腹腔镜卵巢手术的相关解剖.手术技巧及并发症防治

实用妇产科杂志2010年5月第26卷第5期

文章编号:1003-6946(2010)05-332-04

腹腔镜卵巢手术的相关解剖、手术技巧及并发症防治

朱馥丽,熊光武

(北京大学第三医院,北京100191)

中图分类号:R713·6　　　文献标识码:B

腹腔镜手术创伤小、恢复快、痛苦小,现已在临床广泛开展,成为治疗妇科疾病的良好手段。而对于卵巢病变而言,大部分可经腹腔镜途径完成。然而如何能在最常规手术中,使腹腔镜技术变得更安全、易推广,能更加充分发挥腹腔镜手术优势,体现真正意义的微创,却值得我们深思。因此,本文将就腹腔镜卵巢手术的相关解剖、手术技巧和并发症预防展开讨论。

1　卵巢的解剖

解剖是手术的基础,解剖清晰,手术如行云流水;解剖不清,则寸步难行,且易造成损伤。因此,回顾一下卵巢的解剖非常重要。

1.1　组织结构　卵巢是女性重要的生殖内分泌器官,具有排卵和分泌甾体激素的功能。卵巢表面为立方柱状生发上皮,其下为一层纤维组织,称卵巢白膜。白膜下为卵巢组织,分为皮质和髓质。皮质内含有始基泡和各种囊状卵泡。因此,卵巢手术中注意减少对皮质的损伤,保护卵巢皮质才能更好地保护卵巢功能。髓质是卵巢的中心部分,无卵泡,与卵巢门相连,主要由纤维结缔组织和肌肉构成,其间有丰富血管和神经,是术中止血的关键部位,该处血管的阻断或损伤可致卵巢血液供应严重受损,从而严重影响卵巢功能。

1.2　韧带和血管　卵巢表面是游离的,其通过卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢外侧端通过骨盆漏斗韧带与盆壁相连,骨盆漏斗韧带内有卵巢动静脉;卵巢内侧端则通过卵巢固有韧带与子宫连。卵巢动脉自腹主动脉前壁(肾动脉水平以下)发出,沿腰大肌前下行至盆腔,于骨盆入口处跨越输尿管和髂总动脉下段,在骨盆漏斗韧带向内横行,经卵巢系膜进入卵巢内。进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管,其末梢支穿行于卵巢固有韧带,在宫角旁侧与子宫动脉上行的卵巢支吻合。

1.3　疾病状态的解剖变异　在盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症及卵巢肿瘤时,由于粘连常常使卵巢失去正常解剖结构,输卵管和卵巢融合成团,并且常常和盆壁、阔韧带后叶、子宫、肠管等粘连包裹。由于卵巢表面是游离的,因此,在恢复卵巢及其周围组织正常解剖位置关系时,一定要注意寻找固定的解剖标记,即骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带,注意沿着组织或脏器间间隙分离,避免损伤血管和脏器,尤其是输尿管。输尿管在骨盆入口处骨盆漏斗韧带后方,向后内侧下行而与

骨盆漏斗韧带交叉,并接受来自卵巢动脉分支的血液供应;高位结扎卵巢动静脉可能损伤该分支和后方的输尿管。

2　腹腔镜卵巢手术的技巧

2.1　腹腔镜卵巢囊肿剔除术

2.1.1　置镜穿刺口的选择　一般多采用脐部,但对于巨大卵巢囊肿则需要灵活机动,可通过上移置镜孔(如剑突与脐孔连线中点的李-黄点)来实现充气和进镜;也可通过开放式腹腔镜技术先抽吸囊内液,待囊肿缩小后再于镜下完成囊肿剔除术。

2.1.2　寻找卵巢囊肿和正常卵巢组织间隙　该间隙寻找正确则卵巢囊肿剔除过程中易于分离、出血少。如卵巢囊肿张力不大,可在囊肿突起明显处钳夹提卵巢囊肿,剪开卵巢皮质。如囊肿张力大,则可采用单极切开卵巢皮质,注意勿切破囊肿壁。沿破口处囊肿壁与正常卵巢组织间钝性分离,即可有效剔除囊肿壁。对于术前评估无恶性可能的巨大囊肿、卵巢巧克力囊肿则可先将囊肿刺破,充分抽吸囊液后,沿破口切开或钝性撕开囊肿,在撕裂处多能清晰分辨出囊肿壁与正常卵巢组织界限。

2.1.3　卵巢囊肿游离剔除　剔除过程中应尽可能保持卵巢囊肿的完整性,特别是可疑恶性或交界性肿瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤等,避免因囊肿破裂、内容物外溢所致良性或恶性种植,以及对腹膜的化学刺激效应。如果发生破裂,应快速抽吸囊内容物和避免破口扩大或延长,尽可能减少囊内容物外溢至盆腹腔。对于囊肿壁薄、张力大,破裂难以避免者或囊肿巨大剥除困难者,可酌情采用穿刺抽吸囊内液减张,然后游离穿刺口周围卵巢皮质,双极电凝或缝合封闭穿刺口囊壁以防止残余囊内液外溢。但是,对于单纯性囊肿或卵巢巧克力囊肿,则可人为刺破或切开囊肿,抽吸清理囊内液后再行囊肿壁剔除,视野更为清晰,可减少手术难度。未破裂卵巢囊肿剔除时,应延长卵巢皮质切口至约囊肿直径大小,以便完整剔除囊肿。对于囊肿大、囊肿表面卵巢皮质极薄者,可酌情采用梭型切口,切除部分卵巢皮质。卵巢囊肿游离剔除过程主要采用钝性分离,可采用剪刀、弯钳和吸引器钝性分离,必要是可采用水分离法。钝性分离时按一定方向顺次钳夹卵巢切口边缘,向心性钝性分离,最终分离近卵巢髓质侧剔除囊肿。对于破裂的囊肿,应分清囊肿和正常卵巢组织界限,依钳夹囊肿壁及邻近卵巢皮质,采用撕脱法剔除囊肿。囊肿剔除过程中注意避免切口撕裂延长至卵巢门而损伤卵巢血管。

2.1.4　止血　止血多采用双极电凝止血。止血时应有的放矢,全面细致;先处理剥离面,再凝固切口边缘;先处理出血量较大的部位,然后再电凝细小出血点。冲洗法更容易发现出血的确切部位。卵巢囊肿剔除后,最易出血和出血量较大的部位多在近卵巢髓质侧剥离面,因此首先应对此处进行止血,这样才更易查找其他部位的出血点。最后再对切口边缘止血,以免边缘卷缩内翻影响暴露。

2.1.5　标本取出　腹腔镜手术,标本的取出有时并不容易。单纯性卵巢囊肿可直接经10mm套管针取出;但对于具有较大头节、骨骼或牙齿的畸胎瘤,通常将标本置入取物袋中取出。取出过程中应注意避免取物袋破裂、囊内液溢出引起的盆腹腔和腹壁切口的污染。标本顺利取出的诀窍是“敞开大门,直视瘦身,依次出门”。首先用剪刀或卵圆钳钝性扩大取标本处腹壁穿刺切口;然后在直视下切开囊肿壁,吸引器抽吸稀薄的囊内液;黏稠的皮脂抽吸困难,可用卵圆钳钳取;毛发

则用夹持力较大的止血弯钳钳出;囊壁及实性部分需夹持牵拉至切口外,直视下剪切、瘦身后取出;骨性部分较大、取出困难者,可扩大切口或用咬骨钳碎解后取出。

2.1.6　妊娠期腹腔镜卵巢囊肿剥除术注意事项　妊娠期腹腔镜下卵巢囊肿剥除,除遵循妊娠期开腹手术的一般原则外,还应注意以下几点:

①手术宜在妊娠14~20周进行;

②卵巢囊肿直径≤8cm,囊肿活动无黏连;

③术前检查排除恶变;

④气腹压力不宜超过13mmHg;

⑥术中以超声刀切割和机械分离为主,尽可能避免使用电外科器械,单极电器械应绝对禁止使用;

⑦手术操作应尽可能远离子宫肌壁进行,以减少对子宫的刺激;⑧围手术期常规给予保胎治疗。

2.2　腹腔镜附件切除术　如无粘连,腹腔镜附件切除术非常容易在此不再赘述。如附件周围粘连形成,如输卵管、卵巢脓肿或囊肿、卵巢巧克力囊肿时,首先要分离粘连,充分游离附件,目的是恢复输卵管、卵巢及其周围组织间正常的解剖位置关系,以及辨清输尿管走行,避免损伤。子宫内膜异位症的粘连主要采用钝性分离,而炎性粘连则主要采用锐性或钝锐结合的方法分离。分离粘连时应循正常组织或器官之间的间隙进行分离,重点在切开脏器之间的粘连,而不是脏器表

面的腹膜或脏器。对于粘连包裹严重、粘连分离困难的附件包块,可采用卵巢恶性肿瘤手术的“卷地毯”方式,经无粘连形成的侧后腹膜进入腹膜后间隙进行游离。对于全子宫切除术后的卵巢囊肿切除,首要的也是游离附件,暴露出骨盆漏斗韧带和子宫圆韧带,方可电凝切断,然后贴近卵巢囊肿切除。

2.3　腹腔镜卵巢打孔术和卵巢楔形切除术　腹腔镜卵巢打孔术和卵巢楔形切除术主要是多囊卵巢综合征(PCOS)合并不孕的手术治疗方法,但由于生殖医学和促排卵技术的发展,这两种手术方式日渐受到质疑。卵巢楔形切除术曾是PCOS伴不孕的唯一手术方法,但手术对卵巢的过度损伤及较高的术后盆腔粘连发生率限制了其临床应用,目前基本已经废止。虽然腹腔镜卵巢打孔术目前已经逐渐代替卵巢楔形切除术成为难治性PCOS伴不孕的手术治疗方法,然而其也同样存在卵巢过度损伤和术后粘连的问题。为了提高其疗效,减少其术后并发症,国内外学者在打孔器械、功率、时间和打孔数量上,进行了许多研究。2006年中华医学会妇产科学分会内分泌学组建议:腹腔镜卵巢打孔术每侧卵巢打4孔,可根据卵巢大小个体化处理,原则上打孔数不宜过多;8mm(深)×2mm(直径);功率30W/孔;时间5s/孔。打孔后如孔眼渗血可行电凝止血,对于多量出血者,应避免反复电凝止血,可采用3-0薇乔线间断缝合;但缝合也不宜过多。为避免出血及持久性卵巢血运减少,距卵巢系膜8~10mm内不予电凝。打孔后即予冷0.9%氯化钠液冲洗卵巢表面,并吸走烟雾及盆腔内热气体,预防卵巢因温度过高而受损,也可预防因盆腔内热气积聚过多导致肠灼伤、坏死等。考虑到术后粘连可能,术中应尽可能减少对卵巢表面的损伤,手术结束前除充分冲洗盆腔外,可酌情在卵巢表面应用抗粘连药物。

3　腹腔镜卵巢手术并发症的防治

3.1　卵巢损伤和卵巢早衰　卵巢是女性非常重要生殖内分泌器官,因此,在卵巢手术中应特别注意保护卵巢,避免术后卵巢早衰的发生,尤其是腹腔镜手术时。卵巢囊肿剔除时一定要层次清晰准确,剥离过程中注意不要粗暴撕拉造成卵巢门血管损伤。另外,要尽量保留正常卵巢组织,不要因为囊肿大,就去除部分看似较薄的卵巢皮质。止血时要看清出血部位,不可盲目广泛电凝。尽量采用双极电凝,避免使用单极电凝,以最大限度减少电热对卵巢皮质中卵泡的破坏。

必要时可缝合修补卵巢。

3.2　囊肿破裂　卵巢囊肿破裂、囊内容物溢出可引起化学性腹膜炎以及肿瘤的播散种植和转移,重在预防。因此,在腹腔镜手术前鉴别卵巢肿瘤的良恶性尤其重要。可根据病史、症状、肿瘤标记物和B超等影像学检查结果做出初步判断,怀疑恶性者可考虑开腹手术,亦可结合术中所见和冰冻病理结果进一步确诊。良性卵巢肿瘤通常为单侧、囊性,成熟畸胎瘤可为囊实性,无腹水,表面光滑,无粘连;而恶性肿瘤则多有腹水,以双侧、实性或囊实性为主,表面可有丰富、粗大的血管,可见破裂和种植结节,可能有盆、腹腔的广泛种植和转移。对于腹腔镜下鉴别有困难者,可先留取腹腔冲洗液送细胞学检查,然后完整剔除囊肿或行一侧附件切除,用取物袋取出送冰冻病理检查。腹膜表面种植结节难与粟粒样盆腹膜结核鉴别时,可活检送冰冻病理检查。如为恶性肿瘤则建议转开腹手术,Ⅰ期患者也可酌情行腹腔镜分期手术;如为结核则结束手术。

为减少囊肿意外破裂造成的污染,术中首先要判断囊肿发生破裂的风险,如风险极大,则可先进行穿刺抽吸减张。剔除囊肿时要解剖清晰,操作轻柔,避免粗暴撕拉。对于已经完整剔除的卵巢囊肿,应用取物袋取出。取出过程同样需要耐心细致,注意避免钳夹或刺破取物袋,也不可大力牵拉致取物袋破裂囊内液外溢。虽然如此,剔除和取出过程中囊肿破裂仍时有发生,以巧克力囊肿和皮样囊肿破裂最为常见。前者多发生于分离粘连和囊肿剥离时,发生率约在90%以上。此时可先尽量吸净巧克力样液体,然后用葡萄糖液冲洗,清除干净。皮样囊肿破裂易发生于囊肿剥除

或取出过程中,尤其取出时更容易造成囊内皮脂和毛发溢出,污染盆腹腔。此时应迅速抽吸皮脂,防止污染扩散,然后更换取物袋重新套装取出。对于散落在腹腔内的毛发,应一一清除干净。对于遗留在腹腔内的油脂可用温热葡萄糖液冲洗清除,以防止术后发生化学性腹膜炎。卵巢黏液性囊腺瘤发生破裂时,应立即以5%的葡萄糖液反复冲洗,以减少良性种植和腹膜黏液瘤形成。对于破裂后才确诊的卵巢恶性肿瘤,应根据患者年龄、生育状况、肿瘤细胞学类型、初步的手术分期等决定手术范围和方式,必要时改开腹手术。

3.3　出血　腹腔镜卵巢手术术后出血的几率较小。术后发生出血多因为术中检查不全面,止血不确切,以及术后血痂脱落造成。尤其在囊肿大、粘连严重、剥离面广时更易发生。另外由于腹腔镜手术中气腹压力的作用,小血管渗血不明显,腹压解除后发生少量渗血者常见。因此,手术结束时应降低气腹压力仔细检查有无出血,并留置腹腔引流管以便观察术后有无出血。如发生术后出血,除非出血不止,出现贫血、休克或凝血功能障碍等严重并发症,一般多可考虑对症止血治

疗,尽量避免再次手术。

3.4　周围脏器损伤　腹腔镜卵巢手术,最常损伤的脏器为输尿管和肠管,然而,如无严重粘连形成,发生周围脏器损伤的几率并不高。分离粘连时,注意沿组织间隙进行分离,注意避免粗暴钝性分离。分离粘连困难时,打开后腹膜,可减少周围脏器损伤发生。另外,在手术中要注意避免周围脏器的意外性电损伤。

转自《实用妇产科杂志》

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