慢性肾脏病新发糖代谢异常研究进展
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国际泌尿系统杂志2016年3月第36卷第2期InternationalJoumd。fUrologyandNephrology,Mar2016,Vd.36NO.2
・综述・
慢性肾脏病新发糖代谢异常研究进展
侯颉玢赖学莉
【摘要】
综述郭志勇
审校
慢性肾脏病患者多伴有糖代谢紊乱。过去一般认为,糖尿病肾病是慢性肾脏病的
重要病因,糖尿病先于肾脏病发生。但晚近研究发现,以糖尿病为代表的糖代谢异常也常常在慢性肾脏病发生之后出现,学界称之为“慢性肾脏病新发糖代谢异常”,亦导致慢性肾脏病患者死亡风险增大,从而影响患者预后。在非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者中,新发糖代谢异常的病因与危险因素多样,表现形式也不尽相同。一方面可能与慢性肾脏病本身的病理生理变化有关,比如胰岛素和尿毒素的蓄积、炎症与氧化应激、代谢性酸中毒、维生素D缺乏和甲状旁腺亢进、肠道菌群失调和促红细胞生成素的缺乏等。另一方面也可能与铁剂、透析等相关的治疗方式有关。
【关键词l。肾疾病;慢性病;葡萄糖代谢障碍
基金项目:第二军医大学大学生能力创新基金项目(MS2014015),上海市卫计委青年科研基金(2013Y035)
近年国内流行病学调查显示,我国慢性肾脏病的总患病率已达10.8%,由此估算出全国慢性肾脏病(chronic
kidney
考。
1
慢性肾脏病新发糖代谢异常表现形式
同普通人群一样,糖代谢紊乱在慢性肾脏病中的表现形
disease,CKD)患者数量可高达1.2亿¨1。进一步,随着我国逐步进入老龄化社会,慢性肾脏病患者人群占全社会人口的比例将会越来越大怛J,理应针对这一人群给予更多的重视。随着社会生活水平的提高,糖尿病发病率的不断攀升和CKD的高发呈现高度的一致。过去一般认为,糖尿病肾病是慢性肾脏病的重要病因,糖尿病先于。肾脏病发生。但最近研究发现,非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者亦可出现能量代谢、脂代谢、氨基酸代谢等一系列的异常,而以糖尿病为代表的糖代谢异常也常常在慢性肾脏病发生之后出现,学界称之为“慢性肾脏病新发糖代谢异常”。众所周知,糖尿病肾病患者的预后较其他病因。肾脏病患者预后较差,其主要原因是糖尿病增加了心、脑血管死亡的危险日-。那么新发糖代谢异常是否同原发的糖尿病肾病一样影响CKD患者预后呢?有研究表明CKD患者中,血糖异常不论是先于还是晚于肾病,存在血糖异常的患者群的预后均显著差于血糖正常患者H。。不单单是CKD患者,透析患者中也是如此,研究发现在非糖尿病肾病腹膜透析患者中,空腹血糖受损亦可增加死亡风险。5J,由此可见新发糖代谢异常给慢性。肾脏病患者带来的危险不容小视。在CKD患者中,新发糖代谢异常的病因多样,表现形式也不尽相同,一方面可能与CKD疾病本身的一些病理生理变化有关,另一方面也可能与相关的治疗有关。针对这一现状,本文拟对新发糖代谢异常的发生机制及其临床研究进展作一综述,以便为临床上慢性肾脏病的诊疗提供参
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4416.2016.02.039
作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院肾内科通讯作者:郭志勇Email:drguozhiyong@163.corn
式可以为糖尿病、代谢综合征与胰岛素抵抗等。目前,新发糖代谢异常的相关研究主要以透析人群为主。
1.1新发糖尿病
来自荷兰的一项前瞻性研究,对1997年至2007年间1853例肾病透析患者进行的十年随访显示,有21%的透析患者伴有糖尿病,其中除了15%为糖尿病肾病外,另有6%的患者出现了新发糖尿病。且糖尿病无论作为原发还是新
发,其带给患者的死亡风险是相似的H1。台湾的一项类似的
临床研究显示,在对26166例非糖尿病肾病透析患者随访的九年中,有12.8%患者出现了新发糖尿病,且透析的形式与糖尿病的新发无关。新发糖尿病组的死亡风险低于糖尿病肾病组,但仍要比非糖尿病组高10%L6j。
1.2新发代谢综合征
代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)是一组复杂的代谢紊乱症候群,MS与慢性肾脏病的发展密切相关,是心脑血管疾病的独立危险因素。我国学者对一组从慢性肾脏病已进展至腹膜透析的病例进行随访发现,随着腹透时间的延长,患者满足MS组成成分的项数也不断增加,与透析前相比显著增高。且透析前患者MS的患病率仅为22.1%,在平均11.8个月的腹透治疗后,Ms的患病率升高至69.2%07j。
1.3新发胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是MS的重要特征,在慢性肾脏病的各阶段
万方数据
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中普遍存在,同样是心血管事件的危险因子。据报道,胰岛素抵抗在CKD的早期即可出现,胰岛素抵抗的程度与肾功能成线性负相关。81。西班牙的一项研究显示,慢性肾脏病患者的平均HOMA—IR值(稳态胰岛素抵抗水平)高达4.28±2.07—1,明显高于一般人群。
2新发糖代谢异常的可能机制
人体新发高血糖的主要机制为胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能的损害。埃及的一项临床研究指出,慢性肾脏病患者
B细胞功能并不低于正常对照组,而HOMA—IR值显著高
于对照组,从而认为慢性肾脏病患者高血糖的倾向主要是由于胰岛素抵抗造成的¨…。美国的一些研究者也支持了这个观点,并通过对4680名非糖尿病成人的随访研究发现,肾功
能的降低会引起胰岛素的抵抗,而B细胞功能可代偿地升高
以维持机体的糖代谢稳定¨“。因此,本文把对新发血糖异常机制的论述主要聚焦于胰岛素抵抗的产生。
胰岛素抵抗产生的可能机制复杂。目前的研究多认为,胰岛素抵抗主要产生于骨骼肌、白色脂肪等胰岛素敏感细胞受体后的信号转导通路的改变,即抑制胰岛素受体底物1(Insulin
receptor
substrate一1,IRS一1)的磷酸化或磷脂酰肌
醇3一激酶(P13K)、蛋白激酶B(PKB/AKT)等第二信使的
信号传导,从而影响细胞葡萄糖转运体GLUT一4在细胞膜
上的分布和葡萄糖的摄取H“。慢性肾脏病患者的许多病理生理变化都可能引起胰岛素抵抗的产生,比如胰岛素和尿毒素的蓄积、炎症与氧化应激、代谢性酸中毒、维生素D的缺乏和甲状旁腺亢进、肠道菌群失调及促红细胞生成素(EPO)的缺乏等。
2.1胰岛素的蓄积
传统观念认为,肾脏是胰岛素代谢的重要场所,肾功能
的下降可能引起胰岛素的蓄积,从而引起高胰岛素血症。然而美国研究者发现,肝脏和骨骼肌是胰岛素降解的主要部位,慢性。肾脏病患者胰岛素的代谢障碍难以单纯用肾脏损伤作解释¨3|。随着研究的不断深入,研究者们将目光从胰岛素代谢移向胰岛素抵抗,认为慢性肾脏病患者高胰岛素血症的出现主要是由于胰岛素抵抗造成了胰腺B细胞的代偿性分泌而引起的¨“。长期使细胞暴露在胰岛素中,将会减少细胞胰岛素受体酪氨酸磷酸化的水平,使受体敏感性下
降¨引。由此可认为,胰高血糖素水平的升高又可反过来引
起胰岛素抵抗的进一步加重。
2.2尿毒症毒素的堆积
非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是一种内源性一氧化氮(NO)合成酶抑制剂,被认为与胰岛素抵抗相关。ADMA在人体内主要经肾脏代谢,因此慢性肾脏病患者血清中AD—MA水平往往偏高。骨骼肌、肝脏、脂肪组织等胰岛素敏感组织的NO合成酶如果被抑制,则会减少营养物质在微血管的分布和细胞葡萄糖的摄取¨“。Sydow等¨刊通过对过量表达二甲基氨基水解酶l(DDAH一1)的转基因小鼠进行试验,发现这种小鼠在血清ADMA水平降低的同时,其肝脏细胞
万方数据
AKT磷酸化水平增加,从而说明了ADMA对胰岛素受体的信号转导通路的影响。
尿酸是尿毒素的主要成分之一。越来越多的研究指出果糖导致的胰岛素抵抗是通过果糖诱导的高尿酸血症引起的。Johnson等¨8。发现尿酸除了可以通过诱导氧自由基的生成和炎症反应造成脂肪细胞的胰岛素抵抗外,还可以通过减少胰岛素诱导的一氧化碳的释放,降低外周组织血流的分布与葡萄糖的摄取。
2.3炎症与氧化应激
慢性肾脏病患者随着肾功能的减退,机体会出现持续低
度的全身炎症反应和氧化应激状态,这与体内尿毒症毒素的
刺激作用密切相关。日本的一项研究表明在慢性肾衰人群中,皮下与内脏脂肪的堆积与胰岛素抵抗的产生显著相关u…。白色脂肪被认为是炎症因子与氧化应激产生的主要来源之一。有基础实验表明,尿毒素的堆积可诱导小鼠脂肪细胞活性氧自由基ROS的大量产生,从而影响细胞的分泌功能,以及通过信号蛋白O—GlcNAe的修饰而影响胰岛素IRS的激活转导途径。另一方面,将ROS作为治疗目标,可有效改善小鼠体内的糖代谢水平旧J。一些瑞典学者指出,尿毒素不仅可以诱导脂肪组织的氧化应激反应,还可以上调IL一6等炎症介质的表达‘2“。慢性肾脏病患者体内蓄积的尿毒素对脂肪细胞ROS、炎症因子等分泌功能造成的影响可能是导致胰岛素抵抗的重要原因。氧化应激可通过多种途径诱发炎症反应,比如通过转录因子NF—KB激活免疫细胞。相反炎症反应也可通过活化白细胞而产生大量ROS引发氧化应激。炎症与氧化应激是密不可分的,在慢性肾脏病患者体内形成一种恶性循环¨“。
2.4代谢性酸中毒的影响
肾功能衰竭可造成肾脏泌酸障碍,从而引起代谢性酸中毒。长期的酸性环境会造成肌肉组织培养细胞ISR一1相关P13K的激活障碍,从而导致细胞糖摄取障碍旧…。Kobayashi等旧。研究发现,慢性肾脏病患者葡萄糖的摄取程度与体内碳
酸氢盐含量呈负相关,碳酸氢盐含量可预测体内酸中度的程
度,从而在l临床上支持了酸中毒导致胰岛素抵抗的观点。
2.5
维生素D缺乏和甲状旁腺亢进的影响
慢性肾脏病患者血中的高磷低钙会刺激甲状旁腺素
胛H的分泌。已有很多临床报导称朋H与胰岛素敏感性呈
负相关ⅢJ。就其具体机制,一项美国研究显示,PTH可通过影响IRS一1途径引起脂肪细胞AKT的激活受阻与GLUT4的减少,即胰岛素受体转导受阻ⅢJ。慢性。肾脏病患者活化维生素D的缺乏不仅可以通过PTH的代偿分泌而影响胰岛素敏感性,还可直接对机体的糖代谢水平造成影响。维生素D除了能保护胰岛B细胞的功能,还可以刺激胰岛素受体的表达和提高它的反应性Ⅲ1。维生素D的缺乏则会引起胰岛素敏感性相对降低。
2.6肠道菌群失调
尿毒素的蓄积会引起肠道菌群紊乱,从而引起慢性肾脏
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病患者的各类代谢并发症。欧洲研究者Koppe等忙¨发现益生菌可通过调节肠道菌群,减少甲苯基硫酸盐的合成从而改
善胰岛素抵抗。慢性肾脏病还会伴随肠道粘膜屏障的损伤,
引起脂多糖吸收的增多‘2…。而血清脂多糖水平的升高,将可能引起肥胖与糖尿病的发生12…。
2.7促红细胞生成素(EPO)的缺乏
贫血是肾性肾脏病的主要并发症之一,主要为肾脏病变导致肾脏生成EPO减少所致。EPO除了可以有助于造血外,还可以改善血糖的平衡和胰岛素敏感性。利用糖尿病大鼠的一项有关研究显示,EPO可明显降低空腹血糖水平,从微观结构上阻止胰岛B细胞功能的损害。EPO亦可以增加体内的过氧化物酶的活性,降低体内丙二醛的含量b…。另一项关于长期EPO治疗可改善大鼠血糖耐量的研究指出,EPO可提高大鼠骨骼肌AKT磷酸化水平。此外,EPO可减
少全身TNF并增加HSP72的表达,且骨骼肌并不存在EPO
受体,从而认为EPO通过改变氧化应激状态而问接影响机体糖代谢水平¨“。
3新发糖代谢异常的危险因素
一项来自台湾的前瞻性临床研究对12740例非糖尿病透析患者进行了平均近6年的随访,统计了新发糖尿病的人数并分析了它的危险因素,包括高龄、低水平的血红蛋白、血清白蛋白和PTH¨“。此项研究中低水平PTH为危险因子
的结论与盯H亢进引发胰岛素抵抗的基础实验结论有些相
抵,有待更多实验进一步验证。
上海仁济医院也对非糖尿病透析患者进行了研究,表明腹膜透析患者MS发病率较一般人群高,且指出除了年龄、身体质量指数、甘油三酯、急性反应蛋白水平之外,腹透持续时间也是Ms新发及进展的独立危险因素‘7J。一些澳大利亚学者将透析形式也补充到新发MS危险因素的研究之中,指出对于非糖尿病末期慢性肾脏病患者,腹透患者相比血透
和前透析人群,更有发生Ms的倾向。3”。deMoraes等m1进
一步研究发现,腹透患者更有发生胰岛素抵抗的倾向,且患者空腹血糖水平和糖化血红蛋白含量相对更高。
不仅透析的形式有可能影响患者糖代谢,有研究指出腹透液糖暴露也是腹透过程中新发代谢综合征的独立危险因素,从腹腔摄人的葡萄糖将会影响人体的代谢情况o
7’35
J。腹
膜糖负荷的增加与血糖水平的异常有关b…,可造成心血管事件的发生与死亡率的升高口“。
血透可以降低血糖水平,但是血透当天会引起较大的血
糖波动。3…。血透液的糖含量同样影响患者血糖水平,高糖透析液可导致胰岛素敏感性降低,增加持续高血糖的可能
性㈣删。
此外有研究表明,高铁蛋白血症和糖尿病的发生也有一定关联’4“。在透析患者中,常常需要给予静脉铁剂的补充。目前临床上仍缺乏补铁的有效管控,可能存在铁超载的情况‘4“。为此我们推论,静脉铁剂的补充可能是透析患者糖代谢异常的又一危险因素。
万方数据
目前,慢性肾脏病关于糖代谢的临床研究方向多为糖代谢异常对肾脏的损害。相比之下,慢性肾脏病影响糖代谢的相关研究还很匮乏。希望可以有更多的临床研究投入于此,帮助我们找到更多的方法预防糖代谢异常的发生,从而改善慢性肾脏病患者的预后。
参考文献
[1]ZhangL,WangF,Wang
L,eta1.Prevalenceofchronickidney
diseaseinChina:across—sectionalsurvey[J].Lancet,2012,
379(9818):815—822.[2]Wang
S,ChenR,Liu
Q,et
a1.Prevalence,awarenessand
treat-
mentofchronickidneydiseaseamongmiddle—agedandelderly:theChinaHealthandRetirementLongitudinal
Study[J].Nephrol-
ogy(Carlton),2015,20(7):474—484.[3]
Quiroga
B,VerdallesU,RequeJ,eta1.Cardiovascular
events
andmortalityinchronickidney
disease(stagesI—IV)[J].Ne—
frologia,2013,33(4):539—545.[4]
Schroijen
MA,DekkersOM,GrootendorstDC,eta1.Survivalin
dialysispatientsisnot
differentbetweenpatientswith
diabetes
as
primaryrenaldiseaseandpatientswithdiabetes
as
a
co—morbid
condition[J].BMC
Nephrol,2011,12:69.
[5]
ChenKH,Lin
JL,HungCC,eta1.Impairedfastingglucose
asso—
ciationwithmortalityinnondiabeticpatientson
maintenanceperi—
toneal
dialysis[J].AmJ
Med
Sci,2011,341(4):312—317.
[6]TienKJ,Lin
ZZ,ChioCC,et
a1.Epidemiologyandmortalityof
new—onset
diabetesafterdialysis:Taiwannationalcohortstudy
[J].DiabetesCare,2013,36(10):3027—3032.[7]JiangN,QianJ,LinA,et
a1.Initiationofglucose—basedperito-
nealdialysisisassociatedwithincreasedprevalence
of
metabolic
syndromein
non—-diabeticpatientswithend—-stagerenaldisease
[J].BloodPurif,2008,26(5):423—428.
[8]
KobayashiS,MaesatoK,MoriyaH,eta1.Insulinresistancein
patientswithchronickidney
disease[J].AmJ
KidneyDis,2005,
45(2):275—280.
[9]CaravacaF,CerezoI,MaciasR,eta1.[Insulinresistance
in
chronickidney
disease:itsclinical
characteristicsandprognosis
significance儿J].Nefrologla,2010,30(6):661—668.
[10]Shehab—EldinW,Zaki
A,GazareenS,eta1.Susceptibility
to
hyperglycemiainpatientswithchronickidneydisease[J3.AmJ
Nephrol,2009,29(5):406—413.
[11]Pham
H,Robinson—CohenC,BiggsML,eta1.Chronickidney
disease,insulinresistance,andincidentdiabetesinolderadults
[J].ClinJ
AmSoc
Nephrol,2012,7(4):588—594.
[12]
KoppeL,PelletierCC,AlixPM,eta1.Insulinresistancein
chronickidneydisease:newlessonsfrom
experimentalmodels
[J].Nephrol
Dial
Transplant,2014,29(9):1666—1674.
[13]Rabkin
R,UnterhalterSA,Duekworth
WC.Effectofprolonged
uremiaon
insulinmetabolismbyisolatedliver
andmuscle[J].
Kidney
Int,1979,16(4):433—439.
[14]Mak
RH.Insulinanditsroleinchronic
kidney
disease[J].Ped—
iatr
Nephrol,2008,23(3):355—362.
NN泌Ng统杂志2016年3月第36卷第2期InternationalJoumalofUrologyandNephrology,Mar2016.V01.36NO.2
291
[15]KanzakiM,CatalanoKJ,MadduxBA,eta1.InsulinResistance
InducedbyHyperinsulinemiaCoincideswitha
PersistentAhera.
tiou
at
theInsulinReceptorTyrosineKinaseDomain[J].PLoSONE,2014,9(9):e108693.[16]
SydowK,MoudonCE,CookeJP.Insulinresistance:potentialroleoftheendogenousnitricoxidesynthaseinhibitorADMA[J].VascMed,2005,10Suppl1:¥35—43.
[17]SydowK,MondonCE,SchraderJ,eta1.DimethylarginineDim—ethylaminohydrolaseOverexpressionEnhances
InsulinSensitivity
[J].Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology,2008,
28(4):692—697.
[18]JohnsonRJ,Perez—Pozo
SE,SautinYY,eta1.Hypothesis:
couldexcessivefructoseintakeanduricacid
cause
type2diabe—tes?[J].EndocrRev,2009,30(1):96—116.
[19]
GotohH,GohdaT,TanimotoM,eta1.Contributionofsubcuta—
neous
fataccumulationtoinsulinresistanceandatherosclerosisin
haemodialysispatients[J].NephrolDialTransplant,2009,24
(11):3474—3480.
[20]D却olito
M,DuX,ZongH,eta1.Urea—inducedROSgenera—
tion
causes
insulin
resistanceinmicewithchronicrenalfailure
[J].J
Clin
Invest,2010,120(1):203—213.
[21]WitaspA,CarreroJJ,Heimburger
O,eta1.Increasedexpression
ofpro——inflammatorygenesinabdominalsubcutaneousfatinad—
vancedchronickidney
diseasepatients[J].JInternMed,2011,
269(4):410—419.
[22]Houstis
N,RosenED,LanderES.Reactiveoxygenspecieshavea
causalroleinmultipleformsofinsulinresistance[J].Nature,2006,440(7086):944—948.
[23]
FranehHA,Raissi
S,WangX,eta1.Acidosisimpairsinsulin
receptorsubstrate—-1——associatedphosphoinositide3—-kinase
signalinginmusclecells:eonsequeneeson
proteolysis[J].AmJ
PhysiolRenal
Physiol,2004,287(4):F700—706.[24]ChiuKC,ChuangLM,LeeNP,eta1.Insulinsensitivityisin—verselycorrelated
with
plasmaintact
parathyroidhormonelevel
[J].Metabolism,2000,49(II):i501—1505.
[25]Chang
E,DonkinSS,Teegarden
D.Parathyroidhormonesup—
pressesinsulinsignalinginadipocytes[J].Mol
CellEndocrin01.
2009,307(1~2):77—82.
[26]De
BoerIH.VitaminDandglucosemetabolisminchronic
kidney
disease[J].Curt
OpinNephrol
Hypertens,2008,17(6):566—572.
[27]Koppe
L,PillonN
J,VellaRE,eta1.P~Cresylsulfatepro—
motesinsulin
resistanceassociatedwithCKD『J].JAm
Soc
Nephrol,2013,24(1):88—99.
[28]
Vaziri
ND,YuanJ,RahimiA,eta1.Disintegrationofcolonic
epithelialtightjunction
inuremia:alikely
cause
ofCKD—asso—
ciated
inflammation[J].Nephrology
DialysisTransplantation,
2011,27(7):2686—2693.
[29]Troseid
M,NestvoldTK,RudiK,eta1.Plasmalipopolysaccha-
rideiscloselyassociatedwithglycemiccontrolandabdominal
o-
万方数据
besity:evidence
frombariatric
surgery[J].Diabetes
Care,
2013,36(11):3627—3632.
[30]Chen
LN,Sun
Q,LiuSQ,et
a1.Erythropoietinimproves
glucose
metabolismandpancreaticbeta——celldamageinexperimentaldi・・abetic
rats[J].MolMedRep,2015.
[31]CaillaudC,MechtaM,Ainge
H,eta1.Chronicerythropoietin
treatmentimprovesdiet—inducedglucose
intolerancein
rats[J].
Journal
ofEndocrinology,2015,225(2):77—88.
[32]Chou
CY,KuoCC,ChangCT,eta1.ComparingRiskofNewOn—
set
DiabetesMellitusinChronicKidneyDiseasePatientsReeeiv—
ingPeritonealDialysis
andHemodialysisUsingPropensityScore
Matching[J].PLoSOne,2014,9(2):1—6.
[33]JohnsonDW,ArmstrongK,Campbell
SB,eta1.Metabolicsyn-
dromein
severe
chronickidney
disease:Prevalence,predictors,
prognosticsignificanceandeffectsofriskfactormodification[J].
Nephrology(Carlton),2007,12(4):391—398.
[34]De
MoraesTP,FortesPC,RibeiroSC,eta1.Comparativeanaly.
sisoflipidandglucosemetabolismbiomarkersinnon—diabetic
hemodialysisandperitonealdialysis
patients[J].J
BrasNefrol,
2011,33(2):173—179.
[35]裴姝文,任野平,纪天蓉,等.腹膜透析与代谢综合征发病及
影响因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13
(2):159—161.
[36]HassanK,HassanF,Hassan
D,eta1.Theimpactof
glucose
loadon
leftventrieularmassinperitonealdialysis
patients[J].
Clin
Nephrol,2014,81(3):159—165.
[37]Wen
Y,Guo
Q,Yangx,eta1.HiishGlucoseConcentrationsin
PeritonealDialysateAre
AssociatedwithAll——CauseandCardio-
vascularDiseaseMortalityinContinuousAmbulatoryPeritoneal
Dialysis
Patients[J].Petit
Dial
Int,2015,35(1):70—77.
[38]JinYP,SuXF,YinGP,eta1.Blood
glueose
fluctuationsin
hemodialysispatientswithend
stagediabeticnephropathy[J].J
DiabetesComplications,2015,29(3):395—399.
[39]Czabak—GarbaczR,SehneditzD,ZierlerE,eta1.Bluntedi’n—
sulinemiausinghighdialysate
glucoseconcentrationduringhemo—
dialysis[J].Asaioj,2011,57(5):444—450.
[40]
RaimannJG,KruseA,ThijssenS,eta1.Metaboliceffectsofdi—
alyzate
glncose
inchronic
hemodialysis:resultsfrom
a
prospec-
tive,randomized
crossover
trial[J].Nephrol
Dial
Transplant,
2012,27(4):1559—1568.
[41]AresbesolaA,VirtanenJK,Voutilainen
S,eta1.Serumferritin
andglucosehomeostasis:changeintheassociationbyglycaemic
state[J].Diabetes
MetabRes
Rev,2015,31(5):507—514.
[42]Gaweda
AE,GinzburgYZ,ChaitY,eta1.Irondosinginkidney
disease:inconsistencyof
evidence
and
clinical
practice[J].
NephrolDial
Transplant,2015,30(2):187—196.
(本文编辑:刘珩)
(收稿日期:2015-07-23)