腹股沟疝术后并发症分析及防治_廖粤军
第34卷第4期Vol.34No.4南华大学学报 医学版
JournalofNanhuaUniversity(MedicalEdition)2006年10月Oct.2006
腹股沟疝术后并发症分析及防治
廖 粤 军
(衡南县人民医院外科,湖南衡阳421001)
摘 要:目的 探讨腹股沟疝术后并发症的防治方法。方法 回顾性分析1995~2005年1730例腹股沟疝患者的病例资料。结果 1730例中斜疝为1621例(93.7%),直疝109例(6.3%),出现并发症61例(3.5%)。结论 充分的术前准备,良好的手术操作技能,恰当的术后处理是防治腹股沟疝术后并发症的关键。
关键词:腹股沟疝; 并发症; 防治
中图分类号:R656.21 文献标识码:A 文章编号:1672-7444(2006)04-0566-03
Analysis,PreventionandTreatmentforPostOperative
ComplicationsofInguinalHernia
LIAOYue-jun
(SurgeryofthePeople sHospitalofHengnancounty,Hengyang,Hunan421001,China)
Abstract:Objective Toexplorethewaytopreventionandtreatmentforpost-operativecomplicationsofIn-guinalhernia. Method Onethousandsevenhundredandthirtycasesdatumofinguinalherniafromtheyearof1995to2005werereviewed. Result Therewere1621(93.5%)indirectinguinalherniaand109(6.3%)d-irectinguinalherniain1730cases. Conclusion Abandantperioprativepreparative,goodoperativeskillsandap-propriatepostoperativemanagementsarethekeyofpreventionandcureforinguinalherniapost-operativecompla-cations.
Keywords: inguinalhernia; postoperativecomplications; preventionandtreatment 腹股沟疝是常见病、多发病,在基层医院接诊极多。本文作者统计了1995~2005年1730例腹股沟疝患者的病例资料,其中斜疝1621例(93.7%),直疝109例(6.3%),所有患者均采用手术治疗,其中出现并发症61例,并发症发生率为3.5%,现报道如下。
腹股沟疝患者的病例资料,男1622例,女108例。年龄2个月~83岁。斜疝1621例,直疝109例。发生嵌顿者127例。
1.2 手术方式 斜疝中主要采用的手术方式为疝囊颈高位结扎术,直疝中主要采用的手术方式为Bassini术,见表1。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1995~2005年度1730例
通讯作者:廖粤军,电话:0734-8709914;E-mail:[email protected].
2 结 果
本组患者随访0.5~10年不等,平均随访时
间2.8年,术后发生并发症61例,其中斜疝48例,直疝13例。并发症患者中复发21例、复发率为12.1%(21 1730),其次分别为阴囊积液、切口
感染等,见表2。
表1 1730例腹股沟疝手术方式选择情况 例
分组斜疝直疝合计
例数[1**********]
疝囊颈高位结扎术9830983
Bassini术28763350
无张力疝修补术
7925104
Ferguson术
92092
Halsted术
71980
McVay术
66571
Shouldice术
43750
表2 61例患者术后并发症发生情况 例
分组斜疝直疝合计
例数481361
复发18321
阴囊积液9110
切口感染7310
神经损伤426
血管损伤134
膀胱损伤213
睾丸损伤303
输精管损伤202
肠道损伤202
3 讨 论
3.1 疝复发 疝修补术后复发意味着手术的失败。传统的腹股沟疝修补术,其复发率各家报道不一,但一般在10%~15%
[1]
免荷包间留间隙。(2)腹壁修补不当:未有效地闭合海氏三角导致直疝复发。为防止复发,修补后壁第一针时应缝在联合肌腱的最内侧、耻骨结节上的韧带、腹股沟韧带内侧端三点上;腹股沟韧带缝合不应缝在同一束纤维上,以免其撕裂而导致术后股疝;修补时应避免张力过大,必要时作腹直肌鞘旁正中减张切口,或直接作无张力疝修补植入补片;勿同时作双侧疝修补,因其复发率高;再次修补术中,应强调将腹外斜肌腱膜游离广泛一些,并将原手术疤痕组织切除。
3.1.4 术后处理不当 术后如不减少腹压增高因素(便秘、哭闹、过早负重等)均易复发。
3.2 阴囊术后积液或血肿 残留疝囊积液:修补巨大腹股沟疝时,阴囊端的疝囊残留在原处继续分泌形成残留疝囊积液。可在离断疝囊仔细止血后,任断端敞开不加缝合,分泌的液体由疏松组织所吸收,如有积液形成时应反复穿刺抽吸。阴囊血肿常见原因:(1)疝囊水肿变脆,与邻近组织广泛粘连,剥离时出血;(2)疝囊较大,剥离广泛,止血不彻底;(3)缝合进针过深,损伤血管。处理对策:关键是术中止血要彻底;血肿小时局部理疗可促进吸收,抗生素预防感染;血肿迅速增大或巨大血肿,应果断采取手术清除血凝块,并彻底止血,阴囊底部置橡皮片引流,以防止血肿使阴囊内压力过大引起睾丸继发性损害,或血肿机化形成瘢痕疙瘩。本组资料发生阴囊积液10例,经及时处理后均痊愈。
3.3 切口感染 主要原因为术中止血不彻底,形
。影响疝术后复发
的人为因素常有以下几种。
3.1.1 术前准备不当 腹股沟疝患者中,以中老年患者居多,他们往往伴有便秘、前列腺肥大、慢性咳嗽等腹压增高因素。如处理不当,则易复发。因此,切莫忽视必要的术前处理。
3.1.2 术式选择不当 术式的选择对复发率有决定性的意义。对于腹壁缺损范围较宽且合并腹压增高因素的老年患者,如采用传统的疝修补术,由于张力较大而易复发,故应选用现代的无张力疝修补术。本组资料1例8岁患儿术中见内环口较大,仅作单纯疝囊高位结扎,术后1年复发,考虑与未作修补处理有关。目前认为实际手术中要根据疝环缺损大小、疝环周围组织(腹横筋膜)完整性、腹股沟坚实程度而选择合适的手术方案。如:复发疝、滑疝、选用疝环充填式无张力修补手术,巨大补片加强内脏囊手术。
3.1.3 术中操作不当 主要有两种。(1)疝囊处理不当:如未高位结扎疝囊,残留盲袋;疝囊撕裂,结扎不全;疝囊结扎不牢固。预防措施:结扎疝囊时应提起整个疝囊壁,观察有无缺损;疝囊颈分离是否够高,以观察到有腹膜外脂肪为界,确保高位结扎;疝囊颈应先荷包结扎,再单纯结扎一道,以
[3]
[2]
成血肿诱发感染。对于嵌顿性疝组织水肿或肠管已污染疝囊者,实施修补术易感染和复发。术中无菌操作不够,术后护理不当,尿粪污染切口,未及时更换敷料,也是造成切口感染的常见原因。注意术前皮肤准备、术中严密消毒及无菌操作,对于嵌顿性疝仅实行疝囊颈高位结扎二期作修补术,术后精心护理是预防切口感染的主要措施。。Yerdel等的前瞻性双盲对比研究结果证实,腹股沟疝假体修补手术前预防性用抗生素,可减少切口感染发生。切口感染早期采用酒精局部湿敷,保持创口清洁,全身应用抗生素多能很快控制。如已化脓应及时切开引流。本院切口感染10例患者仅1例做了切开引流,余9例经抗生素治疗很快控制。
3.4 领近脏器损伤
3.4.1 神经损伤 术者对该区神经解剖不熟悉,操作不熟练、动作粗暴、过度牵拉或麻醉不满意、患者不配合等均易损伤该区神经。尤其在疝嵌顿时局部充血水肿或并发感染,炎症较重时,往往只注意嵌顿疝的松解、修补,而忽略了该区神经的保护,更易造成神经的误切误扎。这类损伤者在本组中为6例。预防措施:(1)切开腹外斜肌腱膜时宜先切开小口,再以弯组织剪将弯头朝上钝性推开腱膜下组织剪开,暴露髂腹下、骼腹股沟神经两神经,保护性推开。如妨碍操作,可将其游离后置于腱膜瓣外侧缘,以免损伤。(2)游离精索、修补内环口或腹股沟管时动作轻柔,解剖层次清楚,一旦发现单一的白色纤维样组织应仔细辩认,加以保护,以防损伤髂腹股沟和生殖股神经生殖[5]
支。
3.4.2 血管损伤 结扎疝囊颈、缩紧内环时可能损伤腹壁下动静脉,若在缝合前将其推开则完全能避免。在修补腹股沟管后壁时缝针可能误将髂外动静脉或股动静脉穿破而引起出血,若修补在直视下或手触摸下,平行而不是垂直进针,一般不会引起损伤。术中一旦发生缝针误入血管引起出血,切不可继续缝合或结扎企图封闭血管破口,否则将血管撕裂造成出血难以控制的危险,故应立即将缝针退出并加压迫,通常几分钟后出血即可停止,如压迫无效,应充分暴露损伤血管予以修补。
3.4.3 肠道损伤 常见原因:(1)切开疝囊时误伤肠管;还纳肠段时方法不当;(2)结扎疝囊颈时肠管外突,被针刺伤;(3)滑动性疝,结肠壁被误[4]
作疝囊切开。处理对策:可在相应部位用血管钳将囊壁提起,切开疝囊前必须明确提起的组织确系单层囊壁;认清疝囊内确无其它组织,方可结扎疝囊颈。如为盲肠滑动性疝,可从盲肠远端剪开疝囊达颈部,使盲肠和阑尾与疝囊完全游离并纳入腹腔,然后将剪开的疝囊缝合,再行疝囊颈结扎。
3.4.4 膀胱损伤 常见原因:(1)膀胱充盈状态下施术;(2)疝囊周围广泛粘连;(3)高位结扎疝囊颈或疝修补术时进针过深而刺入膀胱;(4)分离疝囊时损伤或误将膀胱作为疝囊切开。预防措施:(1)术前排空膀胱;(2)在分离疝囊内侧壁遇较厚脂肪组织或肌肉时应予以警惕,辨认清楚;(3)切开疝囊时,检查疝内容物或在切开疝囊前,试行穿刺,以便明确;(4)疑为滑动性疝,而又不能准确判断疝囊部位者,应经腹腔探查疝囊所在;(5)高位结扎直疝疝囊和联合肌腱与腹股沟韧带内侧进针切忌过深。治疗措施:已破裂者行两层内翻缝合,术后留置导尿管7~10天;术后出现尿外渗者,应再次手术探查,修补破裂口,并行耻骨上膀胱造瘘或置导尿管行膀胱引流,于损伤的缝合口旁和腹腔内放置引流管。
3.4.5 输精管损伤 常见原因:(1)从疝囊上分离精索时,未将输精管从囊壁上分离而被切断;(2)高位结扎疝囊时,输精管未牵开,与疝囊颈一起误扎;(3)操作粗暴,盲目钝性分离输精管而被拉断。处理对策:首先应辨清输精管结构。小儿输精管位于疝囊后,直径较细呈屈曲状,与疝囊壁粘连紧密,而且与精索分别进入阴囊,操作不仔细,容易误伤,故分离输精管时要紧贴疝囊壁。如输精管一旦被切断,应立即行输精管吻合术,吻合时对合要准确,没有组织嵌入,可用动物毛(如马尾)作支架。如采用显微手术吻合,
[6]
则可不用支架。
3.4.6 睾丸损伤 睾丸移位常见原因:(1)处理疝囊时睾丸受牵拉移位,术毕复位不完全;(2)修复皮下环时,精索被误缝固定。预防措施:修复皮下环前应用手牵引睾丸让其复位,术毕应再一次检查睾丸是否完全位于阴囊内。缺血性睾丸炎:主要因解剖精索所致蔓状血管丛损伤。其次重建皮下环时间隙过小,压迫精索血管,引起睾丸肿胀、疼痛,最终萎缩。预防措施:注意手术中不要过多的剥离精索,损伤血管,彻底止血避免
(下转第576页)
复位固定术;10~24h以内者,大半可以恢复睾丸生机,应尽可能保留;>24h者,少有避免切除者。与扭转角度的关系,睾丸扭转的角度越大,发生坏死的时限越短,其恢复生机的可能性也越
[6]
小。龚以榜发现,持续扭转90 、180 、360 、720 时发生睾丸坏死的时间分别为7天,3~4天,12~24h,2h。本组8例扭转时间在6h内,7例存活睾丸于复位固定术后随访1~6年,睾丸大小、质地无明显变化,1例未存活者扭转角度为810 。扭转时间在6~10h以内者6例,2例存活睾丸于复位固定术后随访1~4年,皆有不同程度的萎缩,其余4例探查术中发现睾丸扭转角度分别为450 2例,540 2例,切除3例,1例因家长强烈反对而行复位固定术,正在随访中,发现睾丸变硬,萎缩。CDU复查仍可见少量血流。3例10~24h内手术者中仅1例存活,其扭转角度为90 。15例超过24h手术者,无1例存活,其扭转角度为180 ~810 不等。睾丸色泽:扭转后睾丸变黑,肿胀,质硬,术中复位后如其色泽逐渐恢复正常,表明尚有生机,可恢复;如颜色无变化,表明睾丸已经发生不可逆坏死,应考虑行睾丸和附睾切除;也可楔形切下一小块睾丸组织,深达髓质,然后观察创面动脉血渗出时间以分级判断( 级:立即出现; 级:10min内出现; 级:10min内不出现渗血)。 、 级睾丸可予保留, 级表明睾丸无生机,须行睾丸切除。Arda等报道该法敏感性和特异性分别为100%和78%。本组32例,除2例隐睾切除及1例因家长拒绝切除而保留之外,29 (上接第568页)
发生血肿。重建外环时,大小以能容纳小指尖为度,避免过紧。参考文献:
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[7]
[5]
例中有10例复位后,色泽逐渐恢复正常,予以保留,术后随访,有3例睾丸萎缩,其余7例睾丸恢复如常。6例成年后精子数目及性生活等正常。参考文献:
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