儿童1型糖尿病的多学科诊疗模式
中国实用儿科杂志2015年10月第30卷第10期·
725·
专题笔谈
儿童糖尿病临床热点
文章编号:1005-2224(2015)10-0725-05DOI:10.7504/ek2015100602
儿童1型糖尿病的多学科诊疗模式
徐爱晶,刘
丽
摘要:1型糖尿病(T1DM)是以胰岛β细胞损害、血糖升高为主要特征的全身慢性代谢性疾病,其发病率呈逐年增高趋势。儿童糖尿病管理的基本目标是获得良好的血糖控制,延缓并发症的发生。然而目前血糖控制状况并不理想。在儿童及青少年T1DM管理中,应该强调个体化,发挥多学科治疗的优势,充分发挥医务人员和患者本人及其家属以及全社会人员的积极性,确实做好T1DM的管理。关键词:1型糖尿病;管理;血糖控制;多学科中图分类号:R72
文献标志码:C
Multidisciplinaryteamapproachinchildhoodtype1dia⁃betes.
XUAi-jing,LIULi.DepartmentofEndocrinologyand
Metabolism,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China
Abstract:Type1diabetesmellitus(T1DM)isoneofthemostcommondence.immuneItandchronicpediatricdiseaseswithincreasinginci⁃primarygoaldestructioniscausedbyinthemanagementofinsulintheinsulindeficiencyofT1DMproducingusuallyistobetafollowingpreventcells.auto⁃micro-Theandcontrol.macrovascularcomplicationsbyachievinggoodglycemicprimaryThebeteseducatorcaremultidisciplinaryphysician,consistsdiabetesofadiabetesteaminspecialistaddition,todia⁃the
whoworktogether,dietitiantoassess,,educateandmental,;andhealthmanagementtreattheprofessionalpatient.,Keywords:type1diabetesmellitus;glycemic
control;multi-disciplinary
T1DM儿)是在遗传和环境因素共同作用下由童1型糖尿病(type1diabetesmellitusT淋巴
,
作者单位:广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科,广东
广州510623
电子信箱:[email protected]
细胞介导的,以胰岛β细胞损害、血糖升高为主要特征的全身慢性代谢性疾病,是儿童及青少年最常见的内分泌疾病。根据2011年国际糖尿病联盟(T1DMIDF)统15岁以下儿童和青少年发生糖尿病,患者约有计,在全490球1001.9名,亿每年大约有0~15岁的儿78童000中名,3%速率呈现平稳的增长趋势。我国Gong且每年以计1995—2010年北京市15岁以下糖尿病发病率等[1]统为每年0.935/10万~3.260/10万,平均每年增加发病T1DM率为4.36%,以男孩及5岁以下儿童多见。疗、血糖监测、的治疗需要胰岛素注射、心理调节等多个方面的综合治疗,饮食调整、运动治治疗不当容易出现心脑血管、肾、眼及神经等严重的并发症,导致社会问题及沉重的经济负担。儿童T1DM作为一种多因素致病的全身性慢性代谢性疾病,用对单因素致病的疾病传统研究方法已经无法满足目前的诊疗和预防,因此多学科协作诊治(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式,对控制血糖、延缓并发症的发生,提高生活质量具有重要意义。1
做好儿童及青少年糖尿病的初始评估及随访期、青少年到成年人均可发病。T1DM发病年龄跨度较大,从婴幼儿期、T1DM治疗是一个儿童
复杂和反复进行的过程,对于这些患儿而言,既包括共性的治疗方案(如糖尿病的管理及教育,急慢性并发症的评估),又强调治疗目标与治疗计划的个体化,同时考虑到患儿的家庭环境、自身的依从性。临床评估要把年龄及并发症作为重点方面。采取多种策略与技术手段,从糖尿病管理的各个角度,为患者提供丰富的宣传教育,以及解决问题技能的培训。管理计划应将糖尿病自我管理教育(diabetesself-managementeducation,DSME)与持续性糖尿病支持作为整体治疗的组成部分。制定计划时要考虑到患儿的年龄、学习情况、运动情况、饮食习惯、社会及文化因素、是否存在糖尿病
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726·并发症、首要健康问题及其他健康问题。所有的糖尿病儿童都需要在大人的监测下管理与治疗糖尿病,根据不同的发育时期制定不同的治疗方案。青少年儿童在生理和心理快速发展变化的时期,除了面对T1DM的治疗和管理,还要关注其生长及发育情况、家庭问题、情感变化及心理行为问题。根据生长发育不同时期所出现的问题制定不同的管理计划[2]。(1)婴幼儿期:该阶段血糖监测、胰岛素注射、饮食管理都是由父母来完成。婴幼儿期易发生低血糖且更严重,因而该阶段糖尿病管理的重点为低血糖的防治,避免血糖的明显波动,注意管理婴幼儿的饮食。对于糖尿病儿童家庭应降低压力,分担照顾婴幼儿的负担,减少家长疲劳。(2)学龄期:鼓励患儿参与治疗,逐渐学会血糖监测和自我注射的技能。识别低血糖症状以及如何处理和防止低血糖的发生。对T1DM患儿的家庭教育是教授其他看护人有关糖尿病管理知识,家长参与胰岛素和血糖的管理,鼓励患儿实行自我管理。(3)青春期:需要增加胰岛素用量;糖尿病管理和血糖控制变得更困难;注意体重及体型的变化。重新分配家长及患儿在糖尿病管理中的作用,增加其自我管理的能力;预防和减少糖尿病相关的家庭冲突;定时筛查心理行为问题如抑郁症、进食障碍和行为异常等。2
制订个体化的血糖控制目标
儿童糖尿病血糖控制目标应该强调个体化,最大程度的减少低血糖的发生或高血糖所致的急慢性并发症的发生,维持正常的生长与发育。个体化的血糖控制目标需要考虑到糖尿病的病程、患病年龄、伴发疾病(如微血管并发症)、未察觉的低血糖以及患者自身的考虑。国际儿童青少年糖尿病协会(ISPAD)推荐,所有儿童阶段患者的糖化血红蛋白(HbA1c)目标为<7.5%,美国糖尿病协会ADA(ADA)推荐的成年患者控制目标为<7.0%。是8.0:6对儿童及青少年血糖控制目标传统的建议岁以下HbA1c<8.5%,6~12岁HbA1c<也7.5%将%,所13有~儿19童岁阶HbA1c段患<者7.5%的HbA1c。2014目年标ADA改为指南
<前尚无明确证据。已进行的研究显示低血糖可致。这项建议是基于临床研究和专家意见,目神经认知功能障碍证据不足[3]。而许多研究者和临床医生相信在青春期前控制血糖和HbA1c可以
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降低微血管和大血管并发症发生风险。并且,高血糖和血糖变化对中枢神经系统的潜在风险显著增加,在MRI扫描下可以发现血糖变化所致的脑白质的改变[4]应控制得尽可能接近正常,。从预防慢性并发症的角度,要尽量避免或
血糖及减少严重低血糖发生的风险。
HbA1c对T1DM患者,血糖控制除关注HbA1c外,还应基于自我血糖监测coseglucose,SMBG案。SMBGmonitoring)水平或持续动态血糖监测(self-monitoring使患者易于评估自身对治疗的个体反
system,CGMS)数据调整治疗方(ofcontinuousbloodglu⁃应及血糖控制目标,防止低血糖的发生,调整胰岛素剂量,并了解合适的营养治疗和身体活动对血糖的影响。进行SMBG的频率、时间段、规律性取决于患者的控制目标,应设置个体化的方案。采用每日多次胰岛素注射(MDI)或胰岛素泵治疗的患者,都要进行SMBG。在每餐前均应进行血糖监测,其他时间如餐后、睡前、运动前后,怀疑有低血糖发生时、低血糖治疗后直到血糖正常时,在生病和压力的时候检测。大多数T1DM患者每天需要进行6~10次的血糖监测,在病重患儿甚至需要进行10次以上。一项针对儿童及青少年糖尿病调查显示在校正多项干扰因素后,HbA1c5低次的基础上,水平下降密切相关。在每天监测血糖SMBG频率增加与0.46%,增加血糖监测次数可显著减少糖尿病酮每增加监测血糖1次,HbA1c可降
0~症酸中毒(DKA)的发生,和降低低血糖发生的风险[5]。CGMS可有效降低成人HbA1c水平而不增加低血糖发生率,并且可以减少儿童血糖波动。实时CGMS能实时显示血糖值,可使医生及患者随时了解血糖变化趋势和规律,并可在低血糖或高血糖时发出警报。CGMS动态明了的显示治疗过程中的各个影响因素,尤其是饮食、运动、疾病和情绪变化等对血糖波动的影响,使得糖尿病管理、教育更加具体化、个体化,较平时医护人员对其教育的效果强多倍,对患者进行个体化、有针对性的生活指导非常有利[6]SMBG不增加低血糖发生风险相比,使用CGM可使。Meta分析表明,与[7]。HbA1c降低0.26%,且3
儿童T1DM管理的现状
随着SMBG的普及,强化治疗的推广,人胰岛素类似物的应用,T1DM的管理发生了很大变化。
中国实用儿科杂志2015年10月第30卷第10期但是目前血糖控制目标并不理想。糖尿病控制和合并症(DCCT)研究指出,糖尿病的治疗目标是达到最佳的血糖控制,以防止或延缓并发症的出现。2011年广东省T1DM血糖控制现状调查显示仅有27.5%的患者血糖控制达标,血糖控制差的危险因素主要包括经济条件差和缺乏糖尿病教育[8]。在美国,SERCH研究报道达到ADA推荐的血糖控制目标的T1DM患者不足50%[9]。糖尿病并发症的发生与血糖控制密切相关,董关萍等[10]报道,随访的99例中T1DM儿童中有50例出现各种并发症,患病时间越长则微血管并发症的发生率越高,5患病时间在10年以上者发生率为100%目前我国对于~10年和5年以下者分别为T1DM儿童的发病率、70%及对血糖的控制30%左右。,情况、并发症的发生均缺乏大样本资料。4
T1DM的多学科管理
近年来越来越多的国外大型医学中心逐渐形成了一种新型的多学科协作诊治(MDT)模式,以循证医学理念为引导,以多中心随机临床研究为基础,以提升整体医疗水平。MDT是一种新的治疗模式,其目的在于能够汇集各专业学科优势,对疾病诊断和治疗进行深入、仔细地分析,从而确定最佳诊治方案,更好地为患者服务。由于糖尿病是全身性疾患,疾病往往涉及多个专科。儿童糖尿病的治疗应由包括儿科糖尿病或内分泌医师、糖尿病专业护士、糖尿病教育工作者、营养师、药剂师及受过儿童糖尿病专业训练的心理/精神咨询专家、4病肾病、.1
运动生理学家和儿科社会工作者等共同参与。儿童视网膜病变及神经病变在糖尿病起病T1DM的微血管并发症的管理
糖尿
25~年内及青春期前很少发生,主要于糖尿病发病1~
5随机尿样检测白蛋白与肌酐的比值年的儿童患者,10年后及青春期后出现[2]应该每年筛查白蛋白尿水平,。糖尿病病程超过
(UACR)[11取
]。
从青春期或≥10岁开始,以较早者为准,一旦糖尿病病程达3~5年,开始对儿童患者进行首次散瞳和综合性眼科检查。临床工作中,内分泌科医生需在有经验的眼科医生配合下,积极筛查和诊治糖尿病性视网膜病变,并及时告知患者定期行眼科检查的重要性、必要性以及相关事宜。青春期前诊断T1DM的患者应该在诊断时开始筛查糖尿病视网膜病变;青春期后诊断T1DM的患者在病程
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5至少每年复查一次。首次检查后,年时,必须进行第一次糖尿病视网膜筛查,通常推荐每年之后
进行常规随访。一旦T1DM病程达5年,考虑每年全面的足部检查。在糖尿病及其并发症的防治上,必须强调防治结合,强调多学科合作基础上的综合性防治,4长时期跟踪,个体化治疗。青少年在进行手术时,.2
儿童T1DM的围手术期管理
应选择在有经验的儿童糖T1DM儿童和
尿病专业机构进行。进行择期手术的T1DM患儿需要提前入院控制血糖,以利于择期手术顺利进行。为确保患儿的安全,外科医生、麻醉师和儿童糖尿病专家应该在患儿择期手术入院前及急诊手术入院当时做好评估,根据不同的病情共同制定治疗方案。术前若存在DKA、酮症或严重高血糖,需要延迟手术。择期手术最好为外科手术上午第一台。全麻时注意静脉通路,葡萄糖输注及血糖监测。一般使用5%葡萄糖,当有低血糖风险时,可以使用10%葡萄糖。儿童外科手术时血糖控制目标为305~10mmol/L[12]血糖结果调整静脉胰岛素用量。糖尿病专科医师~60min监测血糖,直到患儿麻醉苏醒。根据
。手术过程中,每应全程监测患儿的病情变化,及时调整治疗方案,配合外科医生,4儿童糖保证手术的顺利进行[13]尿。specialist.3
nurses,PDSN病专)科的职能
护士(paediatricPDSN作为多学
diabetes
科合作中的重要一环,护理工作在糖尿病教育和管理中承担重大责任。专科护士作为糖尿病教育工作的主力军,在糖尿病的防治工作中的作用是极其重要的。在美国,糖尿病专科护理起源可以追溯到1914年Frederick博士发明饥饿疗法[14],其后随着胰岛素的发明专科护理的作用越来越重要,至1936年糖尿病护理已实现专科化,糖尿病专科护士(diabetesspecialistnurses,DSN)的角色也正式建立,随后DSN迅速发展起来。DSN在中国起步较晚,直到1990年,我国才第1次提出专科护理概念。随着糖尿病儿童的增多,对儿童DSN的需求越来越多。PDSN,改变了以往由成人1995年威尔士大学医院引进了明显缩短了新诊断T1DM儿童的平均住院天数,DSN兼顾儿童的情况,降低了门诊不复诊患者的比率[15]。PDSN是指具备一定执业资格,接受过儿科专业知识及糖尿病知识的专业培训,能熟练应用儿科知识及糖尿病专科知识为儿童糖尿病患者提供专业化服务,不仅
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728·作为临床护理者还作为教育者、咨询者、管理者、传播者、创新者在糖尿病多学科管理中起到重要作用[16]。PDSN制定符合儿童、青少年的糖尿病教育资料,采用图文并茂和游戏的形式,提高患者的自我管理能力。对住院的糖尿病儿童及家长进行糖尿病管理的有关知识及技能培训;做好糖尿病儿童的心理疏导,关注青少年的生长发育及心理问题;建立糖尿病档案,进行回访指导;以糖尿病护理门诊形式提供个性化服务;作为协调者,架起了糖尿病初级预防和二级预防之间的桥梁。保证了糖尿病护理的连续性[17]。作为糖尿病多中心团队中的重要成员,PDSN在糖尿病儿童及其家长的教育方面起到重要作用[18],同时有效提高糖尿病儿童自我管理能力。有报道指出,由PDSN参与管理可以降低HbA1c水平,改善血糖控制,减少青春期的不良行为[19]4环境因素、.4
T1DM。社会、多学科的管理
心理等共同参与的疾病,T1DM是一种遗传、
用对单因素致病的疾病传统研究方法已经无法满足目前的诊疗和预防。需要在生物-心理-社会医学模式基础上,多学科协作实现临床疾病综合治疗,注入更多的人文关怀。在儿童及青少年T1DM管理中,由包括儿科糖尿病或内分泌医师、眼科、神经内科等专科医师、糖尿病专业护士、糖尿病教育工作者、营养师、药剂师及受过儿童糖尿病专业训练的心理/精神咨询专家、运动生理学家和儿科社会工作者等共同参与,发挥多学科治疗的优势,积极发挥每个专科的作用。儿童和青少年在生理和心理快速发展变化的时期,由糖尿病带来的各种治疗和管理上的痛苦,容易发生各种情绪和行为问题,可直接影响血糖水平。糖尿病医师应评估患者的心理状态,直接询问患者或监护人与糖尿病相关的家庭矛盾和压力,并与双方一起协商解决。掌握常用的心理干预方法,如心理支持、沟通技术等,或及时推荐患者去看心理医师,让心理学家参与患者管理,针对不同的问题采用不同的干预方法[20]。营养师作为糖尿病综合治疗小组的成员,应通过营养评估、教育和咨询、随访的工作流程,负责提供个体化医学营养治疗,确保患者和家人了解对血糖有影响的食物,了解食品交换份法以及运动和胰岛素用量的关系,以防止低血糖发生和控制高血糖,实现血糖控制目标。
多学科协作之间协作需注意3个要点[21]:(1)
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专家与患儿之间建立长期的联系。糖尿病患儿与专家在相互信任、相互负责基础上密切交流,形成长期、稳固的关系。加强与糖尿病儿童及青少年的沟通,增强患儿的疾病意识并鼓励他们自我管理。(2)学科之间相互合作。专家之间相互交流,定期讨论,共同制定适合糖尿病患儿的个体化治疗方案。(3)完善个人档案记录。既要记录好每次专家会诊对糖尿病儿童的意见及建议,也要详细记录患儿自身的生活状态及血糖监测情况。只有多学科协作发挥团队意识,建立应用团队模式,形成共同的工作目标,才能更好的满足儿童及青少年糖尿病的治疗要求。
为了更好的对儿童及青少年糖尿病进行管理,笔者单位组建了糖尿病多学科诊疗团队,团队中有多名国内外知名的儿童糖尿病专家和教授、眼科专家、PDSN肾脏内科专家、者。糖尿病专家主要负责在相关的多学科专家共、糖尿病专职营养师、心理咨询师和社会工作
神经内科专家,以及同参与下制定糖尿病诊疗流程和多种综合治疗方案。在既定的诊疗流程和治疗方案的基础上,再结合每位患儿的具体情况制定出个体化的综合治疗方案,满足不同患儿的诊疗需要。在住院期间由临床医生、PDSN及营养师共同完成糖尿病患儿胰岛素注射及调量方法、血糖监测及糖尿病饮食等培训。定期随访患者,定期举办糖尿病知识讲座、糖尿病儿童夏令营及冬令营等活动,定期开办家长座谈。同时注重学龄期糖尿病儿童的学校随访,在征得糖尿病儿童同意的情况下,与学校老师、校医及同学做好沟通,使其更好的融入学校生活,避免低血糖或高血糖的发生。在实际工作中,随着T1DM患者数的增加,专业的糖尿病管理人员不足,患儿的家庭经济条件困难,家长对疾病的认识程度及参与程度都限制着管理效果。
总之,在儿童及青少年糖尿病的管理中,要树立多学科协作和综合防治的观念,充分发挥医务人员和患者本人及其家属以及全社会人员的积极性,确实做好T1DM的管理。参考文献:
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文章编号:1005-2224(2015)10-0729-04DOI:10.7504/ek2015100603
儿童1型糖尿病的饮食管理与
碳水化合物计算
顾
萍,徐
薇
摘要:医学营养干预治疗对于儿童1型糖尿病(T1DM)患者来说至关重要。然而在日常生活中严格的医学营养治疗并不实际,对于患者和家属的营养知识负担也较重,食物的复杂性和饮食的不确定性经常是患者营养治疗的障碍,简单易行易于掌握的饮食管理和教育方式更能让患者接受。本文结合营养指南及实际的临床工作经验,针对儿童T1DM关键词:的饮食管理与碳水化合物计算进行简单的论述1型糖尿病;医学营养治疗;碳水化合物计数法。中图分类号:R72文献标志码:C
Dietarymanagementandcarbohydratecountinginchildrenwithtype1diabetesmellitus.
GUPing,XUWei.Department
ofNutrition,theCentralHospital,Qingdao266042,ChinaAbstract:Itisessentialforchildrenwithtype1diabetestobeintervenedbyonstrictmedicalbymedicalnutritionalnutrition.therapyHowever,itisnotpracticaltionalpatientsfood.therapyandbecausetheirfamilies.ofthePatientsthatcausesgreatburden
complexityhavedifficultyinnutri⁃agementItisandclinicalandeasierexperienceeducation.tograsptheanduncertaintyof,Combinedknowledgetheaimofwithofsimpledietatyman⁃thepassagenutritionalistoguidelinethedietarymanagementandcarbohydratecounting.discussKeywords:type1diabetesmellitus;medicalnutritionthera⁃
作者单位:青岛市中心医院营养科,山东青岛266042电子邮箱:[1**********]@163.com