老年人术后易患认知功能障碍

　　问：我父亲72岁，素常体健无重症史，仅有烟酒嗜好。近因股骨头坏死行髋关节置换术，术前对手术很是担心，怕落下后遗症，但手术过程还是很顺利的。可是在术后3～4天，出现明显的记忆障碍，单位熟人来看望他却说不清来人是谁，刚发生的事就想不起来，讲话缓慢，思维迟钝，跟他说什么事理解起来很困难，而手术前不是这样，没有这些问题。医生说这是术后认知功能障碍，老年人易发生，多数人会逐渐恢复的。请问这是什么毛病，为什么手术后会发生认知功能障碍? 　　宁夏　郭×× 　　答：随着我国人口老龄化进程的加速，老年人口绝对数值在增加，由于医疗技术的进步，会有越来越多的老年人接受各种手术治疗。然而，部分老年人术后会出现程度不等的认知功能障碍。据国际多中心研究，在60岁以上非心脏手术的全麻病人中，认知功能障碍的发生率：术后1周约为25.8％(23.1％-28.5％)，术后3个月为9.9％(8.1％-12％)，术后1年为1％。心脏手术后认知功能障碍的发生率更高，有报道称在出院时为50％～80％，术后6周为20％～50％，术后半年为10％～30％。少数病人这类障碍可长期存在，如果进展较快还会发展成为老年性痴呆，故应引起人们的关注。 　　老年认知功能障碍可以表现为感觉和知觉能力的迟钝、注意力减退、记忆力下降，以及各种思维活动的迟缓，理解力、判断力、思维敏捷度、反应速度等均可不同程度的受损，并可逐步加重。老年术后认知功能障碍发生的原因尚不完全清楚，可能与如下诸因素有关。 　　年龄　年龄是最重要的危险因素，不论是心脏手术还是非心脏手术，也不论是术后短期(术后1周内)还是长期(术后3个月以上)，其认知功能障碍的发生率，老年(60岁以上)患者均明显多于非老年(60岁以下)患者。有统计显示，60-69岁病人术后3个月认知功能障碍的发生率为7％，70岁以上则增至14％。以神经心理测试进行评估，其认知功能评分与年龄之间亦呈显著相关。 　　术前脑功能状态　如果在手术前老人就存在一定程度的认知功能受损，则术后更易发生认知功能障碍。术后早期发生谵妄的老年患者，其后更易出现认知功能障碍，是否术后谵妄与术后老年认知功能障碍源于同一病理过程尚不清楚。术前存在脑血管病变(如患过脑梗死、脑出血等)的患者，其术后发生认知功能障碍的几率明显增高。身患其他疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等易发生脑血管病变，或易导致脑血流及脑供氧改变的其他疾病，也容易对脑功能状态造成损伤，与老年术后认知功能障碍的发生不无关系。 　　手术类型和麻醉方法　某些类型的手术，如心脏手术中的体外循环，影响脑血流的自主调节，甚或由于脑微小血栓使脑血流减少，使术后认知功能障碍的发生率增加。一些骨科大手术后认知功能障碍的发生率也相当高，可能与脑微小脂肪栓塞有关。全身麻醉和局部麻醉，似乎对脑血流、脑供氧和脑代谢的影响是不同的，但是众多对照研究显示，两者之间认知功能障碍的发生率并无差别。曾有人对438例非心脏手术的老年患者，随机分为局麻组和全麻组进行对照分析，在术后1周和3个月时的神经心理测评中发现，3个月时两组间无差别，但在术后1周时，认知功能障碍的发生率全麻组高于局麻组，提示全麻与长期认知功能障碍的发生有因果关系，局麻可降低短期认知功能障碍的发生率。 　　术前药物应用　一些术前用药可能会对手术后认知功能产生一定影响，如术前因某种原因应用抗胆碱能药乙酰胆碱或阿托品，会增加对认知功能的损伤。已知老年性痴呆(可由老年认知功能障碍严重发展而来)被认为是与中枢神经递质乙酰胆碱的缺乏(中枢胆碱能系统激动机制障碍)有关，而抗胆碱能药会诱发或加重这种病理改变，从而加重认知功能的损害。其他如苯二氮草或巴比妥类等精神药物应用，由于老年人的各种生理功能都有所减退，其对药物的敏感性、耐受性等的差异以及代谢速率的减慢、药物残留作用的持续均会对老年认知功能产生一定的影响。再加上手术和麻醉的作用，会促进老年认知功能障碍的发生。 　　心理社会因素　术前遭受精神创伤或应激性生活事件，对手术不了解或存在众多的未知，易产生担心、焦虑和恐惧情绪，也与术后认知功能障碍的发生有关。家人的关心和社会支持程度差、无人照料或对照料者不满意，以及疑虑重重等均不利于手术的恢复，也会影响认知功能评分，引发术后认知功能障碍。 　　其他因素　术后并发症，疼痛剧烈、水电解质代谢紊乱、手术不顺利或需再次补充手术以及其他不利的环境因素等也是术后认知功能障碍发生的可能原因。另外，一些研究表明，有老年认知功能障碍或老年痴呆家族史，或具有与老年痴呆相关的基因类型(部分老年痴呆有遗传基因或基因突变)，也是增加老年术后认知功能障碍发生的危险因素之一。 　　术后认知功能障碍是老年人手术后常见的并发症，多数是可逆的，一般可在术后3个月内恢复正常。少数病人可长期存在，甚至维持数年，严重者会由此发展成老年性痴呆。对这类障碍的干预，除需采取多学科的综合措施外，主要重在预防，特别是充分的术前准备和完善的术后应对措施至关重要。值得提出的是，要认真做好术前心理状态的评估，稳定情绪，解除疑虑，让患者充分了解手术的方法、效果和可能带来的不利局面，澄清各种不科学的认识，使其有足够的科学的心理准备，可极大的减少术后认知功能障碍的发生。对原有认知功能减退或有老年痴呆家族史者，更要密切观察，做好术前认知功能的测评和术后应急处理预案，可有效地减少或降低术后认知功能障碍的发生。