新医改论文
新医改论文
新医改论文
回顾医改20年的历史以及现阶段面临的问题
医改20年,中国的医疗卫生体制改革成了“夹生饭”,过去20年医疗改革形成了三个致命伤:一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强;二是医疗服务价格混乱,导致医疗费用持续攀高;三是政府投入比例过低,对医疗市场管理力度不强,直接导致患者不满意。对于中国医改的“疑难杂症”而言,从眼下的实际情况来看,亟须解决以下三大问题:一是如实承认社会需求的差异性,随着经济社会的发展,在基本医疗卫生保障之外,人们还需要更高层次的医疗服务;二是从政策层面实现医疗资源的统筹配置,通过医疗机构的错位竞争,繁荣各级医疗卫生市场;三是实际操作中尽量简化行政审批等程序、降低行业准入与人才流动的门槛。面对过去的经验和教训,针对热点和难点,《意见》从中国国情出发,从老百姓的利益出发,“推进公立医院改革试点”、“初步建立国家基本药物制度”、“建立政府主导的多元卫生投入体制”等切中要害,让老百姓真正体会到医改给老百姓带来的实惠。
二、新医改惠及人民群众
1、全民医保:解决“看病贵”问题。现在,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险基本覆盖城乡。未来3年,国家将使城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗保险三大公立医疗保险的参保率提高到90%以上。2010年,对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准、提高报销比例和支付限额,两项医保的最高报销水平(即“封顶线”)将定为人均收入的6倍。到时,将解决老百姓“看病贵”的问题。
2、医疗重心下移:解决“看病难”问题。看病难的根源就在于医疗资源分布不均衡。有限的医疗资源过度集中在市区大医院,大医院拥挤不堪,城市基层医院和社区医疗单位则门可罗雀。新医改强调将医疗重心下移,加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设,实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖,加强基层医疗卫生人才队伍建设,着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。形成“大三甲医院+社区卫生服务机构”的新格局。到时,老百姓看病不再难。
3、基本药物定价:治药价虚高“顽疾”。建立国家基本药物制度,可以减少药品流通的中间环节,挤掉药价中的水份,切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条,降低老百姓的药费负担。新医改将建立比较完整的基本药物遴癣生产供应、使用和医疗保险报销的体系。从2009年起,政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机转载自百分网http://www.oh100.com,请保留此标记构也都必须按规定使用基本药物,所有零售药店均应配备和销售基本药物,基本药物全部纳入报销目录。到时,将会大大降低老百姓的药费负担。
4、促进基本公共卫生服务逐步均等化。现阶段的基本公共卫生服务均等化,主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目、免费或低收费向城乡居民提供来实现。新医改将制定基本公共卫生服务项目,增加国家重大公共卫生服务项目,明确服务内容;健全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,加强公共卫生服务能力建设,向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保舰健康教育等基本公共卫生服务,提高经费标准,促进基本公共卫生服务逐步均等化。
5、医药分开:破解“以药养医”。医药分开一直比较笼统模糊,新医改明确了具体形式,将医院的门诊药房剥离独立出来,参与社会公平竞争。此举意味着一旦医生开具出处方,患者可以任意选择到任何药店买药。新医改还将改革公立医院管理体制和运行、监管机制,提高公立医疗机构服务水平,规范诊疗行为,明显缩短病人等候时间,实现检查结果互认。推进公立医院补偿机制改革,加大政府投入,完善公立医院经济补偿政策,逐步解决“以药补医”问题。
三、新医改促进社会和-谐
﹙一﹚新医疗体制下有利医学人才培养
随着新的医疗体制的形成,医学教育和人才培养也随之面临新的形势和挑战。首先,医学教育要紧紧围绕人人享有基本医疗卫生服务的战略目标,在医学教育各个环节、各个方面、各个阶段、各个场合加强正确的价值观教育、伦理道德教育,强化国情教育和“大卫生”理念的培养。其次,要大力培养医学实用型人才,尤其是农村和城市社区卫生服务人才,政府将在政策导向、资金投入、项目安排上给予优惠,解决人才队伍不稳定等难点问题。第(下转第12页)(上接第10页)三,社区卫生服务对医学人才要求更高。社区卫生服务的发展需要大量全科医生,专家认为,按照最低标准,我国5亿城市人口至少需要16万多全科医生,目前只有不足4千人,而且本科生不到20%。全科医生需要重点掌握突发疾病的应急处理、常见疾病和慢性病的处理与管理、多发病群体的饮食指导与合理用药等,还要有社交技巧以及可提供健康咨询的全面知识等。所以作为医学院校,要不断研究,探索多途径培养方案、多形式课程体系、多种培养目标。第四,医保制度体系的建立,将提供一个非常大的人才市常第五,继续医学教育工作会发展更快。第七,医学领域国际合作会更紧密,适宜国际竞争的医学人才将更受医疗机构的欢迎。
(二)新医改方案出台后,医疗机构即面临机遇又迎接挑战
县医改工作情况汇报
县医改工作情况汇报
按照上级医改精神,根据县委、县政府的安排,我县于2011年6月底前所有政府办基层医药卫生机构全面实施国家基本药物制度。在县医改工作领导小组的正确领导下,我县医改工作已全面启动,现就有关情况汇报如下:
一、赴武冈、宁乡学习考察医改工作的情况汇报
为学习借鉴医改工作先进县市的经验做法,积极稳妥地推进我县医改工作,5月16日至18日,我县组织由政府办、发改、卫生、财政、物价、审计、监察、人事、劳动、编办等单位人员组成的医改学习考察团,在县委常委、宣传部长凌英、人大副主任周铁生、政府副县长刘诗秋的带领下,赴武冈、宁乡两地就医改工作进行了学习考察。考察团先后听取了武冈、宁乡医改办的经验介绍,并实地考察了武冈市湾头桥中心卫生院和宁乡县花明楼中心卫生院。两地在实践中探索和积累的许多成功的成功经验,给我们提供了有益的启示。
(一)武冈、宁乡医改工作的主要做法和经验
1.领导重视,组织保障有力。为确保医改工作的快速启动和顺利推进,武冈、宁乡均成立了以市(县)长为组长,常务副市(县)长及市(县)委、人大、政府、政协分管(联系)领导为副组长,政府办、发改、卫生、财政、监察、审计、人事、劳动、编制、物价、药监等相关部门为成员的医改领导小组,设立了办公室,对医改工作实行统一领导、统一部署、统一组织、统一协调,并出台了一系列配套文件和政策。
2.明确职责,工作协调推进。为强化医改相关部门工作职责,武冈市政府制定下发了《关于武冈市医药卫生体制改革2010年度重点工作任务与分工方案》,将年度医改重点工作任务全部分解到各有关部门和单位,任务分解到位,明确部门职责,各有关职能部门思想高度统一,全力支持配合,工作协调推进。
3.摸清底子,科学测算经费。武冈、宁乡两地重视基层卫生院的药品、编制、财务的清理摸底,组织财政、审计、物价、编制、卫生、人事等部门组成核查组,对乡镇卫生院的财务收支、人员编制、库存药品进行了全面核查,摸清底子。摸底工作完成后,再重新核定基层卫生院的收入与支出,根据核定的结果和县域实际,测算出医改工作的投入经费。
4.找准突破口,全面有序推进。宁乡县以实行基本药物零差率制度为突破口,确定了“一点五线”的改革基本框架,全面有序地推进医改工作,成效明显。“一点五线”即“抓住一个落脚点,突出五条主线”,“一个落脚点”就是让医改惠泽-民生,让人民群众满意;“五条主线”即在乡镇卫生院全面实行基本药物零差率销售,推行绩效考核管理,实施基本公共卫生服务均等化项目,建设卫生信息服务平台,建立财政足额补偿保障机制。
5.加大投入,保障工作运转。医改工作的推行涉及多方利益调整,过去,乡镇卫生院的收入大部分是药品收入,“以药养医”的现象比较普遍。而实行药物零差价销售制度后,乡镇卫生院的正常运转、发展建设就更大程度的依赖于政府的财政投入。自医改工作推行以来,武冈、宁乡分别新增财政投入800万元/年和1000万元/年,各级财政人均投入分别为3.5万元和3.6万元,保障了医疗机构的正常运转。
(二)学习考察活动给我们医改工作的启示
1.摸清底子是前提。只有准确地摸清乡镇卫生院财务收支、人员编制、库存药品的底子,才能明确医改工作的方向和任务。因此,财务收支清理、编制清理工作、清仓核库工作是推进基层医改工作的重要前提。
2.基本药物制度是重点。基层医改工作的出发点和落脚点是群众得实惠。而实行基本药物零差价销售是解决群众“看病贵”问题最有效的措施,是群众感受最为直接的惠民举措。基层医药卫生体制改革,要把实行基本药物零差价销售作为一项重点工作来抓。
3.积极性调动是关键。实行基本药物零差价销售后,容易让医务人员产生由政府财政包揽的错觉而重回“等、靠、要”的状态。积极性不高,必将导致乡镇卫生院再度处于困境,成为财政的“包袱”。依照按劳分配的原则,制定科学合理的绩效考核管理方案,拉开绩效工资档次,全面调动医务人员的工作积极性是医改取得成功的关键。
4.提升能力是出路。“以药养医”的格局被打破,乡镇卫生院仅靠财政有限的投入保运转尚难,更谈不上发展,群众“看病难”的问题就不能得到根本的解决。只有采取相应的措施,不断改善就医设备和条件,优化基层卫生院人才队伍,提升自身能力,增强自身造血功能,从过去以药品收入为主的经营模式中走出来,提高医疗收入比例,才是基层卫生院发展的出路。
5.政府投入是保障。近年来,为改善医疗条件,乡镇卫生院因设备购置和基建项目负债较重,实行基本药物制度以后,乡镇卫生院的运转和发展将面临更大的困难。因此,医改工作的持续推进,有赖于政府财政保障机制的建立和落实。
(三)对我县基层医药卫生体制改革的建议
通过考察,我们一方面学习了外地医改工作的先进经验,增强了做好医改工作的信心;另一方面通过对比反思,也不难发现我县基层卫生院存在的突出问题:一是基层卫生院负债现象严重。全县28所基层医疗卫生机构2010年末负债3294.94万元。二是医疗收入总量不足,药品收入比重过大。我县医疗机构2010年总收入2.1亿,其中药品收入占近70%,少数基层医疗机构药品收入占80%以上。三是设备落后、人才匮乏。我县基层医疗卫生机构缺乏各种检验、检测设备,加上卫生系统十三年未开编,人才招不进、留不住,基层卫生院全科医生和专业技术人员紧缺,导致大量医疗资源外流。
借鉴外县先进经验,结合我县实际,就启动和推进我县医改工作提出以下建
2014年医改最新消息
据2014年医改最新消息,“看病难、看病贵”问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院,患者爆满,好似一个大型超市,医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13%,均高于同期美国的4.2人次、10.4%。可以说,与世界发达国家相比,我国公立医院的效率是非常高的,医务人员是非常辛苦的,其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此,面对“看病难、看病贵”的难题,大家仍然要问,我们的公立医院怎么了?怎么办?
2014年医改最新消息:公立医院存在的主要问题
在国际上,公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院,是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国,公立医院是按所有制形式来定义的,凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院。
过去一个时期,我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化,作为“公共政策或制度安排”存在明显不足,主要体现在:一是医疗资源配置失衡,过度集中在城市和大医院,医疗机构之间缺乏衔接和协调,没有建立起规范的就医流程和转诊制度,病人越来越集中到三级医院,基层医疗机构萎缩,合格医务人员缺乏;二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实,导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费,偏离非营利性轨道和社会公益目标;三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题,导致医患关系紧张;四是规制缺乏、监管不力,进一步加剧了上述矛盾。
2014年医改最新消息表明,医改试点多年对试点方案进行了有益探索,取得了阶段性成果。
2014年医改最新消息:公立医院改革试点的进展
针对公立医院存在的问题,自2009年以来,国家出台了一系列政策文件和试点方案,进行了有益探索,取得了阶段性成果。
政策框架:改革措施不断细化。国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》
(卫医管发[2010]20号)、《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发[2011]10号)、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发[2012]33号)等。
路径选择:试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点,2012年又选择18个省311个县(市)开展县级公立医院改革试点,2014年县级试点增加到1000个,2015年全覆盖。
城市试点工作:坚持“四个分开”。围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标,推进“管办分开”,改革公立医院管理体制;推进“政事分开”,改革公立医院法人治理机制;推进“医药分开”,完善公立医院补偿机制;推进“营利性与非营利性分开”,完善医疗机构分类管理制度。
县级试点工作:力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制为关键环节,以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等改革,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。
2014年医改最新消息:加快公立医院改革的政策建议
公立医院改革是一项复杂的系统工程,是世界性难题。从改革试点工作中我们可以看出,“水”还是比较深的,我们要对其艰巨性有充分认识,对其长期性有充分准备。
创新体制机制,建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局,按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制,形成不同属性公立医院分类改革的思路,改革计划经济时期“国有政办”单一模式,探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民办”等多种实现形式(见表3)。明确不同层级医疗机构的职能定位,建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序,真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。
破除“以药补医”机制,建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前,破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体,更是公益性的责任主体。要合理界定政府举办公立医院的适宜比例,每县(区)至少办好1—2所真正体现政府责任的公益性医院。
改革支付方式,建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节,也是推动分级诊疗、影响医院和个人行为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时,加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革,科学确定付费标准,建立医
保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制,加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。
加强依法行政,建立规范的医疗监管体系。政府对公立医院监管的目的,一是实现政策目标,确保公立医院的可及性和公益性;二是强化管理机制,确保医疗服务中的质量、安全和绩效。要加快医疗卫生和基本健康权益方面的立法,通过法律、行政、财政、税收等手段加强监管。
完善法人治理机制,建立现代医院管理体制。完善公立医院法人治理机制,就是要科学界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系,建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。应建立健全公立医院理事会和监事会制度,探索实行理事会领导下的院长负责制,完善院长选拔任用制度,建立任期目标管理和问责机制;建立适应行业特点的薪酬制度,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬,重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和具有突出贡献的人员倾斜;建立现代医院质量管理模式,重点规范医疗行为,保证医疗安全和服务质量,完善用药管理、处方审核制度,加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。
近期,中国社科院经济所公共政策研究中心公布的一项调研显示,新很多试点地区都存在一个突出矛盾:在很多地方推动的医保付费方式改革中,医保总额预付最终成为了总量控制,包括控制医疗费用、医疗资源配置等应有的效果都未充分发挥。
归结原因发现,其中非常重要一点就是医疗服务价格未放开。在这个前提下,不管是总额预付还是其他付费方式,最终都演变成基于按照服务项目付费的形式。而在多方努力下,现在不仅放开了非公立医疗机构的服务价格,也将非公立医疗机构纳入医保付费方式来运作。那么,对于多变的自由定价体系,医保付费方式面临哪些挑战?
何继明:
民营医院欢迎“迟来的爱”
放开价格对非医疗机构来说是“迟来的爱”,因为很多民营医院早就在这么做了,现在仅仅是将这种做法规范化、合法化,但这种合法化对改变医疗机构的行为至关重要。
广州市医保局副局长何继明表示,大家都认识到“以药补医”的弊端,但并不是所有人都想改变,可喜的是,医保部门、医药企业等都在用不同的方式改变。那些不良行为的出现一定有其必然性,从一些经济机制的对比中很容易找到原因。
具体到医保付费,这是一个复合式的多种方式支付体系。无论是现在还是以后,按项目付费一定是最科学、最简便、最准确的支付方式,虽然目前实施会有波折,但未来按项目付费会成为最有价值的方式。
近年来,民营医院业务发展非常快,广州很多发展都不错。当然也有少数不太好的,这部分民营机构往往醉翁之意不在酒,只会打广告而没真正的实力。
目前民营医院治疗的重点主要在:一是脑血管病后遗症;二是冠状动脉介入治疗;三是肺部感染。从这三项医疗服务的医保结算来看,民营医院和公立医院总的服务人数比较接近,但医疗费总额差距很大。
何继明说,广州用的是按项目付费,慢性病普通门诊有150元的限额,普通门诊是300元的限额,最后结算总费用越是接近,就越说明真的是能够报多少就能开多少药。按理说,医生应该根据病情按病施治,结果是看钱开药的比较多。
他表示,放开价格后民营医院反响强烈。希望放开自费率限制;希望医保支付价格能够明确划线,将某些高价检查和药品风险线定出来,超出部分由病人支付;希望平均限额以基本医疗费用为主,然后按比例规定支付。
刘军帅:
体制更新改变命运
非公医疗机构进入青岛医疗服务市场20多年,一直都没有太大起色。医保部门是在十年前强行介入的,但结果却推动了民营医院的发展,总体规模有很大改观,当然,一些深层次的问题并没有得以解决。
医保准入完全放开后,医保管理的效益会非常突出。但资本逐利性强,经济属性重,短期套利观念突出,道德风险高,尤其是门诊管理无抓手等现象也可能出现,医患联手行为多。
青岛市社保局处长刘军帅指出,非公医疗机构发展的根本是适应服务需求的多样化,但价格放开以后支付制度多样化对医保是挑战。总量控制非常容易导致利益的固化,医保应对发展初期的非公医院放开总量控制,采用与业务规模弹性较大相适应的支付制度。
“现在我们做的是如何打破现有利益格局,尽量减少非公立医院不公平的待遇。”刘军帅直言,有两个方面医保部门做得不够,须加强。第一,建立开放制度体系,该做的做,不该管的别管;第二,由市场主导定位,形成能与公立医院抗衡的私立医院。
他指出,非公医院的发展有几个关键点:包括多样化、平等化,还要抓住人才和资本两大要素。人才短缺是非公医院发展最大的短板,这是人才管理制度扭曲酿成的恶果,而资本投入对公立医院来说不用考虑,但非公立医院必须保障后续支持。
说到底,非公医疗机构价格放开及医保资质放开,才是真正拉开了医改大幕。公立医院改革其实也有一套方案,但现在条件不成熟,通过扶持非公医疗机构,倒不失是为曲线救国的方式。
如果没有私人资本发展非公医疗机构,中国医疗服务市场很难有质的改变,与此同时,效率与公平等市场化要素对非公医疗机构的影响将逐渐加深,效率与公平是目前我国医疗服务行业目前所缺乏的,也是医保事业发展急需并依赖的改革要素。
张林:
商保份额太小无话语权
2013年,医保加新农合是1.2万亿元,所有的商业保险机构加在一起是1200亿元,差不多只有前者的10%。而所有的健康险可能只有5%,占一家大型医院收入的1%左右。“所以,我们跟医院谈的时候,医院都懒得理,因为对医院的贡献太小。”
谈及民营医院改革,平安养老保险副总经理张林认为,我国还远远没有到这样的阶段。全民医保时代会有很多潜在的挑战和问题。随着老龄化的加速,很多城市医疗费用快速上涨,但医保的筹资水平还在不断下降。
同时我们也看到,90%的医保费用都放在政府机构管理,在费用控制效率的提高方面缺乏激励。当然,优势在于对公益性的保障,可能要比商业保险公司更加公正一些,但效益方面还是有体制上的制约。
他指出,商业保险和医保应该有一个比较清晰的定位。医保部门应该是保基本,然后通过多元化的方式,交给市场去办。国家已经明确提出,商业保险是基本医保的补充。
张林认为,开放就是公立体系往社会化发展的过程,有三个方面值得探讨。
第一,大病保险之后,逐渐开放新的市场空间;第二,从服务上说,很多项目医保机构、新农合做不了,因为机制上跟不上;第三,购买服务形式多样化,充实经办资源。
老百姓对于服务的要求越来越高,对经办资源提出了很多需求,但是如果医保觉得在经办资源方面需要更多的配合,商保是非常愿意支持医药事业发展的。商保是国家一些医疗保险机构的补充,而不是竞争关系。
最后,他呼吁信息共享,只有信息实现共享,才能助推市场发展。美国医改经验告诉我们,医保之间实现共享才能采取深入的合作方式。随着国家政策的推进和开放,这一领域将成为非常重要的市场。(本文转自医药经济报)
中国医改要遵循实际不仅仅是理论
我国新医改在2009年开始实行,距今已有5年,我国医改已经进入深水区。同时距离2007年国务院医改领导小组在钓鱼台宾馆召开“医改国际研讨会”七周年。回头看去,当年争论的问题,现在仍在争论。当年一些专家敲过警钟、打过招呼的问题,现在已经有了苗头。
在当时的会议中,最为深刻的是萧庆伦教授代表全体外国专家,做的约半小时的发言,内容是“国际专家的六点共识”。萧庆伦教授是哈佛大学经济学教授,美国尼克松到克林顿时期,以及瑞典、南非、中国台湾、香港等国和地区的医改顾问。萧教授一上来就说,“这是我们几个人的共识,我们想把世界这么多国家的经验和教训介绍给中国”。这六点共识是:
第一,在医疗保险和医疗服务领域,市场有严重的失灵。他批评说,有一种观点在中国依然有很大的声音,即政府主要管救济就是了,其他的完全都交给市场。世界各国的经验都证明这是行不通的。他举例说,医疗服务市场是信息不对称的,医生和医院的权力比病人大得多。美国上世纪60年代由于心外科医生太多,诱导病人手术,导致1/3的手术是不应该开刀的。
值得一提的是,国际专家特别否定了个别专家主张的“政府购买服务”的主张。这种主张认为,政府只管筹资,不举办服务,让市场化的医疗机构充分竞争。萧教授当场问一位作此主张的专家:“这样做的,主要是美国、瑞士两个国家,两个国家的医疗成本,一家世界第
一,一家世界第二,美国这样强的监管能力,尚且控制不住医疗成本,你有什么绝招,能让中国做到?”最后一句话,萧教授表情严肃,一字一顿,很让人印象深刻。
另一位专家更有代表性,英国撒切尔政府的医改顾问Alan Maynard教授,正是“政府购买服务”的发明者。他指出,政府只出钱、不举办服务,就会造成医疗机构恶性竞争,造成过度医疗,提高医疗成本,英国的实践证明,“政府购买服务”的改革是失败的,执行不久就废除了,中国务必吸取教训。
第二,为了实现公平,在筹资方面要政府主导。Alan Maynard教授解释说,医疗市场上,收入不平均、风险也不平均,少数人得重病,特别是贫困地区,需要政府筹资分散风险。
第三,预防和基本医疗优先。“预防为主”的方针,如果没有稳定的财政支持,就会流于口号。他举例说,在西部省份做试点,一些干部反对“大小病兼顾”,认为政府只管大病就行。结果就出现小病不治、拖成大病的情况。“多少人因为没有钱,有风湿病、哮喘病,小病拖成了大病,这是最惨的!所以,预防和基本医疗很重要,为了人们的健康,它的成本-收益比要大得多”。
第四,要改善价格管理体制。国际专家认为,中国的价格体制有很多问题,医疗服务价格定得那么低,开药可以挣钱,造成卫生总费用迅速上涨。“就好比一个病人胃出血,一边出血一边输血,增加的投入就都流到医院和药厂的口袋里”。七年来的实际,证明了这个警告是正确的。
第五,激励机制可以左右医生的行医行为。美国为了控制老年医疗保险的成本,把次均诊疗费从10元降低到6元,结果处方量大幅增加。他说,在医疗市场上,价格和量是联系在一起的,医生可以左右数量。所以,对医生要有正确的激励,而不能鼓励医生追求收入。
第六,商业健康保险只能做补充作用,政府不应该通过免税的方式对商业保险进行补贴。
萧教授用很大篇幅讲这一条,因为这是美国陷入泥坑的主要原因。他说,商业保险只有有钱人买得起,为什么用税收来补贴有钱人呢?而且商业保险公司只会把保险卖给年轻人和身体好的人,真正需要服务的人买不到医疗保险。
根据他的研究,得大病的总是少数人,1%的人使用了25%的卫生总费用,10%的人使用了60%的卫生费用,如果保险公司为了盈利,把这1%、10%的人排除在外,就可以把大部分保险费作为利润拿走,根本起不到保险的作用,真正的病人还是没有服务。
美国从1920年代起,用免税的方式鼓励大家参加商业保险,到1965年,老年人中身体差的人、穷人没有保险,美国被逼上梁山,只好举办穷人和老年医疗保险,由于商业保险把健康状况最“坏”的人群那一块留给了社会,而身体好的人、年轻人也不愿通过税收来补贴穷人和老年人,这是美国政治上的一大缺点。美国医疗费用占GDP的17%,还有4600万人没有保险。据萧教授研究,全世界至少有十几个国家都尝试了商业保险,包括在各方面都刻意模仿美国的菲律宾,到1990年,菲律宾宣布这条路走不通,转而实行全民医疗保险。
回头看看,国际专家的建议,有一些实现了,如全民医疗保障、基层医改彻底取消了以药补医。但还有一些没有引起重视,甚至反其道而行之,向其他国家走过的弯路大踏步迈进。比如,在一个本来是公立医院为主的体系,实行“政府购买服务”,把公共医疗卫生事业变成健康服务产业,重新推向市场;在已经实现全民医保的情况下,叠床架屋地“大力发展商业保险”,从全民医保基金中分出来一块给商业保险,降低基本医保的份额。
这些,都是国内外实践反复证明走不通的路,很多医改研讨会上,一些信奉市场万能的官员和专家,讲着完全违背医疗体制基本知识的话,连来自西方市场经济国家的专家也听不下去了。规律不以人的意志为转移,违背规律的做法总是要失败的。这样也许是好事,失败之后,才会真正吸取教训。只是,人民群众还愿意再承受几次失败?