美国更新术后恶心呕吐管理指南
美国更新术后恶心呕吐管理指南
2014-03-20大查房网作者:郁佳楠
美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”,指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。
美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐(PONV )管理指南”,该指南的主要内容包括:成人及儿童发生PONV 风险的评估;降低PONV 基线风险的方案;预防PONV 的单一给药方案及联合给药方案;PONV 发生时的治疗方案;PONV 发生风险增加患者的处理程序。指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》(Anesth Analg)上。
PONV 是患者术后常见的症状,可引起患者不适,其中术后呕吐的发生率约为30%,术后恶心的发生率约为50%,在一些高危患者中,PONV 的发生率高达80%。未得到有效治疗的PONV 患者,在麻醉恢复室(PACU )的停留时间将延长,并且会增加住院开支。因此,美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析,更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级,具体分级标准如下:
A 类:支持性证据;随机对照研究,对于某一特定转归而言,两种干预措施的效果具有显著差异(P
等级1 包含多项随机对照研究,并且所得到的结果经荟萃分析仍成立; 等级2 包含多项随机对照研究,但是所得到的结果不足以进行荟萃分析,以制定相关指南;
等级3 仅包含一项随机对照研究。
B 类:提示性证据;此类证据来源于观察性研究,临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。B 类证据分为以下等级:
等级1 包含多项观察性对照研究,临床干预措施对转归的影响具有显著差异;
等级2 包含多项非对照观察性研究,这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性;
等级3 包含一系列病例报告。
C 类:含糊的证据;这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。C 类证据分为以下等级:
等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异(P>0.01); 等级2 研究的数量少,不足以进行荟萃分析,并且随机对照研究未发现显著差异,或者随机对照研究的结果不一致;
等级3 观察性研究的结果不一致,或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。
D 类:证据不足。
指南具体内容
建议1.PONV 发生风险的评估
新信息:一些新研究表明,与年龄≥50岁的患者相比,年龄
在与麻醉相关的因素中,应用挥发性麻醉药为最强的预测因素(OR1.82,95%CI1.56~2.13),随后依次为麻醉时间(OR1.46/h,95%CI1.30~1.63)、术后应用阿片类药物(OR1.47,95%CI1.31~1.65)及氧化亚氮(OR1.45,95%CI1.06~1.98)。
成年患者发生PONV 的危险因素及简化风险评分见表1和图1。随着门诊手术增加,出院后恶心呕吐(PDNV )也逐渐成为麻醉医师所关注的问题,成年患者发生PDNV 的简化风险评分见图2。儿童发生术后呕吐(POV )的简化风险评分见图3。
建议2. 减少导致PONV 的危险因素
新信息:由于新证据表明,最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV 基线发生风险,因此将该策略从降低PONV 基线发生风险方案(见表2)中移除。
建议3. 对于有发生PONV 中度风险的患者,应采用1~2种干预措施进行预防
新信息:自上次指南发布后,临床上批准使用的药物包括:①5HT3受体拮抗剂:雷莫司琼及帕洛诺司琼,②NK-1受体拮抗剂:阿瑞吡坦、casopitant 及rolapitant ,③类固醇皮质激素:甲泼尼龙,④丁酸酚酮:氟哌啶醇,⑤抗组胺药:美克洛嗪。近期,人们对第一代5HT3受体拮抗剂对QTc 间期影响的关注度逐渐上升。由于多拉司琼可引起QTc 间期延长及尖端扭转型室性心动过速,因此在美国,已经禁止将该药推向市场。然而,联合应用氟哌利多与5HT3受体拮抗剂,如昂丹司琼,并不增加QTc 间期延长的风险。近期有关应用地塞米松对术后感染及术后6~12h血糖水平影响的研究逐渐增多。
在2007年指南发布后,未进行评估及被证实无效的治疗包括音乐疗法、异丙醇吸入、术中胃减压、应用质子泵抑制剂埃索美拉唑、姜、对不吸烟者应用尼古丁贴剂、应用大麻酚类药物(大麻隆及四氢大麻酚)以及术中给氧。手术结束时给予小剂量(2mg )咪达唑仑可有效降低术后早期PONV 发生率。对正中神经进行神经肌肉刺激可降低术后早期PONV 发生率,尤其采用强直性刺激时。此外,经静脉补充充足的液体可有效减少PONV ,且与所使用液体的种类无关。
对PONV 的处理程序见图4,对成年患者预防性应用止吐药的剂量及时间见表3。
建议4. 对于PONV 高风险患者,建议预防性治疗采用联合治疗(≥2种干预措施)和(或)多形式治疗(multimodal therapy)
新信息:联合应用止吐药的新方案已有报告。这些方案包括,在诱导时给予咪达唑仑、倍他米松、地塞米松8mg 静脉注射(IV ),诱导后给予氟哌啶醇2.5mg 及地塞米松5mgIV, 联合手术结束时给予昂丹司琼4mgIV ,并在术后给予昂丹司琼8mg 口服(PO )。在NK-1受体拮抗剂中,对于预防神经外科患者术后48h 内的呕吐,阿瑞匹坦40mg 联合地塞米松10mg 的效果已被证实优于昂丹司琼4mg 联合地塞米松10mg 。联合应用casopitan 及昂丹司琼的疗效优于单独应用昂丹司琼。
有关应用药物联合治疗预防PONV 的建议见表4,PONV 的处理程序见图4。
建议5. 对发生PONV 风险增加的儿童,可给予预防性应用止吐药,与成人一样,联合治疗的效果更佳
新信息:数项中等强度的研究表明,对于有发生POV 高风险的儿童,联合应用止吐药的效果更佳,并且大量研究显示,若无禁忌证,应对大多数患儿联合
应用5-HT3受体拮抗剂与类固醇皮质激素。由于多拉司琼可能导致心律失常,因此在美国不提倡应用该药。
预防儿童POV 所使用的止吐药剂量建议见表5,推荐采用的联合治疗方案见表4。
建议6. 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV 患者,应给予止吐药治疗
新信息:有关应用异丙醇治疗PONV 的效果仍处于探讨中。更进一步的研究表明,在应用止吐药后6h 内再次应用止吐药无益。
对成年PONV 患者的处理程序见图4。
建议7. 确保PONV 预防及治疗措施应用于临床
新信息:该建议为新建议,主要目的为促进PONV 预防及治疗措施在临床上的应用。必须采用适当的方案促进这些措施的贯彻执行,以改善对PONV 患者的管理。
建议8. 采用可普遍应用的多形式治疗,以促进PONV 处理措施的应用 新信息:该建议为新建议,主要指出了多形式治疗方法(见表6),以促进PONV 处理措施的应用。
总结
基于患者发生PONV 的风险,可考虑应用预防性治疗。对于有发生PONV 中高度风险的患者,可联合应用预防性治疗。对于无禁忌证、有发生POV 高风险的所有患儿,均可考虑联合应用5-HT3受体拮抗剂与另一种药物。
当需应用挽救治疗时,应选用与预防性治疗所使用药物不同类的止吐药。若PONV 发生于术后6h 内,不应重复给予所使用的预防性止吐药。发生于术后6h 以后的恶心呕吐,可给予所使用的预防性止吐药,但地塞米松、透皮东莨菪碱制剂、阿瑞匹坦及帕洛诺司琼除外。
该指南为临床医师处理PONV 提供了全面的循证建议。由于并非所有患者可从预防性止吐治疗中获益,因此依据对患者发生PONV 的风险评估,有助于采取最有效的治疗,并取得最大的成本效益。尽管预防性应用止吐治疗不能排除发生PONV 的风险,但可大大降低其发生率。