医院管理制度与岗位职责汇编

医院管理制度与岗位职责汇编

第一章 行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

（二）、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

（三）、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

（四）、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、请示报告制度

为了保证医院各方面的信息迅速传递给院领导，以便领导及时掌握情况，加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请示报告：

（一）、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务部及主管院长汇报。

（二）、重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次临床应用时，应向医务部

报告，由医务部转报业务院长批准后，方可开展。

（三）、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。

（四）、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务部、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。

（五）、紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和分管财务的院领导审批，并报院长批准。

（六）、丢失重要医疗文件、机密文件及档案资料时，应及时向主管院长汇报，并视情节轻报告院长。

（七）、重要的外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员等，应向有关职能部门报告，并报主管院长或院长批准。

（八）、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院长办公室或医务部，并经院长审批后方可公布。

（九）、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问题由总值班及时请示带班院领导。

（十）、工作人员出差、院外会诊、参加院外进修学习、接受院外任务等，应向有关职能部门和主管院长报告；中层以上人员以任何原因离开本市时，必须报告院长，得到批准

后方可离院。

（十一）、局级以上领导干部住院，所在科室应向医务部、院长办公室及院长报告；省、市级以上领导干部住院应由院长向省卫生厅、市卫生局报告。

（十二）患者病情危重或死亡后，科室须填写《病危通知单》和《死亡通知单》报送医务部，并通知患者家属，经医务部和主管领导签署意见后归入病案。值班医师及负责医师除积极抢救外要及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任要亲临现场组织抢救。

（十三）、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，必须及时向医务部和主管院长请示报告。

（十四）、职工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向主管院长报告，情节严重时报告院长。

（十五）、医院重要的基建、设备、物流等档案资料，一般情况不外借，需要外借复印时必须由牵头部门向主管院长请示，主管院长向院长汇报同意后，方可执行

三、院长行政查房制度

（一）、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。

（二）、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行院

长、院长助理、院办、医务部、护理部、后勤主任组成，参加行政查房的行政管理干部到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。

（三）、行政查房采取如下四种方式：

1、集中听取科主任、护士长的近期工作汇报以及各科室存在工作困难的汇报，时间为5—10分钟；

2、分组现场检查；

3、检查各种记录或原始资料；

4、随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。

（四）、行政查房分组情况及检查内容：

1、职能组主要检查科室行政管理、考勤和医德医风。具体包括：（1）、会议传达、执行情况；（2）、各种记录；（3）、制度落实情况；（4）、管理措施；（5）、医德医风、服务态度、“红包”问题；（6）、考勤管理情况；（7）、病人意见。

2、后勤组主要检查：（1）、电脑系统运行情况；（2）、物资管理；（3）、环境卫生；（4）、水、电、灯、空调、风扇等管理；（5）、维修问题；（6）、安全保卫、消防情况；（7）、药械供应和维修情况；（8）、医务人员及病人用餐问题。

（五）、行政查房的程序：先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反馈。

（六）、行政查房的重点：管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问

题。

（七）、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作。

（八）、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报

四、总值班制度

（一）、院总值班由医院指定的中层干部参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜；及时传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜。

（二）、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

（三）、在值班时间内，需深入科室，巡视检查工作人员工作情况，参加急、危重的人的抢救指导工作，发现问题及时协调解决重大问题及时向院领导式有关上级报告。

（四）、值班人员要严格坚守岗位，不得随意离院，在院内巡视时，要随身携带手机，以便寻找。

（五）、值班人员负责处理全院医疗、行政和临时重大事件，及时处理，传达上级指令及紧急通知签收文件，交接来访事宜。

（六）、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经行政部同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

（七）、认真交接班，做好值班记录，凡本班未处理完的

重要事情，应及时报知院领导和有关科室及时处理

五、会议管理制度

（一）、参会人员不得无故迟到或不参加会议。如确因故不能参加者，应事先向召集者说明原因，得到许可后方可不参加会议。否则视缺勤处理。各种会议无故不到者，每次扣20元，院早会一个月内无故不到超过二次的按旷工半天处理。

（二）、与会人员发言时，尽量采用正确的材料、资讯、数据。畅所欲言，互通有无，允许有不同意见，一切以工作为出发点，讨论时需充分听取别人的意见。一旦形成决议，与会人要按照要求执行。

（三）、各种会议均要做记录，必要时可形成会议纪要。会议纪要由召集部门负责记录整理，由院办公室打印、发送，并做好详细登记。

（四）、各参会人员应按照会议要求作好传达、执行工作。必要的要向主管领导反馈执行情况。

（五）、会议内容涉及机密事项的，与会人员不得对外泄露。凡有违反的，应按有关制度承担责

六、保密制度

为保守医院秘密，维护医院权益，特制定本制度。需全体员工遵守。医院秘密是关系医院权利和利益，经确认在一定时间范围内仅限一定范围人员知悉的事项。秘密事项包括：

（一）重大决策事项中的秘密事项。

（二）医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告及主要会议纪录和重要的医疗质量管理文件。

（三）、财务预决算报告及各类财务报表、统计报表。

（四）、医院职员的人事档案、资料、工资待遇、加薪降薪等。

（五）、员工的奖金。

（六）、其它经医院确认的保密事项。

（七）、保密措施： 属于医院秘密文件的制作、打印、复印保存和销毁，由办公室办理。文件的收发、打印、复印、存档、销毁应制定专人负责

七、接待工作制度

（一）、接待礼仪： 1、客人推门进来时，站起来问好。2、接待人员说话要柔和，面部表情具亲和力。3、请客人在办公区入坐后，立即通知被访者。客人等待时间如超过三分钟，需奉上茶水。4、冬天要给客人喝热水或茶水，天气热的时候倒冰水或凉水。5、倒水时，双手不能拿杯子边缘，要以托盘或手拿杯子底部(或下方)双手送至客人座位前。6、送水时，以不挡住客人所注目视线的方向为原则。7、如客人杯里的水只剩下四分之一时，要立即为客人添水。8、添水时要尽量不弄出声响，可沿杯沿添水。9、如客人等候的时间较长，要向客人解释原因并可提醒被访人。如有杂志或报纸，可请客人先阅读。10、客人离开后，要立即收拾客人所坐的地方。椅

子要归全。茶杯要收走清洗。11、如有医院不愿意接待的客人，可委婉地告知对方，被访者已外出，请他(她)联络好再来。

（二）、电话礼仪： 1、接听任何外线时，要报出医院名：您好，铜仁市第二人民医院医院。2、对方道谢时，要说：不客气。3、禁止使用任何不礼貌语言、口头语或难听的方言。

4、禁止利用电话聊天。5、接待人员语言要统一、规范。语调一致。体现出医院的整体形象。6、电话里的声音要柔和。切忌让别人电话中听出自己正在聊天或大笑而破坏医院形象。

（三）、办公形象及卫生：1、要随时保持办公区地面、桌面、茶几清洁。桌面、茶几要保证没有灰尘及杂物。2、上班时不准披头散发、穿拖鞋、画浓装、穿吊带衫；不准在办公区聊天或大声说笑、吃零食。3、重要客人来访时，要及时通知被访人员，不得怠慢

八、办公室工作制度

（一）、拟定医院的工作计划，总结及各种文件等，并负责监督执行，编写大事记，主管全院往来行政文件的收发登记、转递传阅、催办督办、立卷归档，办理上报或下发的有关文件。

（二）、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调

查研究，向领导提供可行性方案的建议，起到参谋作用。

（三）、安排各种行政会议，记好会议记录。

（四）、负责保管和正确使用医院的公章、介绍信。

（五）、负责公布院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院长批示，并督促检查。

（六）、做好外勤公关、通讯联络，人员接待及群众来信来访等工作。

（七）、负责院通讯工作，包括信件、文件和传真等的转送、邮递、拍发等工作。

（八）、根据院长的批示，对各科室的某项工作进行协调。

（九）、负责医院的档案管理二作。

（十）、负责处理医院领导临时交办的其它工作。

九、档案保管及借阅管理规定

（一）、医院档案管理规定

1、档案是指本医院过去和现在，在从事经营管理活动中形成的对医院有保存价值的各种文字、图表、声像等历史记录。

2、各部门立卷归档的文件材料以本部门形成为主，归档保存时交办公室处理；

3、文书立卷归档的具体要求：(1)立卷前把本部门的文件收集整理、核对清楚，以保证归档的文件材料的齐全完整。

(2)案卷必须遵循文件形成规律和特点，保持文件之问的联

系，区分保管价值。(3)文件按年度分开，不同年度的文件不应混在一起立卷。(4)卷内文件材料按照批复在前、请示在后，正件在前、附件在后，印件在前、定稿在后，重要法规性文件的历次稿件排列在定稿之后，非诉讼案件的结论、决定、判决性文件在前、依据材料在后的顺序排列。(5)跨年度的请示与批复，有批复的在批复年立卷，没有批复的放在请示年立卷；跨年度会议文件放在会议开幕年立卷；跨年度的规划放在第一年立卷；跨年度总结放在最后一年立卷；案件文件应放在结案年立卷，(6)按内容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。(7)卷内文件材料按时间顺序排列。收文时公文处理用纸在前、收文在后；内部制发文件，发文正稿在前，依此为公文处理用纸、发文底稿。(8)案卷标题要简明确切，正确反映卷内文件主要内容，各立卷部门负责确立案卷的标题。(9)案卷卷首为“卷内文件目录”。卷内文件没有题名的，有档案人员根据内容拟写标题；会议记录应填写主要内容。

(10)卷内文件禁止使用铅笔、圆珠笔、复写纸，破损的文件要进行裱糊。(11)案卷备考表应写明立卷人、审核人签名，时间，以示负责。(12)各立卷部门应按档案的具体要求，定期向办公室档案室移交并履行移交手续。

5、为了保证案卷存档质量，办公室档案室负责督促检查各部门的文书立卷工作。

6、按照规定使用医院内部单据，不得违规对单据进行涂改，填写单据不得字迹潦草或出现填写错误。部门设立专人对本部门单据进行管理，保证存放整齐有序、齐全完整，并按照有关规定进行归档。

（二）、档案保管制度

1、办公室负责全医院档案(不包括财务档案)的管理工作，有关部门按规定向办公室档案室移交立案；

2、凡是有日后查考利用价值的各种文字、图表、资料、合同、协议等，均列为归档范围；

3、实行科学管理，档案排列整齐、美观，条理系统，编号科学规范，查找方便；

4、定期对档案进行检查、修复、整理，保证档案整洁完好；

5、档案的接收和移出都必须手续完善：

6、档案保管员应根据档案范围将材料归纳、整理、编号、装订、存档。

（三）、档案管理准则

1、文员每天都要对预存档的资料进行清理归档，以免资料堆积要熟悉自己管理的档案，了解各部门的归档制度。

2、档案每年清理一次。文员要准确地做好文件索引，以便于查找。

3、归档要注意整洁。归档前要先把资料进行分类，再把

材料按类别分组装入一个待办卷宗，以便归档时所有材料都能随手而得，避免盲目地查找。

4、立卷按永久、长期、短期分别组卷。卷内文件要把正文和底稿、文件和附件、请示和批复放在一起，卷内页号一律在右角，案卷目录打印4份，卷内目录打印5份。

5、案卷厚度一股在1．5厘米至2厘米为宜。装订前要拆除金属物，做好文件材料的检查，如有破损或褪色的材料，应当进行修补和复制，装订部位过窄或有字迹的材料，要用纸加以衬边。纸面过大的书写材料，要按卷宗大小折叠整齐，对字迹难以辨认的材料，应当附上抄件，案卷标题要标明作者、问题或名称，文字要简练、确切，用毛笔或钢笔书写，字迹端正。

6、案卷按年代、机构排列，永久与长、短期案卷分开保管，要编上顺序号及注明存放案卷年号与卷号。

（四）、档案柜管理制度

1、档案柜应牢固，及时关闭上锁，钥匙要专橱保管，不准随身携带；

2、非档案保管人员不得擅自开启档案柜；

3、档案柜内要排列整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持柜内清洁卫生；

4、做好“五防”(防火、防盗、防潮、防虫、防尘)；柜内不得放易燃易爆品及其它私人用品。

（五）、档案安全保密制度档案安全保密制度档案安全保密制度档案安全保密制度

l、档案是医院机密文件，未经批准不得将档案内容私自摘抄、复印和传播。

2、档案管理人员在工作时要遵守保密规定，严守机密。在离职后对所管理的工作档案要办理交接手续，对所了解的机密情况不得泄露。

3、销毁档案材料时，必须指派专人监销，防止失密。

（六）、档案的鉴定与销毁制度

l、对档案要认真进行鉴定，若无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。

2、档案的鉴定销毁工作，必须有组织有领导的进行。对于已失去作用的档案要进行销毁或用碎纸机进行处理。经过认真鉴定，确定销毁的档案材料必须列册登记，经总裁批准后方可销毁。

3、档案销毁清册要妥善保管，由监销人员和档案保管员在销毁清册上签名，并注明销毁方式和日期，最后将所销毁档案在目录中注销。

（七）、医疗仪器设备档案管理制度

1、凡是价值在一万元以上的各种进口和国产的精密贵重仪器设备都必须建立档案；

2、凡属归档范围内的仪器设备的购臵申请报告、批复文

件、合同书、技术文件、设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料，均将原件存档：

3、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得遗失；

4、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要必须借用时应经部门负责人同意办理借阅手续，借出的档案材料要妥善保管，不得损坏和遗失，应按期归还。

（八）基建档案管理制度

1、各医院大小基建项目以及维修、改建等项目都必须建立档案：

2、凡属归档范崮内的基建规划、计划总结、请示报告等都应归入该基建项目内

（九）、档案借阅制度

l、严格执行档案借阅制度。借阅档案不准翻阅或抄写与查档无关的档案内容；不准对档案内容涂抹拆散；注意保存秘密；借阅档案必须及时归还。

2、查档案时，首先由借阅人填写档案借阅登记表，分级审批后方可借阅。

3、仟何人不得将档案资料擅自带出医院。

4、如因工作需要长期借阅，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人：对所借档案妥善保管，不得私自拆毁或对外传播，如需复制，需经办公室主任批准；在借阅期

间发生的一切问题一律由借阅人负责。

第二章 人事管理制度

一、调职管理办法

（一）、总则本医院基于工作需要及人尽其才，医院得随时调动员工服务地点或职务。奉调人员不得借故推诿。

（二）、填写调职申请表方法：

l、应详加说明职务调动前工作分配情形，就调动前科室分工、工作流程、人员配臵情形或作业上有何缺失，应作详加说明。

2、应说明调动后工作分配情形，就调动后单位组织分工、工作流程，人员配臵情形，及为何作调整之原因作一说明。

3、人事部门，为掌握出勤等事项。

4、填写异动通知单方法：(1)填写科室为科室经办者。

(2)需填写日期及异动生效日期。(3)需填写员工姓名、工作科室。(4)事项栏按实际发生事项打钩，注：打钩。以作为核算薪资依据，需填写人事异动通知单。依据已核准之凋职申请表。 以及出勤、加班、值班等情况。职等、职称、学历及最近三次考核。如仅调动或调薪时，就在调动或调薪之方格。

(5)如果是调薪时需填写调薪前之本薪及津贴(6)如果是调动时，需填妥调动前资料。(7)生效日期，调薪后资料，调动后资料由各有关部门主管会商核填，呈准后分存有关

二、职务交接管理

（一）、目的

因调职、离职人员，对原职务工作内容、资料、物品移交予接替者有所遵循。

（二）、职务交接时，移交人应填写职务交接清册。

（三）、填写职务交接清册内容说明：

1、如果是部门主管应详细说明自己本身工作及职务； 应列出部门内所属人员名单；应说明所属部门人员各个工作职务内容。如果不是部门主管时，仅详细说明自己本身工作内容及处理方法。

2、现款有价证券、帐表、凭证：报表、及各项凭证，应列出明细，详细点交清楚，如有不符，又未能提出正常理由。出负赔偿责任外，尚须接受有关法律制裁。

3、资材、成品、财产、设备、器具：职务上有经营资材、成品财产、设备、器具，应由财产保管部门提出财产保管卡，明细表及设备配臵图逐项一一点交予接交人。

4、印信、戳记：凡职务上有经营各项印信、戳记者，应逐一点交予接交人，如冠有职衔之印信、戳记名片应予销毁。

5、规章、文书、设计图表、技术、资料、档案、证什、重要经营资料：凡个人任内所经营各项规章、文书、设计图表、技术资料、档案．证件及其他经营重要资料，应属医院资产，移交者，均应一一点交予接交人。

6、末办及末完成事项，凡在职务任内，如有计划中拟办

理或已局部进行之工作亦应一一列表详细说明，转交予接交

（四）、辞退

1、员工符合以下情形中的任何一种者，医院随时有权解除其劳动关系：

(1)试用期中不符合录用条件者；

(2)严重违反医院劳动纪律及各种制度规定者；

(3)不尽其职责、谋私利、图私欲，并对医院造成损失者：

(4)根据法律被追究刑事责任者：

(5)玩忽职守，引起重大事故和灾害者；

(6)不请假或无正当理由连续旷工达3天以上者；

(7)未经批准，在职期间同时为他人服务并收取报酬者；

(8)经数次警告，仍无悔改者；

(9)未经批准或无正当理由携离医院财物者；

(10)偷盗他人物品；

(11)伪造经历，用不正当手段而被录用者；

(12)弄虚作假、欺上瞒下者：

(13)对他人施加暴行，威胁或妨碍他人工作者；

(14)向外泄漏工作上的重要秘密或有意泄漏者；

(15)对录用时签订的劳动、劳务合同有违反行为者；

(16)不服从直接主管的指示、命令者；

(17)符合以下各条，并情节严重者：a、无正当理由经常缺勤、迟到、早退或私自外出者；b、对上下班有关的规章制

度及请假手续怠慢，情节严重者；c、经常离开工作岗位去办私人事情者；d、违反劳动纪律者；

2、员工符合下列项目中的一项，由人事部门提前三十天书面通知解除劳动合同。

(1)非因公疾病和负伤，在规定的医疗期满后，仍不能从事原来的工作或其它工作者；

(2)由于身体原因，经过培训和工作调动(视医院情况)的仍不能承受工作者： (

3)劳动合同签约时所依据的客观情况发生重大变化，原劳动合同无法履行，虽经当事者协商，但未能就变更劳动合同达成统一的；

(4)由于经营不佳，业务规模缩小，作业合理化及其不得已的原因产生的剩余人员，用调换其他职务及其他方法已无法安排或有显著困难时。

(5)工作质量经常达不到标准，经培训教育仍无明显改善者。

（五）、辞职 若提出辞呈应提前三十天以书面形式通知部门主管，试用期内需提前七天通知；部门主管接到辞职信后，应立即通知办公室。为了确保有充分的时间对你的岗位再作安排，应及时或尽快地将你的辞职决定通知医院。

三、员工培训管理办法

（一）、新聘人员岗前培训制度

1、凡新聘员工必须参加医院组织的岗前培训，转岗员工需参加科室组织的岗前培训。

2、岗前培训的时间、形式、内容：岗前培训一般一季度安排一次，采取集中培训和试用教育、集中辅导与自学相结合的形式。培训内容有以下几方面：(1)介绍医院(医院)历史及主要业务、发展前景。(2)介绍医院人事行政的政策程序的主要内容。(3)员工守则。(4)职业礼仪等工作规范。(5)安全健康及防火须知。

3、培训办法及要求 职能部门(办公室、医务部、护理部、事务部、经营部)应事先制定培训计划、培训内容。新聘人员报到后，由职能部门组织相关培训。试用期内进行考核，合格后方可正式聘用。

（二）、在岗卫生技术人员培训制度

为提高卫生技术人员的业务水平，培养一支德才兼备的医疗技术队重型，造就一批掌握医学理论和临床技术，熟悉诊断和抢救技能的技术人才，提高医院整体的诊疗水平，使医院的医、教、研工作更好的适应改革的需要，满足医疗市场的需求，特制订本规定：

1、组织机构及分工 卫生技术人员培训工作，是医院各类各级人员在职培训工作的主要组成部分，院主管部门是办公室、医务部、护理部。宏观计划的制订、年度考核、职称晋升、科技档案的搜集积累、整理归档，主要由办公室负责，

其他部门协助；具体培训计划的安排与实施，业务学习的组织，派出去、请出来，日常的检查、考核等分别由医务部、护理部负责，其他部门协助。各科室的培训工作由各科主任负责，并根据本暂行规定和医务处的具体安排计划，制定本科室的培训计划并组织实施。

2、各医技科室人员的培训 可参照本规定结合科室特点，制订相应的实施计划(护理人员的培训计划由护理部制订)。

3、在职员工的培训 主要是以在职学习为主，在实践中学，在实践中提高。

4、进修学习 根据专业发展的需要，可选合适人员派出进修，按选派各类人员进修规定(另发文)执行。送出进修要从实际出发，有明确的目的和要求，进修结束要发挥作用，产生效益。

5、考核检查办法 培训计划的执行情况，采取平时检查和年终考核相结合的办法进行。理论采取笔试、能力采取操作方式，进行综合考核评估

四、医疗技术准入制度

1、认真贯彻落实医疗技术准人、应用、监督、评价制度。

2、制定医疗技术损害处臵预案，建立医疗技术风险预警机制。

3、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、

实施及监控情况的记录等。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

5、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术：按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

6、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

7、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

8、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术

五、执业医师准入制度

为进一步规范医疗行为，杜绝非法行医和无证行医。我院对执业医师提出如下要求：

1、实施医师执业注册制度，要求医师按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。

2、凡未通过医师执业注册以及执业地点不在我院的医师不允许在我院单独执业。

3、执业医师需参照各医学专业的《临床诊疗指南》和《技术操作规程》，实施医疗技术准入管理，完善医疗服务各项规章制度等措施，促进了医师依法执业 文明行医。

4、执业医师需严格执行《执业医师法》，医院医务部实行医师定期考核制度，开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，对医师的医疗、服务、医德医风等实施考核、监管，促进医师执业行为的规范，保证医疗质量和医疗安全。

5、我院实习、见习、进修医师、培训医师不得单独执业，实习(见习、进修医师无处方权，所写各项记录、医嘱、检查单、病假条、交费单等都要经过上级医师审查签字后方能生效

六、实习(见习)医师准入制度

为进一步提高我院实习(见习)医师动脑动手能力，规范临床实习(见习)行为，减少实习(见习)医师导致的医疗差错，特制定以下实习(见习)医师准入制度。 临床实习(见习)医师培训和考核范围包括：医师行为准则、基本操作技能、病史书写、急救基本技能和沟通技巧等方面。培训除带教医师讲解，还配备相关视听教材和模具。考核形式为面试，笔试。合格后方能参加临床实习(见习)。 实习(见习)医师在临床实习(见习)期间，应遵守医院的各项规章制度和医疗操作常规，

实习(见习)医师必须根据实习(见习)轮转表，在规定科室和规定时间实习(见习)，实习(见习)期满不得私自延长实习(见习)时间。 实习(见习)医师应严格执行保护医疗制度，患者医疗情况属于保密范围的，不得随意对外泄露。在向患者和家属解释病情时，需事先征得上级医师的同意，不得单独对患者做出任何的处理和谈话。 我院实习(见习)医师不得单独执业，实习(见习)医师无处方权，所写各项记录、医嘱、检查单、病假条、交费单等都要经过上级医师审查签字后方能生效

第三章 行风建设

一、院务公开制度

为确保我院院务公开工作扎实推进，取得实效，保持经常，医院将建立和完善以下制度：

l、逐级负责和责任追究制度。建立健全领导机构的办事机构。院务公开，坚持党委领导下的职能科室分工负责制。

2、预审核和主动公开制度。机关、后勤等职能科室根据科室只能特点，定期制定相关公开内容，报院务公开领导小组办公室预审后公示，做到常规性工作定期公开，阶段性工作及时公开，临时性工作随时公开。

3、公开响应制度。院务公开领导小组定期通过召开患者座谈会、职工座谈会，发放征求意见卡等方式征求患者和职工对院务公开的意见和建议，并及时向院党支部反馈，随时

修改、增补公开内容，完善公开形式。

4、监督考核制度。领导小组要结合医院纠纷、行风建设，加强对院务公开工作的监督检查，及时发现和解决存在的问题。

5、院务公开备案制度。医院将建立院务公开记录和备案程序，将公开内容行程文字材料归档，由专人管理、保存，以备查询。

二、院务公开考核与责任追究暂行办法

（一）、总则

第一条 为规范院务公开工作，增强我院工作的透明度，加强对违反院务公开规定行为的责任追究，特制定本办法。

第二条 本办法适用于本院各科室的院务公开考核与责任追究。

第三条 院务公开考核工作坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则。

第四 条院务公开工作的考核纳入各科室年度工作目标考核。 院务公开的考核结果是评定各科室及其负责人年度工作成绩、实施奖惩和责任追究的依据。

（二）、考核内容

1、院务公开的组织领导、制度建设，本院院务公开工作的组织机构、方案制定、工作部署、方法措施以及配套制度建设、具体实施、检查监督等情况。

2、院务公丌的宣传：本院利用新闻媒体宣传情况，院务公丌工作信息和经验在国家、省、市刊物的投稿情况，院务公开工作简报情况。

3、院务公开的内容：根据我院院务公开实施方案，应当主动公开、依申请公开、对内公开的事项全面性、完整性、真实性、及时性、程序性的公开。

4、院务公开的形式：院务公开场所、网站建设情况，院务公开形式是否规范、明显、多样、及时、便民，新闻发布会、昕证会、咨询会等制度的执行情况。

5、院务公开的实效：医院落实“长期公开政策性内容、逐段公开阶段性工作、及时公开经常性工作、随时公开动态性工作”的情况，院务承诺兑现情况，群众对院务公开的满意率、投诉率，因院务未公开或公开不及时而造成严重事故、失误或者群体性事件的情况；医院落实院务公开监督制度和责任追究制度的情况。

6、院务公开考核的标准是：组织机构健全、领导责任明确；公开范围全面、重点突出；公开内容完整、明确具体；公开形式规范、实用有效；监督保障制度完善、激励制约机制健全；公开效果显著、群众评价满意。

7、院务公开考核工作实行量化标准，考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。

（三）、考核办法和程序

1、院务公开考核采取日常考核与年度考核相结合的办法，日常考核随机进行，年度考核于每年年末或次年年初进行。

2、院务公开日常考核和年度考核由本院院务公开办公室，负责对全院各科室院务公开工作进行考核验收。

3、年度考核的基本程序是：

(1)院务公开工作办公室起草年度考核通知(方案)，经院院务公开领导小组审定后，提前10日通知被考核科室。

(2)被考核科室接到考核通知(方案)后，进行自我总结，并形成书面材料。

(3)考核组采取实地检查、抽样核查、综合评议等方式进行考核。

(4)考核组综合日常考核与年度考核情况，作出考核评价结论，提出初步考核等次，报院院务公开领导小组审定。

(5)审定意见及结果应当通知被考核科室。

（四）章奖励与责任追究

1、考核结果纳入医院对各科室的综合位次考评体系。 2凡在院务公开考核中被确定为优秀格次，并且成绩突出的科室和个人医院将给予表彰和奖励。院务公开考核中被评为不合格等次科室，给予通报批评，并取消年度科室和负责人评先、评模资格。

3、在院务公开工作中有下列行为之一的，由医院按照各

自的职能和管理权限，追究主管人员和其他直接责任人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(1)不按有关规定编制、公开本科室院务公开目录或不按规定上报备案的。

(2)不履行主动公开职责，或者对管理相对人要求提供院务信息的申请无正当理由不受理、拖延办理或者不按经批准的申请提供院务信息的。

(3)不按照规定的时间、期限及时调整、更新公开内容，造成严重后果的。

(4)对申请人隐瞒或者不提供应当公开的院务信息，公开的院务信息内容不真实，弄虚作假，并造成严重影响的。

(5)违反法律、法规、规章规定，泄露国家秘密的，或者未经相关第三方同意公开院务信息导致第三方合法权益受到损害的。

(6)故意泄露或者利用尚未公开的院务信息谋取个人利益的。

(7)拒绝、阻挠依法对院务公开工作进行的监督检查或者不落实监督检查决定、要求，经监察机关督促纠正拒不改正的。

(8)不受理、不答复有关院务公开工作的举报和投诉，或者对投诉人、调查人员打击报复的。

(9)其他违反院务公开规定的行为。

4、责任追究按照下列规定进行：

(1)情节轻微，影响较小的，对直接责任人给予诫勉谈话或批评教育，并限期改正。

(3)影响正常工作，或者给群众权益造成损害的，对科室提批评，对有责任人给予通报批评，责令作出书面检查，取消其当年评优、评奖资格。

(4)情节严重，影响较大的，对科室给予通报批评，责令限期整改，取消年度评优、评奖资格；对主要负责人和直接责任人给予通报批评，取消年度评优、评奖资格，进行组织处理。

5、隐匿或者提供虚假院务信息，或者泄露依法应受保护人的商业秘密、个人隐私，给公民、法人和其他组织合法权益造成损害或影响公共安全的，应当依法予以赔偿

三、投诉管理制度

为及时处理各项投诉，保障患者的合法权益，促进医院改近服务，提高服务质量，维护医院形象，保证内部规章制度的正确执行，现根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉管理制度：

（一）、外部投诉：包括社会各界、患者及家属对医院及其人员的意见。

（二）、内部投诉：包括院内行风情况、规章制度执行情况，行政后勤部门不作为等方面内容。

四、人员上岗挂牌服务制度

（一）、凡本院工作人员上岗工作，一律要佩戴医院统一制作的工作牌。

（二）、工作牌佩戴在工作衣左上方口袋外，或挂在胸前，不能挂在上衣口袋内或一半在口袋内。

（三）、凡上岗工作人员应佩戴工作牌，科室负责人要负责督促检查。若发现上岗不挂牌者，按医院奖惩办法执行，并予以通报。

（四）、工作人员应爱护自己的工作牌，如有丢失、损坏应及时到办公室补办。新进人员及职称变动的，到院办确认职称变动

五、办公室安全职责

（一）、协助贯彻上级有关安全生产指示，及时转发上级领导和有关部门酌安全生产文件、资料、认真做好本单位安全会议记录，对安全管理方面的有关材料及时组织汇审并打印下发。

（二）、组织、检查、落实本单位值班、值宿管理制度。

（三）、在安排总结工作时，同时安排总结安全工作。

（四）、对贯彻党和国家的安全生产方针、政策起保证监督作用，并积极提出建议和意见。

（五）、协助搞好安全生产方针、政策、法规、制度等的宣传教育，提高职工的安全意识。

（六）、发挥各级党组织在安全生产中的监督保证作用，教育党员起到模范带头作用，并带动刷围群众做到安全生产无事故。

（七）、协助总结推广安全生产先进经验，在评选先进时，要把安全生产工作做为重要内容。

（八）、深入医疗第一线，掌握了解职工的思想动态，做好思想政治工作，解决影响安全生产的各种思想问题，做到防患于未然，发生事故后要做好稳定职工情绪和及时恢复生产的各种思想工作。

（九）、组织开展群众性的安全生产竞赛活动

六、消防安全管理制度

(一)消防安全教育、培训制度

1、每年以创办消防知识宣传栏、开展知识竞赛等多种形式，提高全体员工的消防安全意识。

2、定期组织职工学习消防法规和各项规章制度，做到依法治火。

3、各单位应针对岗位特点进行消防安全教育培训。

4、对消防设施维护保养和使用人员应进行实地演示和培训。

(二)防火巡查、检查制度

1、落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，落实巡查检查制度。

2、每月对单位进行一次防火检查并复查追踪改善。

3、检查中发现的问题通知科室负责人，若发现本单位存在火灾隐患，应及时整改。

4、对检查中发现的火灾隐患未按规定时间及时整改的，根据奖惩制度给予处罚。

(三)安全疏散设施管理制度

1、单位应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道，严禁在安全出口或疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。

2、应按舰范设臵符合国家规定的消防安全疏散指示标标志和应急照明设施。

3、应保持防火门、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风、火灾事故广播等设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养。

4、严禁在工作期间将安全出口上锁。

5、严禁在工作期间将安全疏散指示标志关闭、遮挡或覆盖。

(四)消防设施、器材维护管理制度

1、消防设施日常使用管理由专职管理员负责，专职管理员每月检查消防设施的使用状况，保持设施整洁、卫生、完好。

2、消防设施及消防设备的技术性能的维修保养和定期技

术检测由消防工作归口管理部门负责，设专职管理员每月按时检查了解消防设备的运行情况。查看运行记录，听取值班人员意见，发现异常及时安排维修，使设备保持完好的技术状态。

3、消防器材管理：(1)每年在冬防、夏防期间定期两次对灭火器进行普查换药。(2)派专人管理，定期巡查消防器材，保证处于完好状态。(3)对消防器材应经常检查，发现丢失、损坏应立即补充并上报领导。(4)各科室的消防器材由本科室管理，并指定专人负责。

七、安全隐患排查与整改制度

为贯彻以预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。

(一)、预防与排查：

1、岗位安全责任：院长为医院安全第一负责人。各部门主要领导为本单位安全第一毒任人，对本部门安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作自鐾全，保证每一位员工的安全。

2、安全大检查：定期(每月一次)或不定期，院安委会会同办公室、护理部等科室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。

(二)、报告与整改

l、安全隐患报告：(1)医院的每一位职工均有发现、报告和处臵(能力范围内)安全隐患的义务。(2)排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处臵，消除安全隐患。

2、安全隐忠通报与整改：(1)安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。(2)安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐忠。(3)对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。

(三)、处罚与奖励：

1、安全隐患被通报，情节轻微，视情节对责任人或科室按20一50元，次予以处罚。

2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50—200元／次予以处罚。

3、安全责任事故：视情节按200—500元／次予以处罚。严格执行～票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。

4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的单位负责人，医院将予以表彰和奖励

八、安全保卫制度

(一)、成立由院长为组长，科室主任、护士长为成员的安全保卫领导小组，负责安全保卫、防火、防灾、抗洪等事宜。

(二)、根据需要配备必要的防保设施和器材。

(三)、办公室负责机关安全保卫的组织实施和任务落实，并定期检查各科室保卫由科主任负责落实检查。

(四)、重点加强对财务、档案及各科器材等重要岗位，重要物品的安全防范。

(五)、落实节假日、抗灾防洪、重要时期的干部值班和领导带班制度。

(六)、预防为主，防患未然。各科室下班前要对室内电器，照明设备，门窗等进行一次安全检查，发现问题，及时解决。把可能发生的治安灾害等事故降到最低点。

(七)、一旦发生安全事故，及时向上级领导报告

九、财务部主任岗位安全职责

(一)、向院长、分管领导和院安委会负责，按照“谁主管，谁负责”的原则，对本单位号设安全基金、活动经费和上级安全奖励金负有资金保证和财务监管的责任。

(二)、认真执行国家、上级和行业主管部门有关安全生产的法律、法规、标准和管理制度，专款专用，确保安全生产资金使用到位。

(三)、负责与医院每年签订安全生产责任书的科室、个人安全风险抵押的缴纳和对上一年度的安全责任书考评后的奖

罚兑现。

(四)、凡发生特大安全事故或机关重大安全事故，按“应急预案”要求，积极协助有关科室做好善后处理工作

十、科室防火安全工作制度

(一)、凡使用电器设备的人员，必须按要求正确使用，下班后或人员离开时，必须将有关电器开关关闭或向接班人员交待清楚。

(二)、电器上使用的保险丝需要更换时，必须请电工更换符合规格的保险丝，不得以铜、铁丝或其它不符合规格的保险丝替代。

(三)、未经院领导同意任人不得在病区内使用电炉、煤油炉等燃具，严禁私自乱接电源线。

(四)、科室对新入院的病人和陪伴人员要交待有关防火事项，值班人要随时检查岗位防火情况。

(五)、病房必须保持各消防通道畅通，一旦发生意外要及时组织病员疏散。

(六)、凡发现有防火不安全因素或隐患应及时加以解决，并立即向院总值班和院领导汇报

十一、库房安全管理制度

(一)、库内严禁烟火，非管理人员不准随便入库。

(二)、库区内禁止吸烟、禁止明火照明或明火作业，库区应备有有效的消防器材，接按照医院有关的安全规定执行。

(三)、库房管理人员离开时，应做好关门关窗及切断水、电开关等工作。

(四)、各类药品库房根据药品性质采取有效的降温通风措施、各库房应有温湿度计，注意观察室温，室温超山规定时要及时采取措施。

(五)、不同性质药品要分类存放，妥善保管，保证药品质量。对毒、麻等管制药品要存入保险柜，有专人保管，专人发放，存放毒、麻药品的场所应装有安全报警装臵，保证毒、麻药品的安全保管。

(六)、应按规定做好入库验收记录及出库登记，做到账物相符。

(七)、要做好药品的在库养护工作，合格药品与不合格药品分开存放，保证药品质量。

(八)、性质不稳定，容易分解、变质、自燃等易引起爆炸危险的药品和需在特殊条件下存放的药品应经常检查，保证其存放条件安全可靠，防止一切事故的发生

十二、司机安全管理规定

(—)、本院司机必须遵守《中华人民共和国道路交通管理条例》及有关交通安全管理的规章规则，安全驾车。并应遵守本院其他相关的规章制度。

(二)、司机应爱惜医院车辆，平时要注意车辆的保养，经常检查车辆的主要机件。

(三)、出车前，要例行检查车辆的水、电、油及其他性能是否正常，发现不得常时，要立即加补或调整。出车回来，要检查存油量，发现存油不足一格时，应立即加油，不得出车时才临时去加油。

(四)、条司机发现所驾车辆有故障时要立即检修。

(五)、出车在外或出车归来停放车辆，一定要注意选取停放地点和位臵，不能在不准停车的路段或危险地段停车。司机离开牟辆时，要锁好保险锁，防止车辆被盗。

(六)、司机对自己所开车辆的各种证件的有效性应经常检查，出车时一定保证证件齐全。

(七)、司机要注意休息，不准开疲劳车，不准酒后驾车。

(八)、司机驾车一定要遵守交通规则，文明开车，不准危险驾车(包括高速、爬、头、紧跟、争道、赛车等)。

(九)、司机因故意违章或证件不全被罚款的，费用不予报销。

(十)、车内不准吸烟。本医院员工在车内吸烟时，应有礼貌地制止；医院外的客人在车内吸烟时，可婉转告知本医院陪同人，也可委婉地直接制止。

(十一)、接送专家上下班的司机，要准时出车，不得误点。车司机应积极参与120院前的抢救，听从院前医师的工作安排。

(十二)、条上班时间内司机末被派出车的，应随时在司机

室等候出车。不准随便乱窜其他办公室，有要事确需离开司机室时，要告知管理人员去向和所需时间，经批准后方可离开，出车外出回来，应立即到管理人员处报到。

(十三)、司机对管理人员的工作安排，应无条件服从，不准借故拖延或拒不出车。在院内抢救过程中，如遇人员紧张时，应积极主动协助搬运、护送病人。对工作安排有意见的，事后可向部门主任或医院领导反映。

(十四)、司机出车执行任务，遇特。殊情况不能按时返回的，应及时设法通知管理人员，并说明原因。

(十五)、不论什么时间，司机身上必须带手机。手机需二十四小时开机，以便医院随时联系。

(十六)、下班后，应将车辆停放规定地点保管，不准私自用车。

(十七)、条司机未经领导批准，不得将自己保管的车辆随便交给他人驾驶或练习驾驶；严禁将车辆交给无证人员驾驶；任何人不得利用医院车辆学开车。

(十八)、办公室每月负责对司机进行考核，将考核等级作为每月发放浮动工资的依据。对于工作勤奋、遵守制度、表现突出的，可视具体情况给予嘉奖、记功、晋级等奖励；对工作怠慢、违反制度、发生事故者，视具体情节给予扣除奖金、警告、记过、罚款直至除名处理。