知识普及002--超声造影在肝脏的临床应用

与CT、MRI造影剂不同，目前临床应用的超声微泡造影剂（如SonoVue，Optison）由微小的气泡组成，不能扩散到血管外区域，而是留存在血液中，直至气体溶解，并经呼气消除。因此超声微泡造影剂也可看作是一种血池示踪剂。

超声造影技术可以清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。

造影剂一般常规造影采用“团注” （bolus injection）方式，经外周静脉注入,在几分钟造影结束时经肺通过呼吸排出,它们没有肾毒性和心脏毒性，超敏和过敏反应的发生率比当今的X线或MRI造影剂低得多。

造影增强超声在所有存在不肯定肝脏病变的病人身上有适应证，尤其在伴有下列临床情形时：①常规超声偶然发现；②慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；③有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；④病人的MRI／CT或者细胞学／组织学结果不能确诊时。

禁忌症：

1、对超声造影剂内任何成份过敏者禁止使用；

2、近期有急性冠心病症状或临床确定的不稳定性缺血性心脏病患者禁止使用，这些疾病包括有：进展中或正在发作的心肌梗塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有明显加重的心脏病症状、最近行冠脉介入治疗者、不稳定的因素存在者（例如最近心电图显示有加重倾向、实验室结果不正常）、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失常者

3、下列情况禁忌使用：右向左分流者、严重肺高压患者（肺动脉压高于90 mm Hg）、不能控制的高血压患者、急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的安全性尚未确立，因而怀孕及哺乳期妇女禁忌使用。

肝脏超声造影的时相划分

由于肝脏组织有着肝动脉（25－30％）和门静脉（70－75％）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。

表1 肝脏超声造影的血管相（注射后时间：）

时相              显影开始           显影结束

动脉相            10－20             25－35

门脉相            30－45             120

延迟相            >120               微泡消失（约240－360）

注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相开始的时间

图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影

图1a 灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（+）

图1b 谐波造影50s周边环形强化（­），并见局限性团状强化区（D）

图1c 谐波造影1min30s周边环形强化向心性充填（­）

图1d 谐波造影2min36s肿块内部不规则强化（­）

图2

HCC实时超声造影

图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（­）内及周边少许动脉血流信号

图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（­），并见滋养动脉（D）

图2c 造影门脉相（44s），肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（­）

不同形式的血管相增强，可以鉴别诊断肝病灶的恶性或良性，也能进一步判定病灶类型。动脉相提供了血管分布的数量和类型的信息。门脉相和延迟相提供了超声造影剂和正常组织相比从病变中清除的信息。动脉相在高灌注的局灶性肝病诊断具有重大价值（例如局灶性结节增生、肝细胞腺瘤、肝癌和肝转移癌）。门脉相和延迟相的增强可以提供有关病变特性的重要信息：大多数恶性病变是门脉相和延迟相是低增强的（例如低灌注的胃肠道的肝转移癌，可能是由于此类病变中缺少正常肝窦组织），而大多数实质性良性病变在门脉相或延迟相中是等增强或者高增强的。血管瘤中的渐进性充盈增强也可以在这些时相中观察到。

肝脏局灶性病变的增强表现

（一）良性病变

良性实质性病变的特点是在门脉相和延迟相持续的造影增强，并可以用动脉相的增强类型进行进一步鉴别诊断，（例如局灶性结节性增生（FNN）和腺瘤的全病灶增强）或者早期的周边球状结节样增强（血管瘤）。

1、肝囊肿

二维超声图像特征：无回声、圆形、边界清晰，伴侧方声影与后方回声增强；

彩色多普勒图像特征：肝囊肿无血流信号显示，行彩色多普勒检查主要是为了与肝内动静脉血管畸形鉴别。

造影增强图特征：在整个造影过程中均无造影增强表现。但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必须与二维超声结合诊断。

2、肝血管瘤

二维超声图像特征：大部分肝血管瘤的二维超声图像较典型。典型的特征为：直径小于3㎝，回声较高但内部回声较均一，圆形或卵圆形，边界清晰，周围无晕环，可位于肝血管旁，有的肝血管瘤后方可有增强（可能系内部丰富血窦血液所致）。

彩色多普勒图像特征：尽管肝血管瘤内血液丰富，但大多由小血管或血窦组成，其内血流速度缓慢，因而在常规彩色多普勒模式下其内血流显示率极低，仅有少数肝血管瘤可探及滋养血管与引流血管。

超声造影增强图像特征：典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增强，造影剂逐渐向中心充填，约60－80％的肝血管表现为这种特征；另有20％的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使得这些区域无造影增强现象。造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟，这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。如果肝血管瘤（20－30％）内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到1分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。（见图1）

3、肝局灶性结节样增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）

二维超声图像特征：典型的FNH的二维超声图像表现为不同大小的等回声结节，中心可有星状疤痕或钙化（60－80％）。

彩色多普勒图像特征：典型的FNH的表现为动脉化的高血流信号并伴有病变中心滋养动脉（> 90%）。较多FNH病变内血流速度高于周围正常肝组织，可表现为“轮辐状”血流现象。但是仅70％ FNH表现为这种高血流灌注。

超声造影增强特征：早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组织相比，病变部位表现为完全增强，也可表现为轮辐状动脉样离心血流；门脉期与延迟期可表现为等回声。

4、肝细胞腺瘤（Hepatoellular Adenoma， HCA）

二维超声图像特征：在正常肝脏背景下，肝腺瘤可表现为等回声，因而较难发现；在脂肪肝背景下，肝腺瘤可表现为相对弱回声；在某些肝病变背景下（如糖原累积病），肝腺瘤也可表现较强的回声。肝腺瘤一般为圆形，其内可有出血灶或钙化灶。肝腺瘤内无门静脉与胆管结构。

彩色多普勒图像特征：肝腺瘤无特征性的血流灌注方式。主要表现为动脉为主的高血流灌注状态，多位于病变的边缘。

超声造影增强图像特征：由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现为早期动脉相完全增强，不增强的区域可能是出血灶或钙化灶。与FNH增强方式相比，二者较难鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影增强方式。

5、局部脂肪病变（Regional Focal Fatty Infiltration）

二维图像特征：局部脂肪缺失表现为脂肪肝高回声背景下，肝门处低回声病变，这部分组织可能含有相对少的脂肪成份和／或有较多的纤维组织（由于不同的肝动脉－门静脉血供而致）。有45％服用皮质类固醇的患者，可于肝门旁或肝镰状韧带旁发现局部脂肪浸润。

彩色多普勒图像特征：局部脂肪增生或局部脂肪缺失病变区域的血流多普勒未见异常，高灌注或低灌注的血流方式均不明显。典型的可表现为中心滋养与引流血管。

超声造影增强图像特征：超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。

欧洲超声医学与生物联合会（EFSUMB）小组于2004年11月修订了超声造影剂使用规范，并列出了肝良性病变的超声造影增强方式（见表2）：

表2 肝局灶性良性病变的超声造影增强模式

肿瘤种类          动脉相             门脉相            延迟相

肝血管瘤

典型特征      周边结节状增强、    部分或整个肿瘤     肿瘤整体增强

中央无增强          向心性增强

环状增强

附加特征

小病灶：                             中央无增强

快速整体增强                        （部分血栓形成、

纤维化）

肝局灶性结节增生

典型特征     早期完全增强           高回声         等或高回声

呈高回声

附加特征      轮辐状动脉离          中央疤痕呈     中央疤痕呈

心性供血，供          低回声          低回声

养动脉

局部脂肪缺损

典型特征      增强呈等回声          等回声          等回声

局部脂肪变性

典型特征       增强呈等回声         等回声          等回声

再生结节

典型特征       增强呈等回声         等回声           等回声

附加特征      增强呈低或高回声

肝囊肿

典型特征         无增强             无增强           无增强

肝腺瘤

典型特征      整体增强呈            增强呈等         等回声

高回声              回声

附加特征      无增强区域            高回声、无       无增强区域

（出血）            增强区域         （出血）

（出血）

肝脓肿

典型特征      周边增强             周边高或        周边高或等

中央无增强           等回声增强        回声增强，

中央无增强

附加特征   内部分隔增强         周边低回声、

肝段增强呈          分隔增强呈

高回声

高回声

（二）恶性病变

恶性病变特点是门脉相和延迟相微泡的清除。这在肝转移时尤其正确，而HCC可以表现出一些延迟相的增强，或者可以是等增强表现。

动脉相对于显示HCC和多血管转移灶的多血管性很重要。

1、肝细胞肝癌（Hepatocellular

Carcinoma，HCC）

二维超声图像：肝细胞肝癌的二维超声表现各种各样。不均质肝硬化背景下，有时难以发现新生的肝细胞肝癌病灶。

彩色多普勒超声图像特征：大部分肝细胞肝癌表现为丰富血流信号。但少量肝细胞肝癌也可表现为少血流。另外，彩色多普勒在鉴别门脉普通血栓与癌栓中也有一定应用价值，门脉内癌栓可探及动脉滋养血管，而普通门脉血栓则无此现象。

超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方式表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完全增强，而静脉相和延迟相表现低回声。如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则表示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可表现为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声，这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。（见图2）

2、肝内胆管癌（Cholangiocellular

Carcinoma， CCC）

二维超声图像特征：沿胆管发生的胆管癌常被称为Klatskin瘤（多位于肝门）；肝内胆管癌也可表现为肝内实体结节，这种胆管癌发生于周边小胆管，原发肿瘤结节周围可有小卫星灶。仅从二维超声来确诊肝内胆管癌一般较困难，需结合肝活检来确诊。

彩色多普勒图像特征：肝内胆管癌的彩色多普勒表现可不同，大部分肿瘤表现为较丰富的血流信号。

超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式可不同，但大部分表现为高灌注状态，也就是完全增强或病灶周边环状增强；在门脉相晚期表现为低回声。Klatskin瘤常伴有胆管周围炎，因而不一定均表现为这种造影增强方式。胆管癌于延迟相表现为低回声（无造影增强）有一定的鉴别意义。目前，尚无鉴别硬化性胆管炎与胆管癌的系列研究。

3、肝内转移癌

二维超声图像特征：病灶大小及回声差别较大。

彩色多普勒图像特征：其内血流依据原发灶性质、肿瘤大小不同，其内血流信号方式也表现不同，可表现为富血供或少血供。病灶内常可见不规则的血流信号，有血流突然中断现象及病灶周边动静脉短路形成现象。

超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及延迟相呈负性显影。部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉相表现周边环状增强或无增强。

4、肝淋巴瘤

二维超声图像特征：大小不一，表现为极低回声；单一肝转移瘤，甚至可表现为无回声，伴后方回声增强。高回声的肝淋巴瘤很少见。

彩色多普勒图像特征：肝淋巴瘤内的血流信号多稀疏于正常肝组织。还可观察到突然中断的血管及动静脉短路。

超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式各种各样，门静脉相的可呈现为负性显影（由于肝淋巴瘤内门脉血供较少）。

欧洲超声生物与医学联合会（EFSUMB）小组于2004年11月修订了超声造影剂使用规范，并列出了肝恶性病变的超声造影增强方式（见表3）：

表3  肝脏恶性病变的超声造影增强模式

肿瘤种类           动脉相            门脉相            延迟相

肝细胞性肝癌

典型特征    肿瘤整体增强        等回声或           低回声

呈高回声，           低回声，

无增强区             无增强区

（坏死）            （坏死）

少血管型转移性肝癌

典型特征     周边增强           低回声          低回声或无

增强

附加特征    肿瘤完全增强       无增强区

无增强区          （坏死）

（坏死）

多血管型转移性肝癌

典型特征    肿瘤整体增强       低回声        低回声或无增强

呈高回声

附加特征    扭曲杂乱的肿瘤血管

胆管细胞性肝癌

典型特征    周边部增强      低回声或无增强    低回声或无增强

附加特征    无增强

我院超声科对肝脏的超声造影已经有6年的历史，虽然效果好，但由于造影剂昂贵，只有小众人群受益，但随着造影剂费用的下降，现阶段可以作为患者对肿瘤性质判定的一个强用力的武器，让更多的人受益。