呼吸内科病历

性别 女 住址 贵州凯里韶山南路102号

年龄 66岁 工作单位 水利局

婚姻 已婚 入院日期 2011-09-01 09:10

民族 汉族 病史采集日期 2011-09-01 09:15

职业 退休 病历陈述者 本人

可靠程度 可靠 记录日期 2011-09-01 11:20

主诉 反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。

现病史 患者于入院前5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，

无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。

既往史 平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病

史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统 反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难

循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥

消化系统 无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、

黑便、便血、黄疸

泌尿生殖系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、

水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂

造血系统 无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

内分泌与代谢系统 无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改

变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经

肌肉骨骼系统 无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

神经系统 无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽

搐、瘫痪、感觉异常

个人史 出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病

和冶游史。

3~4

月经史 12─────1995年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。

28

家族史 父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

生命体征 体温37.5℃ 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压120/80 mmHg 体重70kg

一般状况 发育正常 营养中等，

急性病容 表情痛苦

自主体位 神志清楚

查体合作

皮肤黏膜 色泽正常 无皮疹

无皮下出血 毛发分布正常

温度正常 湿度正常

弹性正常 无水肿

无肝掌 无蜘蛛痣

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大

头部 头颅 大小正常 无畸形

眼 眉毛无稀疏无脱落无倒睫

眼睑正常 结膜正常

角膜正常 眼球正常

巩膜无黄染 角膜正常

瞳孔等大等圆 对光反射正常

耳 耳廓正常 无外耳道分泌物

无乳突压痛 无听力粗听障碍

鼻 外形正常 无鼻窦压痛

口腔 口唇红润 黏膜正常

腮腺导管开口正常 舌正常

齿龈正常 齿列齐

扁桃体无肿大 咽无充血

声音正常

颈部 无抵抗感 气管正中

颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性

颈动脉搏动正常 甲状腺正常

胸部 胸廓正常 乳房正常对称

肺 视诊 呼吸运动增强 肋间隙正常

触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊 正常清音

肺下界 肩胛线 右 10 肋间，左 10 肋间

锁骨中线 右 6 肋间，左

腋中线 右 8 肋间，左 8 肋间

移动度 右 7 cm，左 7 cm

听诊 呼吸规整 呼吸音粗

双肺底可闻及少量干、湿啰音

语音传导正常 无胸膜摩擦音

心 视诊 无心前区隆起 心尖搏动位置正常

心尖搏动正常 无心前区异常搏动

触诊 心尖搏动正常 无震颤

无心包摩擦感

叩诊 相对浊音界正常

听诊 心率 90 次/分 心律齐

心音 S1正常 S2正常 无S3 无S4 A2= P2

无额外心音 无杂音

无心包摩擦音

周围血管 无异常血管征

腹部 视诊 外形正常

触诊 柔软

无腹肌紧张 无压痛

无反跳痛 无液波震颤

无振水声 无腹部包块

特征描述：

肝未触及

胆囊未触及 无压痛 Murphy征阴性

脾未触及

肾未触及 无输尿管压痛点

叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线 5 肋间

移动性浊音阴性 无肾区叩痛

听诊 肠鸣音正常 无气过水声

无血管杂音

肛门直肠 正常

生殖器 正常

骨骼肌肉 脊柱正常 四肢正常

神经系统 腹壁反射正常 肌张力正常

肢体瘫痪无 肱二头肌反射正常

膝腱反射正常 跟腱反射正常

辅助检查

9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

病例摘要

患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

诊断依据 患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运

动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性

支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎”。

鉴别诊断 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，

常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支

气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%） 可以诊断。

3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X

线检查可以鉴别。

4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，

诊疗计划

近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜 等检查，可明确诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听 诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而 二氧化碳分压可不升高。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见 肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。 2．控制感染，镇咳祛痰。

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