小儿泌尿外科常见疾病

[儿外] 小儿泌尿外科常见疾病

一、先天性肾积水(Hydronephrosis)

[概念]先天性肾积水是小儿较常见的泌尿系畸形，是指由于先天性肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水。

[发病率]1/1000，男〉女，左〉右，双侧也不少见。也可发生于孤立肾。

[病因]

肾盂输尿管连接处狭窄最多见，约占85-90%。

肾盂输尿管连接处瓣膜，内在形成活瓣样结构引起梗塞(呈息肉样)。

高位输尿管，正常情况下，输尿管起始部位于肾盂的最低处，以利尿引流，若输尿管位置

高，也造成折角或活瓣作用，尿引流不畅，造成肾积水。有的认为输尿管高位与PUJO并存，因有积水存在，肾下极下下盏扩张相对输尿管高位。

迷走血管压迫，占第二位，是由肾动脉分之或腹主动脉分支，直接供应肾下极。此血管压迫PUJ造成梗阻，多数是大孩子，积水相对轻。

输尿管起始部扭曲，摺叠。

[临床表现]

1.腹部肿块：可一侧，可双侧，大小不等，界清，光滑，囊性，偶有时大时小。

2.腰腹部疼痛：因肾脏扩大，包膜牵拉，呈顿痛。大量引水后，可诱发腹痛，可能绞痛。

3.血尿：肉眼血尿少见，镜下血尿多见。

4.泌尿系感染：发热，脓尿。但尿常规可能正常。肾穿刺抽出脓尿。

5.胃肠道功能紊乱：恶心，呕吐，由于腹膜后包块刺激所致。

6.双肾积水，孤立肾积水：严重者，晚期可出现氮质血症。

7.肾破裂，多为外伤所致。

[诊断和鉴别诊断]

仔细询问病史，认真查体结合辅助检查可以明确做出诊断。

[辅助检查]

1.超声：无损伤性，同时可分辩出积水的程度，测肾实质的厚度等。

2.静脉尿路照影：正常情况下3-7分钟显影，肾积水时随积水程度的加重，可能显影迟延。形态上有几种表现形式：①轻度积水，肾盏扩张，杯口消失；

②肾盏呈串珠样改变或棉团状改变；

③肾盂肾盏明显扩张；

④显影极但或不显影。(不是无功能)

3.核素检查：(1)放射性核动态显像，

(2)同位素肾图和利尿同位素肾图。

4.CT及MRU可明确积水的程度。

[治疗及诊断]

凡是明确诊断(肾盂输尿管交界部狭窄)肾积水，并可见明显积水者均应手术。

手术目的：消除梗阻，尽量保存肾功能。

除了患肾失去功能﹑脓肾者均应保留肾功能。

最佳方式：离断式肾盂输尿管成形术手术。

双侧者，条件允许时可同时作。

对轻度肾积水B超集合系统分离1-1.5CM，定期随诊，有加重趋势，手术。

产前B超，发现肾积水，生后复查B超，对明显积水应及早手术。对轻度积水随诊，一部分消失，一部分加重者再手术。 二、先天性巨输尿管

先天性巨输尿管又称为原发性巨输尿管症，是由于输尿管末端功能性梗阻，致使输尿管肾盂扩张，而病变部位(输尿管远端)尚没有发现任何器质性梗阻。本病多为单侧，也可双侧同时发病。男孩多于女孩，胎儿期超声即可发现肾盂积水，生后复查超声发现输尿管扩张。

[临床表现]

1.腹部包块，位于中下腹，为输尿管扩张、积水所致。

2.尿路感染,年龄稍大的儿童可诉说腰部、腹部不适。

3.消化道症状,恶心、呕吐等。

4.婴儿多为产前超声检查发现肾积水，生后超声随访发现输尿管扩张。

[辅助检查]

超声检查

静脉肾盂造影

CT、MRI

[治疗方法和手术指症]

临床症状反复发作，肾积水加重，肾功能恶化或有明显输尿管梗阻者需手术治疗。手术方法：输尿管膀胱移植术。

三、尿道下裂

尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，是因前尿道发育不全而导致尿道外口位置异常。

[发病率]

尿道下裂是小儿泌尿系常见的先天性畸形，其发病率约为8/1000，冠状沟型尿道下裂约占87%，阴茎体型占10%，而严重的如阴茎阴囊型及会阴型仅占3%。中国医科大学盛京医院平均每年收治尿道下裂患儿300余例，占小儿泌尿外科病人的30%。

[临床表现与分型]

尿道下裂其基本解剖学特征为：尿道外口位置异常，阴茎下弯于腹侧，包皮异常分布与系带缺如。阴茎下弯的主要原因是：①尿道口远端尿道板纤维组织增生及尿道周围海绵体本身纤维化；②阴茎体部尿道腹侧皮下各层组织缺乏，由此导致阴茎海绵体背、腹两侧不对称，产生阴茎下弯。阴茎包皮的异常分布，是因阴茎腹侧包皮未能在中线融合，使阴茎腹侧中央呈"V"形皮肤缺损，而在阴茎背侧包皮呈帽状堆积，呈"头巾状"。

尿道下裂的分型是以尿道外口的位置为原则，通常可分为四型；冠状沟型(包括阴茎头型)、阴茎体型、阴囊型及会阴型。而目前更多分为三度六型。

Ⅰ度：阴茎头型、冠状沟型；Ⅱ度：阴茎体型；Ⅲ度：阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型。

[诊断与鉴别诊断]

诊断在查体时即可确定。但对重度尿道下裂如阴茎严重下弯、阴茎发育不良、阴囊对裂、伴双隐睾等患儿需与两性畸形儿相鉴别。主要依赖于如下检查：

1.对部分病例应做染色体检查，以确定为男性。

2.对疑为女假两性畸形者，应检查血睾酮(T)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)和尿17--羟、17--酮类固醇检查；进行腹部超声检查，以明确诊断。

3.对上述检查仍不能决定性别时，必要时可做性腺活检。

[术前准备]

一般患儿应于生后不久即到医院就诊，以对患儿作出明确的诊断，除外两性畸形。针对患儿发育的具体情况设计治疗方案。

对阴茎或阴茎头发育不良者，可在术前3--6个月用绒毛膜促性腺激素治疗一疗程(HCG 1000u每周一次，肌注连用10周)。可使部分患儿阴茎及阴茎头增粗增大。对重度尿道下裂，应经尿道口行逆行造影，以了解有无前列腺囊或苗勒氏管囊肿以及尿生殖窦等合并畸形。

对有合并隐睾者，条件允许时可同时手术。

[治疗原则与手术时机的选择]

尿道下裂患者因存在尿道外口位置异常、阴茎下弯、不能站立排尿、痛性勃起及成年后不能生育等症状与体征，而必须手术治疗。

治疗标准以充分矫正阴茎下弯、尿道外口在正常位置及阴茎外观满意，即能站立排尿，成年后能进行正常性生活为准。

尿道下裂手术分两步骤，其一矫正阴茎下弯，其二尿道成形。可分期手术，可一期完成。目前多趋于一期完成。但必须根据患儿的具体情况，若畸形严重，甚至合并阴囊对裂，多行两期手术。矫正阴茎下弯的要点是彻底去除或松解阴茎腹侧纤维索条，使固缩的海绵体自然膨胀。尿道成形方法很多，可采用膀胱粘膜法或口腔粘膜法，但手术打击较大，术后尿道狭窄、尿道瘘等合并症较多，已趋于废弃；阴茎皮肤、阴囊中缝皮肤可被采用，但若取材过广，在青春期后，尿道内有阴毛存在，可致尿道结石。而阴茎背侧过多的包皮与尿道口邻近包皮，具有取材方便、抗尿液刺激性强、血运丰富等优点，是重建尿道修复下裂的良好材料。但也不乏使用阴茎腹侧皮条或阴茎中缝皮瓣及阴茎、阴囊中缝双皮条之方法。尿道外口成形，以龟头正位开口为准，最次不能低于冠状沟水平，否则影响站立排尿。

目前尿道下裂手术治疗方法有200多种，但因其术后并发症多，术后效果不满意，尚无统一公认的术式为广大医师所接受。在考虑患儿具体情况的同时，也考虑医师掌握术式情况,以最终达到满意治疗效果为准。

手术年龄国外多主张尽早完成尿道下裂修复手术，普遍认为6--18个月左右为宜，以利患儿的身心健康。但尿道下裂的修复是对医生技术水平要求很高的一类手术，由于医疗技术水平以及手术医生的操作经验不同，目前在国内尚无统一的认识。以作者经验，就诊时最好选择专业的小儿泌尿外科医生来完成，应有完善的小儿麻醉及监护设施。

手术可在生后几个月内进行，但因患儿小抵抗力差，阴茎包皮菲薄，术后容易出现并发症或导致手术失败，因此，国内外小儿泌尿外科医生还很少选择在一岁以内进行此类手术，而年长儿又可能因阴茎勃起不但增加患儿的痛苦、由于毛囊发育增加感染机会、而且影响重建尿道的愈合。一般情况下，多数选择2-3岁手术，这样既不影响孩子学前教育，也不影响孩子的身心健康。最迟也要在学前(6岁)完成手术。

[麻醉]全麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉。

[体位]仰卧位。

[术中及术后处理]

1.术中均采用无损伤器械，如眼科小剪刀，05毫米尖镊子，即血管吻合持针器等，缝线为6--0或7--0无损伤可吸收线，如Dexon线。

2.尿管依患儿年龄及阴茎发育情况采用8--12多侧孔硅胶导尿管，植入膀胱2--3厘米。术后可口服解痉剂及镇静剂，以减少患儿对尿管不耐受或膀胱痉挛至尿管周围渗尿，而影响重建尿道的愈合。对于尿管周围渗尿严重或重型尿道下裂(即成形尿道较长者)应采取耻骨联合上膀胱穿刺造瘘，引流尿液。术后7--10天拔尿管，若有膀胱穿刺造瘘的，拔尿管后闭造瘘管，排尿良好者，再拔造瘘管。

3.术后阴茎包扎采用弹性良、透过度高的敷料，如尼龙沙条、硅泡沫敷料或多层纱布敷料加压包扎，其作用一，加压止血及防止包皮肿胀；其二有弹性使包皮肿胀有膨胀余地；其三外用抗生素滴剂可渗透至切口，或有渗出液、渗血、脓性分泌物可透至纱布外。一般术后4天后根据切口情况拆除纱布，无感染征象的可7天拆除。

4.术后随访：术后2--4周随访一次，医生了解一下患儿排尿情况，若患儿切口瘢痕重、排尿线细，根据情况，指导患儿必要时扩尿道，若出现尿道狭窄，扩张尿道不缓解的，有再手术可能。

四、尿道瓣膜

尿道瓣膜是先天性下尿路梗阻的最常见原因。小儿依其梗阻的严重程度不同，而表现不一。有的新生儿期即可出现排尿费力、尿淋漓，甚至急性尿潴留等，更严重者，新生儿期即可出现呼吸窘迫综合征、呼吸困难、泌尿系感染、尿毒症、离子紊乱等，而致死。大多患儿岁年龄增长主要症状是排尿困难，尿线细、无力、尿淋漓及充盈性尿失禁。有的长期尿潴留至膀胱输尿管返流，甚至肾盂肾盏扩张。

目前由于超声诊断技术水平的不断提高，对于胎儿双肾积水伴双侧输尿管扩张要由其注意此病。

根据尿道瓣膜的位置分为前尿道瓣膜和后尿道瓣膜。前尿道瓣膜较少见，并常合并尿道憩室。后尿道瓣膜常位于精阜附近，瓣膜近侧尿道扩张，膀胱颈肥厚，有小梁和假性憩室形成。

尿道瓣膜的治疗原则是解除梗阻、控制感染、保护肾功能。手术方法很多，如经尿道瓣膜切除术、耻骨联合上经膀胱后尿道瓣膜切除术、会阴部切开尿道瓣膜切除术、经内窥镜激光后尿道瓣膜切除术等。目前最为首选的方法是经尿道电切镜瓣膜切除术，此法效果确切，损伤小，而为广大医生及患者所接受。

尿道瓣膜小儿术前病情较重，离子紊乱或肾攻不全，又因小儿尿道较细，术后常出现尿道狭窄等并发症。因此要有为注意。

[术后并发症]

1.肾功受损加重，甚至肾功衰竭，其一是由于术前准备不充分，严重的尿路感染为控制；酸碱失衡未纠正；在肾功衰竭的情况下进行手术。其二是术中麻醉及手术的打击，尤其是麻醉时间长或经手术切开瓣膜切除，对患儿打击最大，加重肾功损害。另外术后引流不畅，尿液返流加重，同时加重尿路感染，加重肾功衰竭。如何预防，即与上述相对应，充分的术前准备；尽量减少手术的时间，减轻手术的打击；术后保持引流管的通畅；继续纠正水电解质失衡，复查肾功；应用有效抗生素。

2.术后尿道梗阻，排尿困难，往往是由于瓣膜切除不彻底(尤其是经尿道镜电切法)或是尿道受损后所致瘢痕性狭窄。预防措施：①尽量彻底切除瓣膜；②术中操作要精细、要轻柔；③经尿道切开切除瓣膜时，要尽量避免损伤周围尿道，缝和尿道要对合良好，避免缝合过宽，造成切缘内翻，致尿道狭窄。术后要保证尿管留置两周。若有排尿困难者，可定期行尿道扩张术。

3.非尿道梗阻致排尿困难者，可能为神经性膀胱等其它原因，应进一步行尿流动力学及尿路造影等检查，加以鉴别及治疗。

4.尿道瘘，可能是由于电切操作不当损伤所致，或时经尿道切开手术后感染，切口愈合不良所致。预防：①采取电切者，要避免在6点出电切，并且在夹住瓣膜后再启动电流切割瓣膜。②经会阴切开者，要操作精细，减少出血，缝合准确，避免术后感染。

五、尿道外口狭窄

尿道外口狭窄可分为先天性和后天性。且以后者居多。主要是因局部外伤或炎症所致。临床表现为尿线细，甚至排尿困难，时间长可致尿潴留、膀胱输尿管返流、充溢性尿失禁等，严重者导致上尿路的扩张积水、感染等。

治疗可先性尿道外口扩张术，若不能好转，尿道外口瘢痕重，应行尿道外口成形术。

六、隐睾

隐睾是指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降达阴囊底部。其早产儿发病率为30%，新生儿为4%，1岁时仅为0.66%。这表明新生儿生后睾丸仍有下降可能。隐睾常伴有不同程度的发育不全，如体积明显小于对侧、质软；有的病例伴有附睾发育不良，于睾丸分离或附睾头与输精管分离或缺如。就睾丸本身主要是曲细精管的病变，如曲细精管的较少，周围胶原纤维增生，精原细胞减少。近年来研究表明，隐睾的上述病理改变从2岁起就有明显改变，5岁以后明显加重。因此目前认为，隐睾的手术应在1岁以后，2岁以前最为适宜，可提早，不可过晚。

[病因]

1.内分泌失调：妊娠6-7个月母体血液中促性腺激素含量增高，其刺激了睾丸激素的分泌，胎儿睾丸的下降与母体血液中的促性腺激素有关。母体促性腺激素不足，可影响睾丸正常下降。生后促性腺激素治疗，可能使睾丸下降。

2.睾丸本身发育不良或存在某种缺欠。可能为睾丸对促性腺激素不反映；可能为精索发育障碍；可能为睾丸发育不良，体积小、质软、精索细、输精管短等。

3.解剖上的机械障碍。睾丸与腹膜粘连，腹股沟管过窄，皮下环过紧，阴囊入口处脂肪填塞等。

[临床表现]

隐睾可发生于双侧或单侧，单侧多见，右侧略高于左侧。一般无自觉症状。主要为患侧阴囊空虚，检查不能触及睾丸。于患侧腹股沟可能触到包块，不能牵到阴囊，也可能触不到包块。患侧阴囊扁平。

[并发症与伴发畸形]

1.精神创伤患儿自己随年龄增长而产生自卑心理。尤其对不育的忧虑会更加痛苦。早做手术可减轻这种压力。

2.不育目前已证实睾丸受温度的影响很大，在腹腔或在腹股沟内都可使曲细精管发生退行性变。长期高热的病人也有同样的变化。在解剖上隐睾之睾丸常与附睾、附睾与输精管分离，即使成年后能产生精子，也不能输送出去。双侧隐睾的成年人，无论精液分析或睾丸活检均未发现正常精子，因此没有生育能力。单侧隐睾的生育能力主要取决于对侧睾丸的生精能力。

3.鞘突未闭发生率极高。即隐睾常合并腹股沟斜疝或鞘膜积液。

4.睾丸损伤睾丸位于腹股沟管内或耻骨结节附近，表浅，易发生直接外力损伤。

5.睾丸扭转睾丸未降至阴囊，在腹股沟内上下活动，发生扭转的几率明显高于阴囊内睾丸。

6.睾丸恶变睾丸肿瘤发生隐睾者占8-15%，发育不良睾丸恶变几率更高。手术将隐睾放入阴囊不能防止以后恶变，但较容易被发现。

7.伴发其它畸形如尿道下裂。

[诊断与鉴别诊断]

大多数从查体即可确定。但须与下列情况鉴别。

1.睾丸回缩小儿提睾反射比较活跃，睾丸质量又小，提睾肌收缩可将睾丸提至腹股沟内，但查体或热敷后，可将睾丸推至阴囊内。此种情况，小儿随年龄增长，睾丸重量逐渐增加，当其克服提睾肌力量时，睾丸可达阴囊底。

2.睾丸异位睾丸下降至阴囊以外部位。如耻骨部、会阴部、对侧阴囊。

对不可触及的隐睾还应做些其他辅助检查，常做彩超。

对不可触及的隐睾可能为腹腔型隐睾、睾丸发育不良、或睾丸缺如，此种情况也应做手术以确定睾丸的有无，以防以后恶变而不知情。

[手术指征]

1.先天性隐睾，最佳手术事迹为1--2岁之间；

2.先天性隐睾经激素治疗1--2个疗程无效者；

3.先天性隐睾合并斜疝者或鞘膜积液者；

4.医源性或外伤性隐睾；

5.睾丸回缩经激素治疗无效者。

[禁忌症]

1.智力障碍者，但轻度智力低下这亦应手术治疗；

2.青春期后的单侧隐睾，无论是腹腔型还是腹股沟型，此时睾丸已有明显的损害，基本上无生精能力，因此大多数行睾丸切除术。[术前准备]

1.术前检查：术前应仔细查体，约80%隐睾可触及，其余20%为初步到睾丸，对这一部分，近些年，采用超生、CT或磁共振进行辅助检查，但因其假阳性及假阴性率较高，也不能对睾丸位置或睾丸缺如做出准确判断，因此手术仍是最直接的判断手段。

由于腹腔镜的开展，其对睾丸位置的判断、睾丸缺如的判断还是很准确的。只是目前开展得尚不太普遍。

2.术前治疗：因胚胎时睾丸下降与母血液中的促性腺激素有关。母体促性腺激素不足，可影响睾丸的下降。因此术前应用促性腺激素，可能使部分隐睾降至阴囊内或有不同程度的下降；或者通过激素治疗使精索有一定增长，而利于手术松解；同时也促进睾丸的发育。

我们采用的是绒毛膜促性腺激素(HCG),每周1000单位，肌肉注射。10次为一疗程，术前应用1--2疗程。经HCG治疗，使睾丸下降或部分下降者约为30%。过量使用有导致骨骺早闭的可能。也有报道应用黄体生成素释放激素(LHRH)。为鼻喷给药，无任何痛苦。但疗效报告极为悬殊。

3.睾丸固定术：隐睾的手术方法很多，我国普遍采用的有两种方法，一是，1931年Cabot和Nesbit介绍的睾丸牵引固定法，此法将丝线穿过睾丸并引出阴囊，用橡皮筋或粗丝线固定在大腿的内侧。这样做容易使医生对精索游离不够充分，而用线或橡皮筋勉强牵引，使在拆除牵引线后睾丸有回缩；更严重的是，本来拉长的睾丸动脉就有一定张力，管腔变窄，血管痉挛，管腔更窄，最后导致睾丸血运障碍，造成睾丸进一步萎缩。因此建议此法应该摒弃。二是，Laltimer于1957年介绍的肉膜囊睾丸固定术，此法为当今国内外所采纳。它主要是强调手术过程包括：分离提睾肌、横断鞘状突并游离至高位结扎、并沿精索血管于腹膜后走形游离，远侧可断睾丸引带，然后在固定睾丸。作者观察，经过这几个步骤，可延长精索5厘米，前三步骤，每一步可延长1--2厘米，而且从腹膜后游离效果最为明显。断睾丸引带并不能延长精索，只是其短可能妨碍睾丸固定于阴囊底。此法大多数可使睾丸在无张力的情况下置入阴囊并固定于阴囊底。

七、精索静脉曲张

精索的蔓状静脉丛扩张、伸展、弯曲称为精索静脉曲张，它是男性科的常见病。精索静脉曲张的发病率占男性人群的10-15%，占不育男性人群的21-41%。在1岁以前的儿童中也有一些散发病例。其发病率在10-14岁之间逐渐升高，10岁为6%，13岁达13%，到19岁达16.2%，和健康成人的发病率一致。精索静脉曲张大多发生于左侧，其次为双侧，右侧发病最少见。[病因]

精索静脉曲张分为原发性和继发性两类。继发性者少见，由腹腔、盆腔、腹膜后肿瘤、迷走血管压迫和髂静脉阻塞等疾病引起。原发性精索静脉曲张多发生于左侧，大多认为其发病与解剖学特征有关。1.左精索静脉呈直角进入压力很高的左肾静脉系统；2.精索内静脉瓣膜缺乏或功能不全；3.精索包膜萎缩或松弛影响血液回流；4.左肾静脉位于主动脉和肠系膜上动脉之间，这两支动脉似胡桃钳压迫左肾静脉而导致精索静脉曲张；5.Treit'z韧带也可能对左肾静脉产生压迫作用；6.左髂总动脉压迫髂总静脉也使精索静脉的侧支回流受阻导致精索静脉曲张。

[病理和病理生理]

由于精索静脉曲张使睾丸局部温度升高，睾丸的血液循环障碍，肾和肾上腺的激素物质以及毒性代谢产物随着精索静脉逆流进入睾丸均影响睾丸的结构和功能。患儿成年后可出现精液参数异常，导致不育。

[临床表现]

轻者表现为无症状的阴囊肿大，重者有阴囊坠胀感，向腹股沟和会阴放散，行走站立过久加重，平卧时症状减轻或消失。患侧阴囊较对侧低垂，表面凹凸，蚯蚓状迂曲，当平卧或头低足高位时可自行消失。于阴囊上部可摸到团索状曲张的静脉。超声检查可见患侧睾丸缩小，并可测出精索内静脉增粗。

[治疗]

1.手术适应症和手术年龄：目前手术是治疗精索静脉曲张不育症的主要方法，少年儿童精索静脉曲张主张早期诊断、早期手术治疗。

2.手术方式：目前儿童多采用精索内静脉高位结扎术

八、鞘膜积液

睾丸的大部分有鞘膜包裹，脏层与壁层之间形成固有鞘膜腔，里面常有少量浆液，使睾丸可以自由滑动。如鞘膜腔内液体积留过多，即成鞘膜积液。此外,在腹股沟内环以外腹膜鞘突的残留部分也可积留液体形成不同类型的鞘膜积液。足月男婴鞘膜积液的发病率为6%，大部分鞘膜积液在1岁前可自行吸收。

[病因]

在胚胎发育早期，下腹部腹膜形成一突起进入腹股沟并延伸至阴囊底部，称为鞘突管。腹膜鞘状突闭塞过程出现异常，保持开放，腹腔液经闭合异常的鞘突管在某一水平积聚，形成临床所见的鞘膜积液。

[分类]

据未闭鞘状突管所在部位分为两类：精索鞘膜积液：鞘状突管在睾丸上极已闭，仅精索部鞘状突管与腹腔相通。睾丸鞘膜积液：鞘状突管全程未闭，腹腔液体经精索部鞘状突管流注睾丸鞘膜腔。

[临床表现]

一般无全身症状，在阴囊及腹股沟区出现局部肿块，无疼痛，增长缓慢，较大者可有坠胀感。常有活动后有增大，晨起可有萎瘪。新生儿鞘膜积液，如在发育过程中鞘状突管自行闭塞，鞘膜积液亦随之消失。

[诊断]

查体：阴囊或腹股沟部肿块呈囊性，透光试验阳性，无蒂。睾丸鞘膜积液扪不清睾丸。辅助检查：B超检查可明确诊断。

[鉴别诊断]

1.腹股沟斜疝：不透光、上极边界不清、如无嵌顿极易还纳入腹腔。

2.睾丸肿瘤：实质性、透光实验阴性、无压缩性

[手术治疗]

1岁以内有自行消退可能，不急于手术，小儿2-3岁肿物仍不消失，可行手术治疗。但张力较高，可能影响睾丸血运，则手术不受年龄限制。手术方法：鞘膜积液根治术。

九、睾丸扭转

睾丸扭转是小儿常见的腹股沟阴囊急症之一。正常情况下，睾丸在阴囊内的位置是相对固定的。如果鞘膜的脏层覆盖整个睾丸、附睾，甚至精索的远端，这样增加了睾丸在鞘膜腔内的活动度，相对增加不稳定性，临床上也常见睾丸附睾与精索末端之间发生扭转；另外一种情况，即是附睾与睾丸分离，其间仅有少许膜状结缔组织连接，而发生睾丸扭转。上述两种情况为鞘膜内扭转。多于儿童及成人，以12--18岁居多。还有部分病例扭转发生在腹股沟精索部，成为精索扭转或鞘膜外扭转，机理不清。但临床上常见新生儿及隐睾患儿，推测是否因睾丸刚降入阴囊，精索与周围组织疏松而发生；隐睾者，则睾丸上下活动度大，也为不稳定因素，而发生鞘膜外睾丸扭转。

怀疑睾丸扭转者或对发生阴囊、腹股沟部肿痛而不能除外睾丸扭转者，应尽早手术探查。不应为鉴别诊断等花费过多时间。因睾丸扭转与扭转的度数、扭转时间的长短事关重要，有报道扭转发生6小时睾丸既已完全坏死。而使患儿痛失睾丸。近些年来，彩色Doppler超声检查可以了解睾丸内血流。对诊断有很大的帮助。同时也可以对睾丸炎及附睾炎加以区别，但不能完全取决于此项检查，因假阳性及假阴性的不少见

十、睾丸附件扭转

睾丸附件有睾丸附件、附睾附件及输精管福建之分，其中以睾丸附件为多，发生扭转的机会亦多。睾丸附件扭转常发生于青少年，其临床症状为突发性睾丸疼痛，有时与睾丸扭转不宜区别。若可以明确鉴别，诊为睾丸附件扭转可经非手术治疗10天左右治愈。若不能与睾丸扭转相鉴别，应做手术探查。

十一、睾丸肿瘤

小儿睾丸肿瘤据国内外报道目前发病率有增加趋势，占小儿实体肿瘤的1--2%。在小儿睾丸肿瘤中，以卵黄囊瘤最为常见，其次为睾丸畸胎瘤。其中卵黄囊瘤还有许多不同的命名，如睾丸胚胎癌、内胚窦瘤、透明细胞癌、睾丸母细胞瘤等。睾丸畸胎瘤有良恶性之分，恶性的和卵黄囊瘤则行睾丸肿瘤切除术。良性畸胎瘤目前已有报告可单纯行肿瘤切除术。

[术前准备]

对于小儿睾丸肿瘤无论是卵黄囊瘤还是睾丸畸胎瘤均应行下列检查，以对良恶性做术前的初步判定。

1.血清甲胎蛋白(AFP)一般在卵黄囊瘤和恶性睾丸畸胎瘤时，绝大多数AFP明显升高，成熟型畸胎瘤可能正常。

2.彩超检查睾丸彩超可分辨出肿瘤大小，通过回声来判断肿瘤质地、血流情况，以了解肿瘤的血运。一般恶性肿瘤是血运多较丰富，另外还可查腹股沟、腹膜后超声，以探查是否有肿大的淋巴结等。

3.胸部摄片、CT检查等，注意有无肺部转移或炎症、腹膜后肿大淋巴结等。

十二、隐匿阴茎

隐匿阴茎是一种先天性外生殖器畸形。其特征为阴茎隐匿于皮下，外观短小，包皮口与阴茎根距离短，而阴茎体发育正常。

[病因]

1.阴茎皮肤没有正常附着于深层筋膜，而呈松弛状态，致使阴茎隐藏于阴茎皮肤中。

2.肉膜筋膜发育不良，失去弹性，进而限制阴茎的伸展，可能也是引起本病的原因之一。

3.肥胖的年长儿及青少年，下腹部尤是耻骨联合前脂肪堆积，而使阴茎呈隐匿状。如能上翻包皮暴露阴茎头可不必手术，隐匿阴茎随年龄增长逐渐好转。

[治疗]手术目的为扩大包皮口，暴露阴茎头。禁忌作包皮环切。

十二、包茎

包茎指包皮口狭小，使包皮不能翻转暴露阴茎头。在小儿，包皮可以保护阴茎头以及尿道口，防止因尿布摩擦而引起擦伤和溃疡。因此，小儿包皮过长是一生理现象，而非病理现象。包茎分为先天性包茎和后天性包茎。

[先天性包茎]

大多数新生儿常常伴有包皮口的相对狭窄，使包皮不能翻转显露阴茎头，即先天性包茎。

仅有4%的新生儿包皮能够完全翻转。3-4岁时由于阴茎及阴茎头的生长和包皮下上皮碎屑逐渐堆积，加之阴茎间断性勃起，包皮口逐渐扩大，包皮可自行向上退缩，外翻包皮可以很容易显露龟头。3岁时约90%的包茎自愈。17岁以后仅不足1%有包茎。

[后天性包茎]

多继发于：强行上翻包皮，包皮口撕裂，瘢痕愈合；由尿布疹引起反复发作的包皮炎症；阴茎头包皮炎；包皮及阴茎头损伤。包皮环切术后，残留环形瘢痕形成并与阴茎头粘连。

[嵌顿包茎]

是包茎和包皮过长的并发症。当包皮翻至阴茎头上方时，未能及时复位，而导致嵌顿包茎。水肿的包皮翻在阴茎头的冠状沟上，在水肿的包皮上缘可见狭窄环。阴茎头呈暗紫色肿大。患儿疼痛剧烈，可有排尿困难，时间过长，嵌顿包皮及阴茎头可发生坏死和脱落。

治疗：手法复位，若手法复位失败，行包皮背侧切开。

[治疗]

不主张过早强行翻转包皮，以免发生再次粘连以及包皮损伤导致继发性包茎。幼儿时期的先天性包茎，可将包皮反复试行上翻，以扩大包皮口。大部分小儿经此种治疗方法后，随年龄增长可治愈。

[包皮环切适应症]

包皮口有纤维性狭窄环；阴茎头包皮炎反复发作；5岁以后的包皮口狭窄，经试行手法翻转后包皮仍不能退缩而显露阴茎头；成年人的包茎，阴茎在勃起时仍然无法显露出龟头；包茎伴有膀胱输尿管返流。