鞍区肿瘤术后低钠血症的临床处理

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・临床研究・

鞍区肿瘤术后低钠血症的临床处理

杜

【摘要】目的

权

车志豪

俞文华

许培源

探讨鞍区肿瘤手术后并发尿崩症以及低钠血症的病因、发病机制、诊断、治疗经验。方法回顾分析34例鞍区肿瘤术

后尿崩症以及低钠血症患者, 通过其临床表现及实验室检查确立诊断, 总结有效的治疗方法。结果除1例患者继发细胞毒性脑水肿、肢体瘫痪、记忆、定向神经功能低下外, 其余33例病人恢复良好。结论鞍区肿瘤, 特别是垂体肿瘤切除术后易发严重的尿崩症以及低钠血症, 绝大多数为脑性耗盐综合征, 应与抗利尿激素分泌不当综合征相区别, 均匀适度及时地补盐, 补充血容量, 【关键词】鞍区肿瘤【Abstract 】Ob j ective

低钠血症尿崩症

T o ex p lore the etiolo g ical factor , p atho g enesis , dia g p erative diabetes insi p idus

and h yp onatrem ia in sella area neo p lasm. Methods 34p atients of p osto p insi p h ia in sella area neo p lasm w ere anal y sed retros p ectivel y and dia g nosed b y their clinic m anifestations and ar effective thera py m ethods. R esults

Ex ce p t one p atient

took p lace secondar y c y totox ic cerebral edem a , and of m em or y and orientation , the rest 33p atients all recoveried w ell.

Conclusion S ella area neo p lasm p o p h y did p lace com p lications such as severe diabetes insi p idus and h yp onatrem ia easil y after

resection , but in m ost of ent effect could be g et b y p ro p er com p lem entation salt and blood v olum e and p ro p er antidiuresis thera py . p lasm , h yp onatrem ia , diabetes insi p idus. 【K e y Words 】

随着显微神经外科开展, 鞍区常见肿瘤全切除和次全切除已经能达到满意效果。但是鞍区肿瘤特别是垂体腺瘤术后易并发尿崩症以及低钠血症, 其早期诊断和有效治疗对预后至关重要。回顾本科自1997年3月～2003年3月鞍区肿瘤术后出现尿崩症和低钠血症34例, 现报告如下。

1资料与方法1. 1一般资料

34例中, 男19例, 女15例; 年龄10～77

确定是脑性耗盐综合征还是抗利尿激素分泌不当综合征; 并且确定是否有尿崩, 并且排除溶质性利尿。(2) 根据每天血钠测定值调整静脉补液量, 当血钠低于130mm ol/L 时, 即按补钠公式[(142-血钠测定值) ×体重×0. 6]/17给与氯化钠(g ) 全量补充, 血钠正常后根据前24h 尿钠量补充维持; (3) 恢复进食后尽量给予口服补钠; (4) 尽量减少使用垂体后叶素和长效尿崩停, 当尿量>300M L/L 时, 且尿比重在

1. 005以下时才可以口服弥凝, 效果不佳时可肌注垂体后叶

岁; 均无肾脏、肾上腺、以及心脏疾病。肿瘤分类:垂体腺瘤

21例, 颅咽管瘤9例, 胶质瘤2例, 脑膜瘤2例。瘤径大小:4cm10例。手术采用翼点入

素或者长效尿崩停, 减少排尿; (5) 及时纠正低蛋白血症和适量补充糖皮质激素、甲状腺素、胰岛素; (6) 出院时根据出院前连续3d 测定的24h 尿钠排泄量平均值, 计算“单位尿钠溶度" (g /L ) 。患者出院后可以根据尿量×单位尿钠溶度计算丢失的钠量而补充食盐, 每月复查血钠1次, 血钠正常即可逐步减少口服补盐量。

2结果

路、额下外侧入颅或者经口-鼻-蝶入路, 显微镜下操作。

1. 2

临床特征术后治疗过程中出现恶心呕吐、睡眠不

佳、食欲低下、精神萎靡、头痛, 个别患者甚有嗜睡、精神症状、谵妄、意识朦胧、抽搐、木僵、昏迷。术后尿崩出现时间:当天出现尿崩21例, 13例在2～3d 内出现; 未用抗尿崩药物前, 尿量最多达750M L/h , 平均尿量280M L/h ; 应用抗尿崩药物后最多尿量为450M L/h , 平均尿量75M L/h ; 24h 尿量

1200～7500M L , 平均3500M L 。尿量250～350M L/h 为轻度尿

除1例病人因为水中毒, 细胞毒性脑水肿, 基底节、皮层大范围的水肿带, 患者发展到嗜睡、精神症状、谵妄、意识朦胧、抽搐、木僵、一度昏迷, 全身生理、病理反射消失, 头眼反射消失, 经治疗3个月后出院, 但仍遗留记忆力, 计算力极度下降, 四体肌力下降。其余病人恢复良好, 低钠在3～5d 内纠正, 正常后按照24h 尿钠量补钠可维持正常血钠,33例病人痊愈出院。

3讨论

崩,350～450M L/h 为中度尿崩, >450M L/h 为重度尿崩。低钠血症出现时间多数比尿崩晚1～3d , 血钠均

125～120mm ol/L 为中度低钠,

渗透压均

1. 3治疗方法

(1) 术前、手术当日及术后每天定时测量

神经系统疾病引起的低钠血症可分为两大类:脑性盐耗综合征(CSWS ) 和抗利尿激素不适当分泌综合征

(SI ADH ) , CSWS 由Perter 于1950年提出的, 但是未受到重

电解质, 尿常规, 血常规,24h 出入量和尿钠。综合观察尿量、尿比重、血球压积, 电解质, 确定是否有尿崩及尿钠丢失情况, 血容量情况(必要时测中心静脉压) , 低钠的严重程度。

作者单位:310006杭州市第一人民医院神经外科

视, 到二十世纪八十年代一些临床和实验研究发现某些颅内疾病合并低钠血症中尿钠增多伴随细胞外液耗竭与

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SI ADH 不符, 可用CSWS 加以解释S chw antz 于1957年提出

[2]

[1]

。SI ADH 由Bennett 和崩, 术前术后要求记录每小时尿量, 当尿量>200M L/h 而且尿比重低于1. 005才可以认为有明显尿崩而给予处理。作者认为如果在尿量偏多, 而尿比重不低的情况下可以使用卡马西平, 而不必使用垂体后叶素, 因为后者的抗利尿作用其储水作用>保钠作用, 可使低钠血症进一步加重, 造成医源性SI ADH 。并误导临床处理时进一步加大高渗盐的应用, 高渗盐的利尿作用又使尿量进一步增加, 又再增加垂体后叶素使用, 这一恶性循环最终造成水中毒。本组有2例陷入这种循环, 1例及时停用ADH 病情迅速好转, 另1例发现时已经严重水中毒, 患者昏迷, , 停用ADH 。, 计算力极度下降,

(3) 。。术后3～, 。然后根据连续测得的。口服补钠后仍应定期检查血电解

, 两者临床表现和实验室检查均

相似, 表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡、继而昏迷, 部分患者有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、头痛, 重者惊厥、死亡。无肾脏、肾上腺及心脏疾病。实验室检查血钠

80mm ol/L ,ADH 和ANP 均可增高。但

其发病机制不同, 普遍认为CSWS 是神经系统损伤致ACT H 分泌减少, 脑钠素(NAP ) 、心钠素(ANP ) 增加,ANP 竞争抑制肾小管上的ADH 受体

[3]

, 造成肾小管对水钠的重吸收障

碍, 肾保钠功能下降, 尿中流失大量钠盐。SI ADH 是丘脑下部-垂体系统受损,ACT H 和ADH 分泌异常,ADH 起主导作用, 尿钠排除增加, 对水重吸收增加。二者重要区别是CSWS 患者血容量减少, CVP 下降, 钠代谢负平衡, 血浆尿素氮、肌酐含量增加。SI ADH 患者血容量增加, 衡。两者的治疗方法也截然不同, 补充血容量及缺失的钠,SI ADH 。

, [4]术后出现下述现象不能用:(1) 24h 液体出入量记录显示, 经常有液体出量>入量情况, 同时尿量>

4000M L 。(2) 低血钠伴有中心静脉压下降。(3) 尿钠含量很

质口服补钠最好在1d 内均匀给予, 避免个别患者一次大

(4) 及时纠正低蛋白血症和适量量口服食盐出现水样腹泻。

(5) 中心静脉压的监测补充糖皮质激素、甲状腺素、胰岛素。

极为重要, 当病情复杂时为鉴别诊断和总体掌握补液量起着关键性的作用。

鞍区肿瘤术后, 患者如在治疗过程中出现:(1) 烦躁、精神萎靡、嗜睡、恶心等; (2) 多尿、CVP 下降; (3) 在盐摄入或补给正常情况下, 血钠80mm ol/24h , 即应考虑按CSWS 治疗。参考文献

1Nelson P B , S eif SM, M aroon JC , et al. H yp onatrem ia in cranial dis -ease :P erha p s not the s y ndrom e of ina pp ro p riate secretion of the antidi uretic horm one. SIADH. J Neurosur g er y , 1981,55:938～941. 2H arri g an MR. Cerebral w astin g s y ndrom e :a review . Neurosur g er y , 1996,38(1) . 46～69.

3Dillin g ham M A ,Anderson R J. Inhibition of vaso p ressin action b y atrial natriuretic factor. S cience ,1986. 1572～1573.

4张方成, 李俊, 徐卫明, 等. 鞍区肿瘤术后脑耗盐综合征的诊断和

高, 表明肾脏丢失钠而形成缺失性低血钠; (4) 大剂量补钠可以纠正低血钠而无心衰、全身浮肿等并发症, 补钠后患者症状很快好转; (5) 若以SI ADH 治疗, 采取限制补液、补钠措施, 则患者病情很快恶化。治疗鞍区肿瘤术后尿崩症及低钠血症, 作者的经验是:(1) 控制丢钠目前尚无理想的方法, 治疗主要给予补钠(静注3%的氯化钠、口服食盐) 、控制尿崩减少丢钠总量。由于患者是急性失钠, 因此根据公式

[(142-测定值) ×体重×0. 6]/17计算的补充的氯化钠量(g ) , 补充钠盐要注意速度, 在血钠低于105mm ol/L 或者发

生癫痫、昏迷时快速补充钠盐达120mm ol/L , 超过此浓度给予等渗盐水。用3%氯化钠纠正血钠不能超过12mm ol/L/d , 过快补钠会导致脑桥或脑桥外的脱髓鞘病变

[5]

。补钠后患

(2) 尽量少用垂体后者缺钠症状多在输液完毕后即可缓解。

治疗(附2例报告并文献复习) . 中华神经外科杂志,1999,15:

315～317.

5S ou p art A ,N g assa M,Decaux G . T hera p eutic relow erin g of the serum sodium in a p atient after ex cessive correction of h yp onatrem ia. C lin Ne p hrol ,1999,51(6) :383～386.

叶素、长效尿崩停控制丢水丢钠。前者为水剂, 药效发生快, 维持时间短; 后者为油剂, 药效发生慢, 维持时间长。因此, 尿崩明显必须应用时应同时注射两种药物。为及时发现尿

上接第262页状误诊为重病肺炎, 出现高热、拒奶、肝脏肿大等症状误诊为败血症, 出现高热、双眼凝视、抽搐时误诊

(2) 病史询问不够仔细、为颅内感染。全面, 也是导致本病误

史, 由于入院时未引起注意而导致误诊。因此对于在冬春寒冷季节,1岁以内的小婴儿或新生儿发病前身体健康或仅有轻微的呼吸道、消化道症状, 在短时间后(经过一夜或数小时后) , 突然出现高热、超高热、大汗淋漓、明显脱水征、气促、面色苍白或发绀、拒奶、双眼凝视、抽搐等严重症状, 结合有捂热病史, 应诊断本病误诊, 提高抢救成功率。参考文献

1赵祥文. 婴儿捂热综合征. 北京:人民卫生出版社,1994. 406.

[1]

诊的另一主要原因。虽然本病临床表现没有特异性, 但捂热过久或保暖过度是本病发病的基本条件, 如忽略这一病史特点, 则极易误诊; 如本组有8例患儿发病前1d 身体健康,

4例发病前1d 仅有上感或腹泻的轻微症状, 第2天早晨出

, 并给予及时抢救治疗, 减少

现上述严重症状, 另1例在乘车途中3h 后出现上述严重症状, 全部病例均有夜间或乘车途中捂热过久或保暖过度病