微量尿蛋白的实验室检测

微量尿蛋白的实验室检测

什么是微量尿蛋白？

肾脏具备强大的代偿功能，肾功能早期损伤往往没有症状和体征，患者就诊时已经到达肾功能不全，失去了最佳的治疗机会。

在早期损伤时尿蛋白已有微量的增加，但还不能用常规方法检测出，此时称为微量尿蛋白，是肾病早期损伤的最敏感变化。

目前用于实验室检测的微量尿蛋白有哪些？

理论上讲，血浆蛋白均可在病理条件下出现于尿液中，但与肾脏结构和功能受损较为密切的微量尿蛋白系列约有20多种。由于肾单位受损部位不同，临床最常用的，最具标志性的尿微量蛋白系列有以下四种

除了这四项，尚有以下一些项目作为补充：(β2-mG,CysC,RBP,FDP)

另外，ACR （urine Albumin Creatinine Ratio 尿白蛋白肌酐比值）被K／DOQI指南推荐

用于高危人群筛查(MicroAlbuminuria 微量白蛋白尿）。

微量白蛋白尿(MA)不仅是诊断慢性肾脏病的重要指标，而且是心血管疾病发生、肾脏预后及死亡的独立预测因子，因此K／DOQI指南推荐在肾脏病、心血管疾病高危人群中筛查微量白蛋白尿。目前认为，24 h或者过夜段尿白蛋白排泄率(UAE)是诊断白蛋白尿的金标准。但段尿UAE检测不仅费时、费力，而且尿液留取及尿量测量的准确性难以保障，限制了其在临床的应用。次日尿白蛋白肌酐比值(ACR)，尤其是首次晨尿ACR有着很好的稳定性及与段尿UAE的一致性，而且留取方便，同时应用了尿肌酐校正的ACR避免了体液浓缩稀释对尿白蛋白浓度的影响，因此有望替代UAE。

微量尿蛋白临床意义简介

1、尿微量蛋白（MA）

基础信息：由肝脏合成，分子量为69kD。带负电荷，正常情况下不能通过肾小球滤过屏障。 临床意义：MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白。MA是心、脑、肾及血管的损伤标志，是动脉硬化的早期表现。美国肾脏病协会的肾脏病教育计划将MA作为肾脏病早期筛查及诊断的重要指标。

2、尿转铁蛋白（TRU）

基础信息：分子量为80kD，属急时相反映蛋白。正常情况下不能通过肾小球滤过屏障。 临床意义：TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物。由于TRU的负电荷比MA少，当小球的电荷屏障发生早期损害时，TRU比MA更容易漏出，更敏感的反映电荷屏障损伤。

3、尿免疫球蛋白G（lgG）

基础信息：IgG是生物体内主要的免疫球蛋白，分子量160KD。正常情况下由于肾小球基底膜的选择性功能，不易滤过。

临床应用：IGU是肾小球机械屏障损伤的主要指标。当IGU排泄量＞250mg/d 时，提示肾功能开始逐步恶化。当尿中出现大量IGU时，表明肾小球基底膜已经丧失了选择功能。糖尿病患者代谢紊乱时，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，可能在初期出现大量的IGU。

4、尿α1微球蛋白（α1-mG）

基础信息：主要由肝脏生成的糖蛋白，分子量为33kD。游离型α1-mG可以通过肾小球滤过膜，原尿中的α1-mG约99%被肾小管重吸收。

临床应用：α1-mG是肾小管重吸收功能损伤的敏感标志物。肾小管重吸收功能受损时，终尿中α1-mG含量明显升高。尿中α1-mG的排出量较少受肾外因素影响，在各种PH的稳定性优于β2-mG。尿中α1-mG的浓度远高于β2-mG，使尿中α1-mG浓度测定的精密度有效提高，更敏感的反映早期肾脏的损伤。

5、尿β2微球蛋白（β2-mG）

基础信息：是组织抗原（HLA）的轻链部分，分子量为11.8kD，可自由通过肾小球滤过膜，原尿中约99.9%被肾小管重吸收并完全降解。

临床应用：β2-mG是肾小管重吸收功能损伤的主要指标。肾小管重吸收功能损伤时，肾小管的重吸收能力下降，此时终尿中β2-mG会明显升高。上尿路感染时尿β2-mG含量明显增高，而下尿路感染时则正常。尿中β2-mG升高也见于肾移植后的急性排斥反应早期。

6、尿胱抑素C（CysC）

基础信息：分子量13.3kD，是一种碱性蛋白质，能自由通过肾小球滤过膜，然后由近端小管重吸收并分解代谢。

临床应用：Cys-C是肾小管损伤的特异性指标。Cys-C能自由通过肾小球滤过膜，仅当肾小管功能损伤时，尿中Cys-C含量明显升高。在反映肾小管功能方面尿Cys-C较尿β2-mG更有特异性。尿中Cys-C产生恒定，没有明显的24小时昼夜节律变化，可检测随机尿，更具有实用性。

7、尿视黄醇结合蛋白（RBP）

基础信息：分子量为21kD，由肝脏合成。能自由通过肾小球滤过膜，在肾小管重吸收并降解。

临床应用：尿RBP是早期肾小管损伤的灵敏指标。各种能引起肾小管重吸收功能损伤的疾病都会使尿中RBP都会明显升高。还可作为病情监测的指南针，与疾病预后相关。尿RBP可直接反映肾小管-间质病变的严重程度，可间接反映肾小管-间质病变的程度。肾移植急性排斥反应早期尿液中RBP会升高。

8、尿纤维蛋白原降解产物(FDP) 基础信息：由纤溶系统纤溶酶作用于纤维蛋白和纤维蛋白原产生的蛋白质碎片，正常情况下尿液中不含FDP。

临床应用：尿FDP可间接反映体内凝血与纤溶系统的活动情况。血FDP升高，尿FDP正常提示肾外血管内凝血。血FDP正常，尿FDP升高提示肾小球内凝血。 尿FDP/UTP值小，提示肾小球基底膜通透性增强，FDP主要来自于血中漏出。尿FDP/UTP值大，提示漏出FDP较少，肾小球内凝血亢进和继发纤溶增强。

权威机构及临床指南介绍

国际改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)是目前最权威的肾脏病诊疗实践全球性合作组织。其基于循证医学理念制定的系列指南具有很好的指导价值。其中著名的有：

1，KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Managerment of Chronic Kidney Disease, 指南将慢性肾脏病（CKD）的定义及分期作了较好的诠释，CKD取代了慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)、慢性肾损伤(chronic renal insufficiency，CRI)等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病(病程3个月以上)的统称。并提出了CKD筛查指标及应用建议。例如：

CKD主要有2个结局：肾功能丧失导致肾衰竭及发生心血管疾病。早发现、早干预不仅可以延缓肾脏功能的减退，提高患者的生活质量，而且可减少心脑血管疾病发生的风险，有益于预后。

CKD指南第一章：CKD的定义和分类中，对于实验诊断有如下描述，

1）将CKD定义为，肾脏结构或功能异常超过3个月伴多种健康因素。详见下表，

2）建议按病因、GFR，白蛋白尿进行分期，见下表，

3）评估GFR的实验室指标：建议使用血清肌酐和血清Cys C作为反应GFR的内源性标志物。研究者提出联合血清肌酐、Cys C和尿白蛋白可更好地预测CKD患者终末肾脏病和死亡的发生。

4）白蛋白尿（albuminuria）实验室评估 指南建议用以下的蛋白尿的初始测试测量（按优先顺序，在所有的情况下，一个早晨尿液样本优先顺序）：

1）尿白蛋白/肌酐比值（ACR）； 2）尿蛋白/肌酐比（PCR）；

3）与自动阅读总蛋白试剂盒带尿分析； 4）与人工读总蛋白试剂盒带尿分析。

指南建议临床实验室报告ACR和PCR在不计时的尿液样本，除了白蛋白浓度或尿蛋白浓度，而不是单独的浓度。

长期的微量白蛋白尿应不再使用的实验室。

临床医生需要了解的设置可能会影响测量结果的解释的蛋白尿和阶验证性试验表明： 1）确认通过定量的实验室测量试剂条阳性蛋白尿和蛋白尿和作为一个比肌酐尽可能表达。 2）确认acrz30毫克/克（Z3毫克/毫摩尔）在一个随机的不计时的尿液与后续的晨尿。 3）如果蛋白尿或蛋白尿是总需要一个更准确的估计，测量白蛋白排泄率或总蛋白排泄率在一个定时尿液样本。

如果高度怀疑是非白蛋白尿，特殊尿蛋白检测的选择应用一些特殊尿微量蛋白检测项目

（例如，A1微球蛋白，单克隆重或轻链，[在一些国家称作“本周氏”'bence蛋白]）。

CKD指南第二章：CKD发展阶段的定义，分类和预期中，对于GFR和白蛋白尿的检测频度作了如下汇总，

针对已经确诊的慢性肾脏病（CKD）至少一年进行一次GFR和白蛋白尿的评估。针对CKD高危人群及实验室评估用于指导治疗方案制定的情况下，GFR和白蛋白尿的评估需要更加频繁。指南的检测频度如下图所示。

2，KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury，该指南提出AKI是一组以肾功能急性减退、血清肌酐在短期内急剧升高为共同临床表现的综合征，具有病因多样、病变复杂、病情严重的特点。既往称为“急性肾衰竭”。过去“急性肾衰竭”的定义暗含“全或无”的概念，而“AKI”概念重要性在于其是一个连续的过程。临床上，在排除肾前性和肾后性病因后，方可考虑单纯性肾性AKI，因为尽快去除肾前性和肾后性病因，可避免发生肾性AKI以及不可逆损伤。尿液分析在AKI的诊断和鉴别诊断中具有不可替代的作用。尽管肾脏替代治疗技术有了很大提高，但其总病死率高达28％～82％。AKI后有40％遗留慢性肾损害，10％～20％需要持续性透析。早期发现、早期诊断、早期干预是避免进展到严重阶段的关键。

AKI指南对于AKI的实验室指标给出了应用建议。

1）血清肌酐和Cys C：对于临床AKI高危患者，检验科实现血清肌酐变化自动报告对

于AKI的早期诊断应该是有益的；众多研究支持Cys C较血清肌酐更能反映肾脏滤过功能，也有不少研究证明Cys C可能较SCr能更早地发现重症监护病房的AKI。

2）尿液分析：结合病史、治疗史和影像学等检查，在排除肾前性和肾后性病因后，方可考虑单纯性肾性AKI，因为尽快去除肾前性和肾后性病因，可避免发生肾性AKI以及不可逆损伤。尿液分析在AKI的诊断和鉴别诊断中具有不可替代的作用。

肾后性AKI是指尿路梗阻导致的急性肾功能损害，占AKI的10％以下。大部分肾后性梗阻通过干预可暂时或永久解除，肾功能好转。常见的肾后性AKI病因包括肾内梗阻(如尿酸、草酸钙、阿昔洛韦、甲氨蝶呤、磺胺类药物等结晶和骨髓瘤肾病)、双侧肾盂和输尿管梗阻[包括管腔内梗阻(如肿瘤、结石、脱落组织块)和管腔外压迫致梗阻(如肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维化)]、膀胱及以下部位梗阻(如肿瘤、结石、前列腺肿大、尿道狭窄等)。肾后性AKI尿液检查一般没有异常，或表现为新鲜正常形态的红细胞尿，或表现为突发性无尿，或有尿和无尿交替出现；影像学检查可见双侧肾盂扩张。

肾前性AKI是由于血流量不足或肾脏血管收缩等原因导致的肾脏血液减少，引起急性肾功能下降，约占AKI的30％～40％。肾前性AKI初期不存在肾实质损伤，如早期改善肾血流灌注可使肾功能恢复。如没有及时给予干预，造成加重或持续的肾脏低灌注，则导致肾小管上皮坏死，发展为肾性AKI。常见的肾前性AKI病因包括血流量不足(如呕吐、腹泻、利尿剂导致的细胞外液不足；肾病综合征、严重肝病、烧伤等导致的细胞外液的重新分布)、心输出量减少(如各种原因导致的心功能下降)、外周血管扩张(如脓毒症)、肾小球毛细血管灌注减少(如血管紧张素转换酶抑制剂ACEIs、血管紧张素受体拮抗剂ARBs以及非类固醇类抗炎药物NSAIDs的应用)。单纯性肾前性AKI尿常规多正常或接近正常，可见少量透明管型，此时尿比重>1．02、尿渗透压>500 mmol／L，尿肌酐／血肌酐比值>40，尿钠浓度>20 mmol／L、尿钠排泄分数

肾性AKI是由于肾实质结构发生急性病变所导致的急性肾功能减退，包括所有可累及肾单位和肾间质的病变，占AKI的50％～60％。根据最初的组织学损伤部位，可将肾性AKl分为小管性(常见病因有缺血性、造影剂、肾毒药物、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质性(见于药物、感染、自身免疫病、肿瘤浸润)、血管性(见于小血管炎、血栓性微血管病、肾梗死等)和肾小球性(包括各种急进性肾小球肾炎、急性感染后肾小球肾炎)4类。

——肾小球性或血管性AKI：，尿检表现为突出的变形红细胞尿和肾小球源性蛋白尿(>1—3 g／d，以大分子和中分子蛋白为主的非选择蛋白尿)。缺血导致的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)需要与肾前性AKI相鉴别。鉴别要点为判断肾小管上皮细胞的功能与结构是否完整。

——急性肾小管坏死和急性间质性肾炎：往往有明确的诱因，尿液检查多无明显蛋白尿以及红细胞尿，而表现为明显的肾小管功能受损，包括低比重尿(

——急性间质性肾炎：常常表现为更严重的贫血，由非甾体类抗炎药引起者可伴有肾病综合征或者大量蛋白尿。

3）AKI诊断新标志物：血清肌酐对于AKI的诊断敏感性不理想，也不能确定肾小管的坏死。尿NAG酶主要来自肾小管上皮溶酶体，相对分子质量大于130 000，活动性肾脏病时其在尿中的水平持续升高。尿Ot，微球蛋白为肝脏合成释放入血后与IgA形成的复合物，游离的自由通过肾小球滤过。肾小管重吸收功能下降时升高。

最早在中性粒细胞发现中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)。正常情况下低水平表达于肾脏、乳腺、肝脏、小肠、前列腺等多个器官。肾缺血、脓血症、肾毒药物均可导致NGAL显著高表达，尿NGAL是早期发现

AKI的敏感指标，并且可能作为AKI预后判断的指标，尿NGAL水平可有效区分肾前性和肾实质性AKI[受试者操作特征曲线(ROC)下面积=0．87]。尿NGAL>104¨g／L提示肾实质性AKI，而尿NGAL

肾损伤分子-1(kidney injury molecular 1，KIM-1)在肾脏近端高表达释放至尿液，正常情况下肾脏不表达KIM-1，并有研究发现肾前性AKI时KIM-1不升高。KIM-1对于AKI的诊断可能具有较好的特异性。

总之，AKI发病率高，死亡率高，是一个渐进的过程，到目前为止仍没有一个单一的指标可以用于解释全部过程。加强高危人群的监测，密切注意血清肌酐、尿NAG酶、尿a1微球蛋白和新型尿液标志物(如NGAL、KIM-1)以及尿液常规分析指标的变化，加强尿沉渣检测，结合临床综合分析对于急性肾损伤的早期诊断非常必要。

相关文献

1.Gornall AG , Bardawill CS ,David MM . Detemination of serum proteins by means of ther Biuret reaction .JBlol Chem 1949. 177:751-766

2.Tietz NW.Clinical guide to laboratory tests 3rd ed. Saunders Co,1999

3.Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests,4th sd AACC press,1995

4.Friedman and Young . Effects os disease on clinical laboratory tests, 3th ed. AACC Press,1997

5.ISBN 1-931472-10-6NKF Order No. K/DOQI-156Amgen Part No. P35181K/DOQI Learning System (KLS)

检测项目建议

附录：妊娠期高血压蛋白尿筛查

什么是妊高症：

妊高症是妊娠期特有而又常见的疾病，本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压，水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷，脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内凝血。

妊娠高血压发生几率和和相关因素：

妊娠高血压发病率可高达10％左右,一般在妊娠20周后发生.多见于初产妇,多胎妊娠和羊水过多或者贫血的孕妇以及原有糖尿病,慢性肾炎或高血压的孕妇。

妊高症的病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有关。 (1)子宫胎盘缺血 (2)免疫与遗传

(3)前列腺素缺乏

(4)血管内皮损伤学说 (5)钙平衡失调

妊娠高血压蛋白尿鉴别诊断：

妊高症孕妇如果缺乏可靠的肾炎病史，或检查时已达妊娠后期，则必须与妊娠期高血压疾病、慢性肾炎合并妊娠期高血压疾病、肾盂肾炎、原发性高血压和体位性蛋白尿作鉴别。

1.妊娠期高血压疾病

本病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿的病史。发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚。不伴有明显的尿沉渣异常，产后6周～3个月多恢复正常。

2.肾盂肾炎

肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/24小时，若>3g/24小时，则多属肾小球病变。尿常规检查肾盂肾炎则以白细胞为主，偶有白细胞管型。而肾小球肾炎可发现红细胞较多，偶有红细胞管型。肾盂肾炎时尿液细菌培养阳性，并有低热、尿频等症状，有助于鉴别。

3.原发性高血压

本病以40岁以后发病率高，病情发展缓慢。在高血压早期尿中一般不出现蛋白、管型，以及无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。

4.体位性（直立性）蛋白尿

可在3%～5%青年中出现，保持直立或脊柱前凸位置时发生机会较多，可能与肾静脉淤血也有关。本病尿蛋白一般不超过1g/天，无尿沉渣异常，无高血压。平卧可使蛋白尿减轻或消失，在晨起床前重复收集尿标本检验，可资鉴别。

妊高症蛋白尿的诊断：

血压升高 ：

收缩压≥17.3kPa(130mmHg)，或舒张压12.0kPa(90 mmHg)或较孕前增加4/2kPa(30/15mmHg)即可诊断

水肿 ：

临床上表现为体重增加过多，每周增加＞0.5千克，说明体内有水分储留，有隐性水肿，下肢和腹壁水肿，重者出现腹水，经休息水肿不消退

蛋白尿 ：

应选用清洁中段尿作标本，尿蛋白在(+)或(+)以上，或24小时尿蛋白大于等于5克即是。说明肾小动脉痉挛已造成肾小管细胞缺氧及其功能受损。尿蛋白的程度与妊高症病情及愈后明显相关。

头痛头晕 ：

恶心呕吐，视力模糊，上腹部疼痛等 抽搐昏迷 这是病情最严重的表现，可发生在产前，产时或产后。抽搐时病人表现面肌紧张，牙关紧闭，眼球固定而直视前方，继而全面肌肉强直，剧烈抽动，呼吸停止，意识丧失，大小便失禁，发作频繁或持续昏迷者，常可死亡。

在妊娠期高血压尿蛋白指南的筛查标准中描述出：

在中华医学会妇产科科学分会的2012年妊娠期高血压疾病诊治指南中把妊娠期高血压分为5类，其中明确了对于蛋白尿的筛查要求。

（一）妊娠期高血压：

妊娠期出现高血压，收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12 周恢复正常。 尿蛋白（-）。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

（二）子痫前期：

轻度：妊娠20 周后出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 伴蛋白尿≥0.3g/24h。

重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：⑴血压持续升高：收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24h 或随机蛋白尿≥（++）；⑶持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；⑷持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑸肝脏功能异常：肝酶ALT 或AST 水平升高；⑹肾脏功能异常：少尿（24h 尿量106μmol/L；⑺低蛋白血症伴胸水或腹水；⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH 升高；⑼心力衰 竭、肺水肿；⑽胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34 周以前发病(II-2B)。

（三）子痫：

子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血压：

妊娠20 周前收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后。

（五）慢性高血压并发子痫前期：

慢性高血压孕妇妊娠20 周前无蛋白尿，20 周后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少

2013 年11 月，美国妇产科医师学会妊娠期高血压工作组发布了《妊娠期高血压诊断 和管理指南》。（HYPERTENSION IN PREGNANCY, The American College of Obstetricians and Gynecologists）。指南的“Establishing the Diagnosis of Preeclampsia and Eclampsia”章节中中指出，尿蛋白/肌酐比值（PCR）≥0.3 是子痫前期的诊断指标之一。见下表: