医疗质量安全管理持续改进措施

富裕县妇幼保健院

医疗质量安全管理持续改进方案

一、 医疗质量安全管理组织

主 任：

副主任：

委 员：

二、质量管理

1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

2．每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。

4．制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。

三、医疗规范

1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。

2、制定合理使用抗生素的规范。

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。

四、医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科

室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。

2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。

6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。

五、病种质量控制

（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：

1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。

2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序

3、检查与处理的适宜性(适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等) 。 医技科室检查项目（彩超等) 与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。

4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等) ，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等) ，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。

5．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位

6．疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率) 。有与院外先进水平比较的诊治项目

六、医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。

2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。

3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。

4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上

人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外) ，在24h 内完成。

5．晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

七、手术管理制度

科室应制定常规手术(独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术) 治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗(手术、麻醉) 都必须有方案。

1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况) 、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。

2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答 。

3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。

4．术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断

5．术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理

6．手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。

八、仪器设备管理

科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。

富裕县妇幼保健院

二〇〇八年三月十八日

富裕县妇幼保健院

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

一、质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改革。

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录

3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

二、医疗规范

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作

2．有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备

3．制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录

三、医疗安全

1、科室人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。

2．有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患

者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h 内完成。

3．对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务处

5．建立“新技术新业务准人管理制度”及“新开展有创操作报批制度”

6．履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话

7．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

四、医疗核心制度

1．重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实

2．术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案(计划) ，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

3．术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，

落实查对制度

4．术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等) 。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

富裕县妇幼保健院

检验科质量安全管理与持续改进方案

一、质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。

4．制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。

二、工作规范

1．开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h 急诊服务，能够满足临床工作需要

2．科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。

3．有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA 回报不及格结果的处理程序。

有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行。

4. 有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备(10万元及以上) 相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)

5．对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期(半年) 或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h ，免疫≤48h.

三、医疗安全

1．有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，

并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件

2．应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性

3．履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。

4．建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认

证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30mi ，生化≤60min.

5．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。

富裕县妇幼保健院

输血质量安全管理与持续改进方案

一、质量管理

1．输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围

2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录

3．制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程、

4．制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。

二、工作规范

1. 员工熟悉《献血法》、卫生部《医疗机构临床管理办法》、们临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法》，医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。

2．有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够

3．有临床输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。

4．有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位.

5．有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24h 供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。

三、医疗安全

1．员工熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全

2．有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

3．有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。

4．科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向

5．有明确的“人员紧急替代制度”，并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。