正常 □异常 肾功能 □未查 □正常 □异常 肝功能 □未查 □正常 □异常 肺功能 □未查 □正常 □异常 心电图 □未查 □正常 □异常 胸片 □未查 □正常 □异常 其他（异常如实填写） 体检与麻醉评估：
肥 胖 □无 □有 松牙/假牙 □无 □有 张口困难 □无 □有 张口度 □一指 □二指 □三指 脊柱畸形 □无 □有 颈椎活动情况 □正常 □异常 小颌症 □无 □有 甲颏距离 □正常 □异常﹤6cm 身体畸形 □无 □有 四 肢 □正常 □异常 呼吸困难 □无 □有
心血管 □正常 □异常 肺和呼吸 □正常 □异常 神经 □正常 □异常 精神 □无 □有 气道情况分级（Mallampati ）□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 心脏功能分级（New York）□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ 麻醉分级（ASA 分级）□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ □Ⅵ □E 手术麻醉风险评估：□ 一类：一般情况下风险较小 □ 二类：有一定的风险 □ 三类：风险较大
□ 四类：风险很大 □ 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
术前讨论：经与本专业组医师讨论 □按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术 麻醉准备 □按麻醉计划分类常规准备 □需特殊准备： 风险/意外防范措施 □常规无创监测 □有创压力监测 □中心静脉穿刺置管 □抢救药品
□特殊插管设备、材料 □其他 麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时，其他： 全身麻醉 □气管内插管 □喉罩 □一般全身麻醉
椎管内麻醉 □连硬 □腰麻 □腰麻硬膜外联合麻醉
神经阻滞 □臂丛神经阻滞 □腰骶神经阻滞 □其他 变更麻醉方法：□无 □有（描述原因且按规范实施）： 其他：
麻醉前第一次评估 麻醉住院/主治医师：
麻醉实施前第二次评估 麻醉主治医师： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日