小儿腹泻的诊断与治疗

　　急性腹泻是一种世界性的常见疾病，全世界每年儿童腹泻发病达15亿例次以上，导致约160万5岁以下儿童死亡，其中大多数死于脱水和电解质紊乱。口服补液治疗在纠正腹泻脱水和降低患儿死亡率方面具有重要意义[1]。 　　1 临床特点 　　1.1 临床表现 　　（1）轻型腹泻：起病可急可缓，精神尚好，以胃肠道症状为主，大便每日10次左右，为黄色或黄绿色稀水便，有时伴有少量粘液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。（2）中重型腹泻：常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水，电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。 　　1.2 临床病程 　　（1）急性腹泻：病程〈2周。（2）迁延性腹泻：病程2周-2个月。（3）慢性腹泻：病程〉2个月。 　　2 常见病因 　　2.1 内在因素 　　（1）婴幼儿时期： 胃肠道发育尚未成熟，胃酸分泌明显较成人少，杀菌能力差。夏秋季节天气较热，出汗较多，不显性失水增加，机体对水分的需求增加，而大量饮水或进食饮料，会使胃酸进一步稀释，摄入的致病菌不易被胃酸杀灭，从而易发生腹泻。 　　（2） 小儿时期，由于生长迅速，对营养的需求量大，而通常营养物质的摄入需经过胃肠道来消化吸收，因此肠胃负担相对较重，更容易发生消化功能紊乱，导致腹泻发生。 　　（3） 小儿时期胃肠道中各种消化酶较少，不利于食物消化，易引起消化不良，继而导致腹泻。 　　2.2 外在因素 　　肠道内感染的常见病原有病毒、细菌、真菌以及原虫等，其中以病毒和细菌感染最为常见。病毒感染常见于秋冬季节，而夏季细菌感染较为常见。肠道内感染引起的腹泻往往临床症状较重，除胃肠道症状外，还有较明显的脱水，电解质、酸碱平衡紊乱及全身感染中毒症状（如发热、烦躁或萎靡、嗜睡，甚至会出现惊厥、昏迷、休克、中毒性脑病而危及生命）。 　　肠道外感染常见于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、支气管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹泻通常临床症状较轻，多以胃肠道症状为主，表现为大便次数增多、水分增多（呈稀糊便、蛋花样便、水样便等），可伴有溢乳、呕吐及食欲不振，无脱水及全身中毒症状，多数可在数日内痊愈[1]。 　　2.3 非感染因素 　　①喂养不当（进食过多、过少、突然改变饮食品种等）；②食物过敏或食物不耐受；③环境或气温变化；④药物因素等。 　　此外，夏秋季节气温较高，细菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不当，也容易导致腹泻发生。 　　2.4 等渗脱水 　　失钠≈失水，腹泻 130～150 细胞外为主 （1）一般失水症状与体征（2）口渴，尿少，皮肤弹性差、重者休克。（3）尿比重正常。 　　3 感染性腹泻 　　大多数病原微生物通过食入污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠道后，使小肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能力下降引起腹泻；同时，继发的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。细菌感染所致腹泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚不清楚。 　　4 非感染性腹泻 　　主要是由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。 　　腹泻相似的临床表现 　　1、轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或黄绿色，粪质不多，水分略多时大便呈 “ 蛋花汤 ” 样。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。 　　2、重型腹泻 多为肠道内感染所致。起病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身症状。 　　（1）胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁，每天十次至数十次。大便呈黄绿色水样、量多，可有少量粘液。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。 　　（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 　　脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量的不足，导致不同程度脱水（参阅第五章第三节）由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成等渗、低渗或高渗性脱水。临床上以等渗性脱水最常见。 　　代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮血症；血容量减少，血液浓缩血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少，酸性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒越重。 　　低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有不同程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状。 　　低钙、低镁、低磷血症： 腹泻较久、营养不良或有活动性询楼病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙（低血镁）时表现为手足搐搐、惊厥；重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等，应注意纠正。大多数小儿腹泻缺磷一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可恢复。 　　3、纠正水和电解质紊乱 　　（1）口服补液 　　（2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。 　　第 1天补液： 　　①输液总量：一般轻度脱水约 90-120ml/kg，中度脱水约 120-150ml/kg，重度脱水约150-180ml/km.②溶液种类；根据脱水性质而定。等渗性脱水用1/2（2：3：1溶液）张含钠液；低渗性脱水用2/3（4：3：2溶液）张含钠液；高渗性脱水用1/3（1：2溶液）张含钠液。③输液速度：主要取决于脱水程度和大便量，遵循先快后慢原则[2]。 　　第2天及以后的补液：一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依具体情况估算。一般生理需要量为每日 60～80ml/kg. 　　（3）纠正酸中毒：重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。 　　（4）纠正低钾血症：一般按每日 3～4mmol/kg（相当于氯化钾200～300mg/kg）补给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。 　　（5）纠正低钙或低镁血症：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。 　　小儿腹泻是多病原、多因素引起的以大便次数增多，大便性状改变为特点的一组疾病。严重者常引起水，电解质和酸碱平衡紊乱，甚至死亡。本病是基层医院儿科门诊常见病、多见病，尤其以2岁以下婴幼儿多见。本病以粪-口途径传播为主。可呈流行性，但多数为散发。四季均可发病，由轮状病毒感染所致者多见于秋冬季节，大肠杆菌感染等引起者多以夏季多见。本病发病机制因病而异，分为分泌性、渗出性、渗透性和肠道功能异常等4种类型。