应激性心肌病

4　专家论坛

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应激性心肌病

刘新民,杜昕(首都医科大学附属安贞医院心内科,北京100029)

中图分类号:R542.2　　　　文献标识码:A　　　　文章编号:1008-1070(2006)05-0004-03　　1991年日本学者Dote等报道心理或躯体应激状态可以诱发一过性左心室功能不全,患者左心室造影呈现一种特殊的心肌运动不协调,左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失,而基底部心肌运动代偿性增[1]

强。由于在收缩末期左心室造影呈底部圆隆、颈部狭小的图像,类似日本古代捉捕章鱼的篓子,而被命名

(章鱼瘘)心肌病。为“Tako2tsudo”“Tako2tsudo”心肌

病最初的病例报告主要集中在日本,曾被认为是一种

[2～4]

特发于日本的地区性或种族性疾病。1997年法国的心脏病学家DominiquePavin报道了2例类似的病例,指出应激状态时儿茶酚胺水平升高和该病明显

[5]

相关,年,,[6～8]

心肌病的临床表现。1　临床表现

梗死的剧烈胸痛。据日本文献报道,本病约占以急性

心肌梗死收治患者的1%,尤其以绝经后的中老年女

[1～4]

性多发,女性发病率是男性的6倍。美国的Shar2key等报告的22例全部为女性,年龄范围从32～89

[8]

岁,其中21例(96%)患者的年龄大于50岁。Wittstein等发现的19例患者中,18例(95%)为女性,年龄在27～87岁之间,17例患者已绝经。

应激性心肌病在症状发病前的数分钟或数小时,。常常在、亲人去世、惊、)或是由于原有的疾病加、癫痫发作、支气管哮喘、急腹症等

[1～8]

而诱发。该病最重要的特征是发病初期左室收缩

[2～8]

功能严重受损,但是心功能常在1周内恢复。2　发病机制

[7]

该病发作突然,绝大部分患者表现类似急性心肌(上接第3页)实更早的脂溶性β受体阻滞剂———普萘

目前对于应激性心肌病的发病机制尚不十分清肾脏的保护作用是指对心力衰竭伴肾衰竭患者用药过程中的作用。ACEI对肾的保护作用是公认的,但在心力衰竭中发生肾功能障碍,肌酐水平明显增高时,ACEI不太好用时,使用β受体阻滞剂对CHF患者的相对危险性更小,这是对试验的结果分析后得出的;②不管是ACEI还是β受体阻滞剂,利尿剂都是首要的,没有水钠潴留就可以使用。CHF发生发展过程中,交感的激活早于RASS激活。

吴学思教授回答:临床中使用β受体阻滞剂一定是病人没有水钠潴留和病情稳定。早期使用可以挽救更多的人,临床中我们并不是等到ACEI用到靶剂量才加β受体阻滞剂。总之,β受体阻滞剂早用比晚用好,大剂量比小剂量好,尽早使用β受体阻滞剂,不能等ACEI用到最大,尽量在住院期间用β受体阻滞剂,哪怕是用上小剂量,以后每半月在门诊复查,也不会耽误病情。2.3　胡大一教授总结　CHF早期,更应关注猝死和重构,到心衰晚期时重构已经很严重。阻断重构的药

β受体阻滞剂,改善症状主要是利尿剂。物是ACEI、

收稿日期:2006-02-20

洛尔,在心肌梗死的二级预防中有试验证据,但因有不

良反应,目前使用的少。其他脂溶性β受体阻滞剂:美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔,这3个药在CHF治疗中有充分证据。美托洛尔用于CHF治疗要选缓释剂型。2.2　沈潞华教授问　CIBISⅢ结果公布后,为CHF的治疗提供了新的方向。但在实践中医生在使用β受体阻滞剂时总是有顾虑,另外就是先用哪一个的问题。CARMEN试验的结果是在2～3年前公布的,试验结果提示:两组差别不大,但6个月后卡维地洛疗效有大于ACEI的趋势。临床试验距临床实践还有一段距离,CI2BISⅢ是26周时开始联合用药,但临床实践需结合病人情况。有两个问题:①交感神经兴奋在心力衰竭中起很大作用,但并不是说先交感兴奋,后RASS兴奋,两个同时兴奋更多见。ACEI的使用是只要没有ACEI的禁忌证就可用,而所有指南上均说β受体阻滞剂要在病情稳定后再使用,包括本试验。所以说β受体阻滞剂要早期使用,早到什么时候;②ACEI对肾脏有保护作用,不太理解β受体阻滞剂对肾脏的保护作用?

胡大一教授回答:①先说肾保护:β受体阻滞剂对

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究,目前尚缺乏统一的认识。

3　辅助检查3.1　心电图　应激性心肌病患者在发病急性期的心

[8]

电图表现有ST段抬高(图1)、广泛T波倒置(图[8]

2)、异常QS波、肢体导联低电压等。日本的Abe等对17例患者的分析显示,在急性期82%的患者心电图有ST段抬高表现,并且在随后的2～18天逐渐演变为T波倒置;其余18%的患者急性期心电图表现为多个导联T波倒置。而Sharkey等报道的22例病患者中,13名患者心电图表现为V1～V3导联ST段抬高,5名患者胸前导联和Ⅰ、avL导联T波倒置,3名患者T波渐进性倒置,10名患者V1～V3导联呈异常QS波。综合目前的资料,在急性期绝大多数患者的心电图QT间期延长,ST,深的T,

[18]

[8]

[4]

楚。急性淋巴细胞心肌炎可以表现明显的室壁运动异

常而且恢复迅速,Sharkey等对应激性心肌病的患者行钆增强磁共振检查,未见区域性T2强化(此检查能反映经活检证实的淋巴细胞心肌炎病人的心肌炎症和坏

[8]

死)。此外少数患者施行了心内膜组织活检,均未能

[3,4,6,7]

从组织病理学角度发现心肌炎的证据。

有研究表明,应激状态可以诱发正常的冠状动脉[9]

痉挛。应激性心肌病的患者在急性期可以观察到冠状动脉痉挛,心电图有ST段抬高表现,所以曾经认为冠状动脉痉挛在其中起一定作用。Abe等报道,急性期82%的患者心电图有ST段抬高表现,在冠状动脉造影过程中进行激发试验,可在高达70%的患者中诱发冠状动脉脉痉挛,其中57%的患者可以诱发多支冠状动脉痉挛。Wittstein等仅观察到11%的患者发病时

[7]

心电图有ST段抬高表现,而且Abe等的研究表明,激发试验诱发冠状动脉痉挛的患者,其心电图并不一定表现ST段抬高,[4]

供血区域没有明确的关系血。但是,在急性期心电图有ST段抬高表现的患者冠脉造影过程中未发现冠脉内血流减慢,少数病人经多普勒测量或显影剂超声检查均未能证实该学说的正确性

。

Wittstein等发现应激性心肌病患者,在住院第1天或第2天,血浆的儿茶酚胺水平较急性心肌梗死者高2～3倍,较健康人高7～34倍。在住院第7～9天,血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽恢复到峰值的1/3至1/2左右,但是仍高于急性心肌梗死患者的血浆

[4]

[3]

。

图1　应激性心肌病患者在发病急性期心电图表现V2～V3导联ST段抬高

(摘自SharkeySW等,Circulati

on,2005,111∶472-479.)

浓度。发病早期血浆脑钠肽水平明显升高,随后迅速

[7]

下降,与左室收缩功能的快速恢复相一致。目前考虑儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性介导的心肌顿抑在发病中起关键作用。左室心尖部易于受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用而发生顿抑的现象支持该假说。通过肾上腺素和其他应激激素分泌在短时间内的激增,这些神经递质会使循环的AMP相关钙超载以及氧自由基释放,尽管心肌组织是存活的,但发生了心肌

[10,11]

顿抑,心脏泵血功能降低,表现为心功能不全。心肌收缩带坏死是儿茶酚胺介导心肌细胞毒性的特殊表现。Wittstein等对5例应激性心肌病患者进行了心内膜心肌活检,4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞浸润,另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞浸润性炎症

[7]

外,还见到了心肌收缩带坏死现象。然而,以上潜在的病理生理机制学说只是在极为有限的病人进行过研

图2　应激性心肌病患者在发病急性期

心电图表现广泛导联T波倒置

(摘自SharkeySW等,Circulation,2005,111∶472-479.)

3.2　心肌酶　应激性心肌病患者的肌钙蛋白I仅轻

～中度升高。Wittstein等报告的19例患者肌钙蛋白I

平均为0.18ng/ml(正常值小于0.06ng/ml),而且有2例患者未检测出肌钙蛋白I;肌酸激酶同工酶MB平均

[7]

值为10ng/ml(正常值小于7ng/ml)。3.3　左心室功能　在发病早期,患者左心室射血分数

明显降低,超声心动图和左心室造影均提示一过性的室壁运动异常,左心室心尖部和前壁下段运动减弱或

[7]

消失,基底部运动增强(图3)。Wittstein等的研究提示:在住院第1天,患者左室平均射血分数为20%

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(15%～30%),随后的几天患者左室射血分数逐渐恢

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复。住院3～7天时,射血分数平均恢复至45%,心尖部运动明显恢复。发病21天后,左室射血分数恢复至60%,室壁运动恢复至正常

[7]

。

脏骤停并发可逆性缺氧性脑病住院35天后出院。住院期间可以出现包括心脏传导异常、阵发性房颤、心尖部小血栓等并发症。所有患者在初次发病后(12±10)个月(1～32个月)全部存活,20例患者完全恢复正常活动,然而2例患者仍有胸痛发作。2例患者分别与初次发作后第3个月和第10个月因为情绪激动出现第2

[8]

次类似发作。

综上所述,应激性心肌病有以下主要特点:①患者以中老年女性居多;②在发病前有强烈的心理或躯体应激状态;③症状和心电图表现类似急性心肌梗死,但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄;④在急性期,患者心脏收缩功能低下,但心功能常在短时间

[1～8]

内恢复。

图3　应激性心肌病患者在发病急性期

左心室造影的特异性改变

(摘自WittsteinIS等,NEnglJMed,2005,352:539-548.)

,日本的1例,

3.4　冠状动脉造影　目前报告为绝大多数应激性心

[2～8]

肌病患者冠脉造影未见明显的冠状动脉狭窄,应

Wittstein等报道的1918。

参考文献:

前降支近段有1,[1]　DoteK,SatoH,UchindaAT,etal.Myocardialstunningduetosim2状动脉痉挛。住第1天,测得左室舒张末压为30mmHg,住院第3～6天时,左室舒张末压平均为16mmHg。Sharkey等报道,有1例患者见到多支血

[7]

ultaneousmultivesselcoronaryspasms:areviewof5cases[J].JCar2diol,1991,21∶203-214.

[2]　TsuchihashiK,UeshimaK,UchidaT,etal.Transientleftventricular

apicalballooningwithoutcoronaryarterystenosis:anovelheartsyn2dromemimickingacutemyocardialinfarction[J].JAmCollCardiol,2001,38∶11-18.

[3]　KurisuS,SatoH,KawagoeT,etal.Tako2tsubo2likeleftventriculardys2

functionwithST2segmentelevation:anovelcardiacsyndromemimickingacutemyocardialinfarction[J].AmHeartJ,2002,143∶448-455.[4]　AbeY,KondoM,MatsuokaR,etal.Assessmentofclinicalfeatures

intransientleftventricularapicalballooning[J].JAmColCardio1,2003,41∶737-742.

[5]　PavinD,LeBretonH,DaubertC.Humanstresscardiomyopathymim2

ickingacutemyocardialsyndrome[J].Heart,1997,78∶509-511.[6]　DesmetWJ,AdriaenssensBF,DensJA.Apicalballooningoftheleftven2

tricle:firstseriesinwhitepatients[J].Heart,2003,89∶1027-1031.[7]　WittsteinIS,ThiemannDR,LimaJAC,etal.Neurohumoralfeatures

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[8]　SharkeySW,LesserJR,ZenovichAG,etal.Acuteandreversible

cardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromtheUnitedStates[J].Circulation,2005,111∶472-479.

[9]　LacyCR,ContradaRJ,RobbinsML,etal.Coronaryvasoconstriction

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[10]　MannDL,KentRL,ParsonsB,etal.Adrenergiceffectsonthebiol2

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[11]　BolliR,MarbanE.Molecularandcellularmechanismsofmyocardial

stunning[J].PhysiolRev,1999,79∶609-634.

管痉挛,68%的患者左室舒张末压大于15mmHg。4　治疗

[8]

目前对于应激性心肌病的治疗主要是对症治疗,在急性期主要治疗针对充血性心力衰竭采取的利尿、扩血管,严重血流动力学障碍需要用升压药物或是主动脉内气囊反搏辅助

[2,6,8]

。Sharkey等沿用了ST段抬

高心肌梗死和急性冠脉综合征治疗指南,采用负性肌

力药物(口服或是静脉应用β阻滞剂)、阿司匹林、硝酸甘油(舌下含服或是静脉应用)以及肝素。对于出院

β阻滞后的患者维持治疗的药物包括:ACEI或ARB、剂,少数患者加服了钙拮抗剂5　预后

[6,8]

。

该病在发病初期病情凶险,可以出现低血压、呼吸困难、急性肺水肿、心源性休克、心脏骤停等

[1～8]

。

Tsuchihashi等对88例患者的分析显示:20%的患者因

为有明显的血流动力学障碍需要用升压药物或是主动

脉内气囊反搏辅助治疗,1例(1%)患者死于多器官功能衰竭

[2]

。本病长期预后相对较好,只要适当采用有

[2,3,8]

效的治疗手段,患者多可以良好地康复

。Sharkey

及其同事观察的22例患者中有21例患者在(6±3)天功能状态恢复至住院前水平而出院,1例患者因为心

收稿日期:2006-01-07