胆道疾病的介入治疗

临床常见胆道疾病包括胆道损伤、胆道炎症、阻塞性黄疸、肝外胆道结石等，介入放射学在胆道疾病的诊疗中有重要的应用价值，常用的技术包括经皮肝穿刺胆道引流术，内支架植入术，球囊扩张术，腔内消融术，活检术、选择性肿瘤血管栓塞术，穿刺消融等，这些技术具体如何应用？

介入放射学在胆道疾病应用中，通常用来造影，病理活检进行明确诊断，进一步进行微创治疗，控制出血，解除梗阻、减黄，控制炎症，挽救肝脏。

胆道解剖学

PTC穿刺要点：

超声实时引导

CT定位

穿刺点：腋前线，腋中线，腋后线，剑突下

·    对靶胆管的位置要求

有正常肝实质包绕  肝内胆管

有一定的操作空间

方便穿刺，尽量减少射线辐射

操作方法：

·  一步法：造影显示胆管树形态，同步治疗

·  两步法：先成功穿刺胆管，造影显示胆管树形态，进一步选择合适的胆管分支作为穿刺入路；完成后续治疗

·  注意利用C臂，不同角度透视穿刺针与靶胆管的关系

·    ⑴ 一般采用右腋中线8～9肋或9～10肋间隙。在X线监视下，直接观察肋膈角、膈肌变化，调整穿刺点的高低、方向及进针深度

·     (2) 进针深度8--10cm，当穿刺针入胆管时可有突破感。此时，拔出针芯接注射器，边退针边抽吸，若胆汁流出即表明针尖在胆管内；或边退针边注射稀释后的对比剂（浓度30%左右），至胆道显影

·    （3）剑突旁肝左叶穿刺

·    适于：腹水较多、肝左叶胆道扩张相对明显者；肝门部阻塞累计左右肝管，需双侧开通……

·    穿刺点：局麻，于肋间隙中下一肋骨上缘穿刺，避开位于上一肋骨下缘的肋间动脉！

经不同肝叶穿刺的利弊

左侧肝内胆管进针：

优点：因肝左叶前方无肋骨遮挡，进针较容易

缺点：

a.门静脉在胆管前方易造成门静脉胆管瘘

b.肝左叶胆管前方肝实质较薄，易造成胆汁外漏，腹膜刺激反应较重

c.肝左叶胆管走形不直，置管后不易到达胆总管，所以引流后减黄效果不佳

右侧肝内胆管进针：

优点：

操作方便

胆管在门静脉前方风险较小.胆管走形较直，易到达胆总管，减黄效果好

缺点：

a.因有肋骨遮挡，定位不易

b.受呼吸影响较大，容易脱管

注意：避免快速高压注射对比剂 ，对比剂在胆汁中的浓度及均匀度　，造影剂过浓，可掩盖小结石和操作器械；过淡时显示不清，可误导操作;患者呼吸运动的配合

PTCD（引流术）要点：

·    注射对比剂明确是否在胆管内

·    引入导丝，撤出穿刺针

·    引入导管，扩张穿刺途径

·    循导丝引入引流管或支架

术前准备：

·    实验室检查：肝肾功能、PT、电解质、相关肿瘤抗原、ECG等

·    影像学检查：CT平扫及增强或MRCP可明确胆道梗阻性质、梗阻水平、阻塞程度等；并进行分型，对指导介入治疗有重要意义。留置T管者经T管造影可了解胆道通畅情况

·    手术谈话：全面、细致、充分、人文

术后注意事项：

·    通畅引流、引流管护理

·    必要时复查造影，调整引流管

·    保持水、电解质平衡，营养支持，促进胆汁分泌

·    治疗原发病，改善预后

穿刺技术总结：

PTCD似简单         诸多精妙在其间

正确把握适应症     完善准备在术前

穿刺选点分左右     细针造影显胆管

穿刺关键找靶点     如有困难转球管

对准盲端过狭窄     巧用导丝和导管

引流导管分内外     引入胆道忌力蛮

支架定位很重要     相对固定引流管

术后观察要重视     对症处理避风险

尽早发现并发症     预防治疗于未然

掌握要领去操作     安全有效少吃线

临床常见胆道疾病的介入诊疗：

1.       胆道损伤

·    外伤：腹内脏器损伤的3-5%，因解剖隐蔽，多合并其它脏器损伤，包括胆囊、胆管损伤

医源性损伤：肝外胆管多见，是最常见的致病因素

临床表现：

源于胆道的上消化道出血较少见，1948年，Sandblom首次命名这一现象为胆道出血，其常见原因是肝脏医源性或意外性损伤，占50％以上

三联征：右上腹疼痛、上消化道出血和黄疸，同时出现上述三联征仅22％

出血多来自肝内胆管，并且大多来源于肝动脉分支，由于大量、高压的动脉血直接流入胆管内，可导致胆道高压。亦可来自门静脉，由于压力低，症状可不典型

呈周期性发作

病例： 男，67Y，肝门部胆管癌并阻塞性黄疸，PTCD术后反复胆道出血；反复肾上腺素盐水冲洗引流管，可见血凝块。但一旦引流管通畅，血涌而出！

分析为动脉出血，行肝动脉造影，可见假性动脉瘤形成，遂弹簧圈栓塞之，血止……

· 选择性肝动脉造影及栓塞适用于以下几种情况：

· 手术后胆道出血，难以承受再次手术；

· 胆道出血经手术止血后再出血，肝动脉造影可以进一步了解有无解剖上的变异，肝动脉结扎是否有效，有无异常的侧支交通，并可选择性地将出血的血管栓塞；

· 患者的体质差，不能耐受手术；

· 医源性胆道出血，多见于PLB、PTC、PTBP等处理后的胆道出血；

· 在行决定性手术前暂时地控制出血

2.      梗阻性黄疸----胆道良、恶性狭窄

概念：肝内外胆道阻塞引起血清总胆红素增高，出现皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染

正常血清中总胆红素=未结合胆红素 少量直接胆红素

TB：1.71-17.1 μmol/L

DB：0.51-3.42 μmol/L

隐性黄疸：TB：17.1 -34.2μmol/L

显性黄疸：TB：>34.2μmol/L

鉴别诊断

溶血性黄疸（肝前性）

肝细胞性黄疸（肝性）

阻塞性黄疸 （肝后性）

临床表现----非特异性消化道症状

腹胀 纳差 消瘦 腹痛

小便黄 大便浅白

体征：皮肤黏膜黄染

·    常见病因

恶性: 胆管癌、肝癌（HCC,CCC）、胰头癌、壶腹癌 、胃癌淋巴结转移等，为主要致病因素

良性：结石、医源性胆管狭窄、胆管炎症等

影像检查：

·    超声可作为首选的筛查方法

·    CT平扫和增强扫描、MRI及MRCP对明确肿瘤性质和术前分期有主要临床意义，为检查所必需

病理活检意义：明确胆道病变性质，指导治疗，改善预后

·    影像导向下穿刺活检：胆管周围结构复杂，血管、神经、淋巴伴行；穿刺一般为细针抽吸，不宜用粗口径针，禁用切割针，因胆道肿瘤病灶小，常于胆管壁内匍行生长，较隐蔽，占位效应差，故活检阳性率低，临床已较少应用

·    经皮肝穿刺胆道钳夹活检（PTCB）：为胆道活检新技术，开创了胆道病理诊断的新局面，提高了诊断阳性率

·    适应症：阻塞性黄疸

·    禁忌症：严重凝血功能障碍，合并多脏器功能不全等

·    特点：微创、简便、安全、阳性率高…

·    并发症：一过性胆道出血、胆瘘、假阴性、炎症等…

·    胰头占位，胆总管阻塞，行PTCD及活检术

阻塞性黄疸病因复杂，同一种病因可出现不同的胆道阻塞情况，治疗方法也不尽相同；应针对患者具体病情，个体化选择治疗方法。

方法：

支架置入（放射性粒子支架）

引流管置入（外引流、内外引流）

·    治疗原则：

·    良性胆道狭窄：一般不主张置入金属支架，以大球囊（12-16mm）扩张为主，配合引流管置入

·    恶性狭窄：为金属支架置入适应症，临床工作中个体化应用

肝门部胆管癌：解剖复杂，处理棘手，依据分型选择治疗方法

1.       对吻支架置入

2．经支架网眼Y型组合

针对原发病的介入治疗

目的：维持支架通畅率、改善预后

方法：

经动脉持续灌注化疗

经动脉化疗栓塞

皮下药盒置入

粒子置入

消融（物理、化学）

“

胆管腔内RFA

胆道腔内消融：原发胆管癌，快速消除瘤负荷，提高胆道通畅率

”

恶性胆道狭窄病例分析

病例1

患者男，51岁，HCC介入后1月，出现黄疸1周。CT示肿瘤侵犯肝门，肝右叶几乎为肿瘤替代，外生性生长，左叶胆管扩张明显。只能行左叶穿刺、胆管引流

PTC显示左叶胆管扩张，右叶胆管未显示，仅行外引流。术后持续血性胆汁，分析原因：肝功能差、凝血功能障碍；肿瘤侵犯整个胆管壁，组织脆弱，术中出血。

病例2：患者女，45岁，反复上腹疼痛1年，伴恶心、呕吐、厌油腻，近2月黄疸。CT胆管造影：MPR可见左右肝管汇合处狭窄，肝内胆管扩张，肝总管局限性狭窄。

PTC：肝总管占位，左右肝管汇合处严重狭窄，汇合角度为锐角，LHD-CBD，RHD-CBD分别置入10mm*40mm、8mm*40mm内支架（对吻支架）

病例3：患者女，57岁，纳差乏力20天，黄染2周；CT示肝胆管细胞癌侵犯肝门，TB-623，CA-199:1000

引流管置入后，移位入肝实质，间断渗血

·    胆汁外渗常见原因：

近端引流管mark下移，侧孔没有兼顾到肝内、肝门部胆管，胆汁排泌压力大，经穿刺道外渗。调整引流管位置后，问题解决

其他：远端侧孔受阻，排泌压力大，反流；侧孔入肝实质，引流管直径小，可有血性胆汁

病例4：患者女，54岁，腹胀恶心1月余，黄疸3天；

PTC示胆总管和左肝管均有病变，肝总管扩张增粗，且存在胰胆管合流异常。分别于LHD-CHD-CBD置入支架2枚，胆道通畅

病例5：患者男，46岁， CBD腺癌外科切除、胆肠吻合术后6月；因反复发热（无寒颤、黄疸）入院。

·    实验室检查：肝功能、胆红素正常。血象正常。

·    MRCP提示左肝管（LHD）扩张，右侧胆管分支基本正常，拟行左肝管穿刺入路胆道引流，同时明确病理（增生？复发？）

PTC:左肝管穿刺，扩张明显，吻合处严重狭窄呈”线样“，右肝管及分支无阻塞及扩张；活检后于LHD-吻合处-肠道间置入12F内外引流管。

病理：高分化腺癌

·    对胆管癌外科术后再发黄疸者，确定是否为肿瘤复发，以保证后续治疗疗效。

·    病理活检的意义

·    重视抗返流功能保护！反流性胆管炎可导致非感染性发热

病例6：患者男，65岁，阻黄行内外引流术后4月，反复发热8天；再次入院

治疗前后胆汁颜色变化。术中甲硝唑冲洗，并静脉抗生素应用，体温迅速恢复正常，感染治疗有效。

病例7：患者女，46岁，肝门部胆道梗阻（BismuthⅣ型），PTC示肝总管、左肝管阻塞，行支架置入后通畅引流。

“萎缩-肥大复合征”：左叶胆管长期阻塞、萎缩，右叶代偿性肥大

解决方法：解决右侧引流即可

病例8：患者男，64岁，黄疸1月余；CT示胆囊癌，肝门阻塞，汇合处胆道均狭窄

MRCP显示清晰，与CT一致

PTC示BismuthⅣ型阻塞，双侧分别穿刺入路，行双支架置入，退黄效果较好。黄疸消退后，对胆囊癌行持续灌注化疗，48h后追加栓塞。标本兼治，完成治疗！

病例9：患者女，HCC并阻黄，CT可见：CBD、CHD癌栓

行钳夹活检、引流管置入。病理：高分化腺癌

3.外科术后胆道狭窄（瘢痕、肿瘤复发)

病例1：患者男，61岁，阻黄行外科T管置入，再发黄疸（原发病HCC，未治疗），T管造影：T管上方阻塞，癌栓形成

CT显示：左叶HCC，右侧胆管扩张

PTC途径解除梗阻，拔除T管。生活质量改善，黄疸消退。后肿瘤进展，再发黄疸、凝血障碍、肝衰竭死亡。

·    介入可以解决外科T管以后出现的阻塞问题，改善患者生活质量，引流管变细，退黄效果好，携管方便。

4.良性胆道狭窄

·   概念：非肿瘤原因所致的胆管管腔的狭小，胆汁排泄受阻，引起阻塞性黄疸、胆道感染等表现。狭窄长期存在可引起胆石、胆汁性肝硬化等严重后果

·   约占临床胆道疾病的10％--20％，而且亦有逐年增加的趋势

·   病因：

·   手术(医源性）

胆囊切除、肝移植（4%-17% ）、胆管重建、肝脏手术……

·   慢性炎症

慢性胰腺炎（30%）、硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、类肉瘤样病，自身免疫性胰腺炎……

·   感染

肝吸虫、HIV、结核、组织包浆菌病……

·   损伤

外伤、缺血性损伤、放化疗、冻伤……

·   其它（胰胆管合流异常、SOD、胆管囊肿）

治疗手段：

·   外科----开腹

·   微创----腹腔镜（更适合胆囊结石者）

·   ERCP—EST取石（乳头肌功能受影响、胰腺炎？）

PTCD—球囊扩张取石（安全、低廉、微创）

·   病例1：男，49岁，反复发作胆管炎，CT提示CBD结石，胆道不全梗阻

胆石症：良性胆道狭窄，胆道取石术。

病例2：（医源性狭窄）患者女，36岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后2月余，T管不能拔除；PTC下球扩、引流管置入

病例3：患者男，48岁，肝移植后2月胆道狭窄，3月后拔管恢复良好

病例4：男，27岁，肝硬化失代偿，肝移植术后4年，发现肝功能异常1月

病例5：男，55岁，尿黄3月余入院，有结肠炎病史，CT如下

PTC：胆总管为串珠样改变，肝门胆管多发狭窄，影像学考虑硬化性胆管炎（PSC），病理:肝总管纤维组织增生伴炎症反应

5.胆汁肿（胆汁瘤，Beloma）

分类：外伤性胆汁瘤、医源性胆汁瘤、自发性胆汁瘤

概念：继发于肝胆手术后的并发症，是由于胆汁漏出包裹后形成的胆汁瘤囊肿，与胆道交通。

可单发、多发

病例1：患者男，HCC术后后阻黄，并发胆汁肿，呈蜂窝状

胆汁瘤形成、穿刺引流

6.  胰胆管合流异常（pancreaticobiliary maljunction  PBM）

·   胚胎发育异常导致的胆管和胰管在十二指肠壁外高位汇合的一种先天性畸形，功能上因失去Oddi括约肌的控制，使胆胰液相互逆流，引发诸多相关胆胰疾病

·   解剖学：Oddi括约肌范围约2-10 mm，平均6mm，超出此范围其功能会失调

·   临床意义：PBM与相关胆胰疾病的密切关系已成为临床研究的热点，尤其是与胆系癌（包括胆管癌和胆囊癌）的病理联系。

·   日本报道约16%的PBM发生胆道癌变，多数发生于胆囊，其次为肝外胆管

·   共识： PBM合并胆道扩张者其癌变部位几乎均在胆囊，以P-B型PBM居多，个别发生于肝内胆管或胰头部

·   公认的几种致癌学说：胆汁中致突变物质、胰液逆流、胆汁酸、分子生物学行为异常

肝门部胆管癌伴胆囊炎病史，PTC：B-P型PBM，乳头开口于十二指肠水平部，胆总管末端可见缩窄切迹。PTCB：胆管高分化腺癌。

胆囊癌侵犯肝门，PTC：肝总管阻塞，P-B型PBM。PTCB:低分化腺癌浸润。

END

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