新生儿脑膜炎读书报告

前言

根據一些研究報告，台灣近年新生兒感染B 型鏈球菌有上升的趨勢。馬偕紀念醫院在1984~1990以及1991~1997的研究報告顯示，因B 型鏈球菌引起的新生兒腦膜炎由19.1%升至44.2%，B 型鏈球菌取代了大腸桿菌成為導致新生兒細菌性腦膜炎的主因。高雄長庚醫院在1996-2001的研究報告顯示新生兒早發性B 型鏈球菌的感染由每千分個活產兒0個上升至1.8個。

如何降低和預防新生兒感染B 型鏈球菌呢？可藉由妊娠35-37週進行B 型鏈球菌篩檢，得知母體是否有B 型鏈球菌帶菌，在進入產程時，給予帶菌者產前預

防性抗生素治療或選擇性的給予新生兒注射抗生素。目前台灣並沒有將此項篩 檢列入健保產檢的給付項目之中，但是新生兒科醫學會建議，孕婦在產檢時，應該詢問產科醫師，並接受B 型鏈球菌篩檢(李、劉、鄧，2007) 。

以腦膜炎為主題，可以藉此了解嬰幼兒因感染B 型鏈球菌而引起腦膜炎死亡的原因，希望透過該主題的探討能更清楚腦膜炎疾病的病理與重要性，進而達到預防的效果。

文獻查證

一、病因：

大部分的腦膜炎是由細菌引起的，又叫化膿性腦膜炎，常見於呼吸感染、中耳炎；常見致病原為B 型鏈球菌、b 型流行性感冒嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺

炎鏈球菌、大腸桿菌等。有些可能因病毒、黴菌、寄生蟲或酵母菌所引起的；病毒性腦膜炎，又稱為無菌性腦膜炎，主要由腸病毒或腮腺炎病毒所引起，常為麻疹、腮腺炎、疱疹、白血病等合併症。腦膜炎通常是由局部感染而擴展成暫時性的菌血症，因而細菌散播至中樞神經系統，一旦病原體入侵中樞神經系統，它便是一種毒素，會引起發炎反應(陳，2007) 。

二、流行病學及危險因子：

根據世界衛生組織的統計，從1970年代至今，在世界各地都曾有大流行的發生，分佈在歐洲、中南美洲、亞洲、非洲。尤其以非洲的疫情最為嚴重，自1970至1992年之間約有80萬個感染病例而有腦膜炎流行帶（meningitis belt）之稱（賴、陳、陳、黃，2001）。甚至約有百分之十至三十的婦女的直腸或陰道帶有B 型鏈球菌，懷孕本身並不會影響帶菌率。母體帶有B 型鏈球菌可以是間斷性、暫時性或是永久性的。傳染給新生兒的比率不高。在美國，約有千分之一到千分之二的活產兒有早發性感染現象，但是一旦受到感染，致死率卻可以高達百分之二十。台灣沒有大型流行病學的統計，但根據高雄長庚兒童醫院做的研究顯示，在2001年，發生率每千個活產兒有1.8個。而馬偕醫院在1985-1995做的研究顯示發生率在每千個活產兒則有0.11-1.39個。但會影響母體B 型鏈球菌盛行率的危險因子包括種族、吸菸與否、母親的年紀、性伴侶人數。但若只針對高危險群作選擇性的產前篩檢並不是一個有效的對策。新生兒感染的危險因子

包括絨毛膜炎、母親該次懷孕時有B 型鏈球菌菌尿症、母體陰道或直腸帶有B 型鏈球菌、早產或在37週前早期破水、過去所產出的嬰兒曾經有早發性Ｂ型鏈球菌的感染、破水至生產間隔十八小時以上。通常早產兒與低體重兒較易有Ｂ型鏈球菌的感染(李、劉、鄧，2007) 。

三、臨床表徵：

新生兒受Ｂ型鏈球菌感染後，可能為早發性感染，於七天內即發病，或者為晚發性感染，即於超過七天之後才發病。發病的小寶寶，可能出現的症狀輕重不一，呼吸會比較費力、喝奶量減少、嘔吐、嗜睡或不安、體溫過低或過高等等，並且有可能進展到產生呼吸窘迫、肺炎、腦膜炎，或是敗血症的臨床表現，致死率可以高達20～40％，而存活的寶寶當中，也有將近一半的人，最終仍留下神經學的後遺症(國家網路醫院，2006) 。但由於孕婦本身不一定會有症狀，因此產前的細菌培養或篩檢就更形重要。根據統計，在一百個孕婦中有產道B 型鏈球菌潛在感染的就佔了30個，其中約有半數的新生兒於出生前後，自母體垂直沾染B 型鏈球菌在新生兒的皮膚、眼、口、鼻部黏膜，甚至血液循環中，感染重症可達1﹣2％，感染重症後存活的病童多會有智能減退、聽力或視力受損的後遺症(健康百科，2011) 。

四、診斷：

為什麼新生兒發燒幾乎都要安排抽取腦脊髓液？新生兒若出現感染現象，一定需要安排完整的感染檢查，六個月以下嬰兒，若遭受細菌感染，通常只會出現體溫異常(過高或過低) ，活動力下降、厭食、呼吸淺快等問題。不會出現咳嗽頭痛等症狀。另外六個月以上的小孩若感染腦膜炎，會有比較明顯的症狀。如發燒頭痛、嘔吐、與意識改變等四項腦膜炎主要症狀及少數病兒會出先囟門突出。而腦膜炎也是一個併發症發生率極高及需長期追蹤的疾病，因此絕對需要盡快診斷。所以六個月以下嬰兒，尤其是新生兒，若出現感染現象，一定需要安排完整的感染檢查，其中也包含腦脊髓液的檢查(嚴、蘇，2008) 。

腦膜炎的診斷是基於腦脊髓液的培養。腦脊髓液應該做細胞的分析、測定葡萄糖和蛋白質的濃度進行培養(呂、劉，2009) 。腰椎穿刺為確定診斷唯一的方式(張、陳，2010) 。

母體的Ｂ型鏈球菌篩檢應於妊娠35 至37週進行。在陰道與直腸肛門處同時都要採取檢體進行檢測。並不建議子宮頸與陰道穹窿處的採樣。B 型鏈球菌的培養需使用選擇性的培養基，才能增加B 型鏈球菌的陽性檢測率。B 型鏈球菌的培養一般需時三天才能確認為陰性結果，需二天的時間才能確認為陽性的結果。對 於即將生產的病人。這麼長的培養時間可能會緩不濟急，因此還有其他比較快速的檢測方法可供選擇(李、劉、鄧，2007) 。

有兩種發展中的PCR （polymerase chain-reaction）分析法。傳統PCR 需100 分鐘才能知道結果，而快速PCR 僅需35至45分鐘。兩種PCR 分析法的

敏感度與專一度為97%與100%。這種快速的檢測方法結果雖能提供分娩中的病人更適切的治療，但目前這種方法尚未普及(李、劉、鄧，2007) 。

五、治療與預後：

給予孕婦分娩時預防性抗生素治療主要是要阻斷生產時的垂直感染。

Ampicillin 至少要在生產前4個小時給予，才能在胎兒血液以及羊水達到殺菌濃度（bactericidal concentrations）。當產前預防性抗生素治療著重於B 型鏈球菌時，我們仍須記得新生兒的非B 型鏈球菌感染也會造成明顯的罹病率與致死率。在美國採取這樣的產前預防性抗生素政策時，足月產嬰兒非B 型鏈球菌的感染並沒有明顯增加。

分娩時給予B 型鏈球菌預防性抗生素治療的適應症有：在生產五周內的陰道直腸檢體B 型鏈球菌檢測為陽性、該次妊娠有B 型鏈球菌菌尿症、過去曾產下

B 型鏈球菌感染的嬰兒、B 型鏈球菌狀態未知、早產或破水至生產十八小時以上、發燒大於等於攝氏三十八度。

當母親為B 型鏈球菌帶菌，而接受分娩時預防性抗生素治療小於4小時，或懷疑有絨毛膜炎，或是新生兒敗血症的徵兆出現時，必須給予新生兒預防性抗生素治療(李、劉、鄧，2007) 。

腦膜炎需要以抗生素合併其他支持性療法積極的治療，否則會產生極嚴重的併發症。感染腦膜炎如果不盡速治療，有可能會造成病童聽力喪失、智力降低、硬腦膜下積水、水腦、植物人甚至死亡(嚴、蘇，2008) 。所以要盡快被診斷出來以及盡快治療。

六、預防方法：

1. 由產檢預防, 懷孕時做B 型鏈球菌篩檢:

成大醫院婦產部主治醫師蘇美慈表示，B 型鏈球菌常存於女性腸胃道、泌尿道與陰道內，據統計約有10-30%的準媽咪陰道內有B 型鏈球菌，一般帶有菌種的媽咪並不會有症狀，但在自然生產過程中，當新生兒通過產道就可能會受到感染。新生兒若感染B 型鏈球菌，可能會合併敗血症或腦膜炎，死亡率可高達20%。 美國疾管局、美國婦產科及小兒科醫學會皆建議每位準媽咪做這項篩檢，但因目前台灣健保沒有給付這項檢查費用，所以不是每位媽咪都有做檢查。醫生建議在懷孕35-37周時自費檢查。如果週數太早做這項檢查，可能會因為菌叢改變，生產時陰道已沒有B 型鏈球菌。所以35-37周，是最佳的檢查時機。由於費用只有幾百元，檢查時只需用棒子在陰道內採取檢體，幾分鐘就可完成，受檢者不會感到不舒服，所以建議準媽咪們都應該接受檢查。在採取檢體後，如果檢體呈現陽性反應，通常在待產或催生時，會開始給予抗生素治療，抗生素會經由血液循環到達胎盤進入羊水及胎兒體內達到預防感染的效果(嚴、蘇，2008) 。

2. 注意托嬰環境的衛生

在群體照顧的地方，例如托嬰中心及坐月子中心，新生兒有可能受到群聚感染，所以在選擇托嬰中心時，要多注意環境衛生，例如護士照顧寶寶錢有沒有洗手、奶瓶有沒有消毒等問題，都應該在參觀托嬰中心時詢問。另外，如果母親也在做月子中心做月子，當每次嬰兒回來母親身邊時，也要先洗手再接觸小孩(嚴、蘇，2008) 。

3. 施打疫苗

新生兒比較常受到大腸桿菌和B 型鏈球菌感染，嬰幼兒則較容易受到沙門氏菌、腦膜炎雙球菌、B 型嗜血桿菌及肺炎雙球菌感染。目前有預防B 型嗜血桿菌及肺炎雙球菌的疫苗，雖然新生兒不能接種，但是二個月以上的嬰兒就可自費施打(嚴、蘇，2008) 。

七、結論：

新生兒B 型鏈球菌感染發生率雖不高，但一旦罹病，致死率卻可高達百分之二十。因此新生兒Ｂ型鏈球菌的預防和治療是一項重大的課題。在預防新生兒Ｂ型鏈球菌感染目前朝向疫苗的研發以及預防早產的發生。在台灣並沒有將Ｂ型鏈球菌的產前篩檢，列入健保產檢的給付項目之內，目前仍是屬於自費產前檢查。身為護理醫療背景的我們，實有必要提供孕婦這方面的產前篩檢訊息，並告知重要性，才能有效減少新生兒B 型鏈球菌感染之發生率。

八、參考文獻：

李佳容、劉樹泉、鄧森文(2007)‧新生兒B 型鏈球菌疾病之預防‧基層醫學，22(3)，94-98。

陳月枝 (2007)．實用兒科護理．台北：華杏。

賴伊貞、陳國東、陳德輝、黃政華（2001）．腦膜炎球菌感染症．台灣家庭醫學雜誌，11(1)，10-21。

國家網路醫院（2006）．新生兒的隱形殺手─Ｂ型鏈球菌不治療，恐留下後遺症．

2012年1月8日，取自

http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%E8%AD%B7%E7%90%86%E7%85%A7%E8%AD%B7&pid=14013。

健康百科（2011）．B 型鏈球菌-新生兒敗血症殺手．2012年1月8日，取自

http://www.nccl.com.tw/index.asp?item_n=35&vitem_n=86&viewnum=358。

嚴元隆、蘇美慈(2008)‧新生兒腦膜炎-腦脊髓液篩檢的必要性‧育兒百科，196-202。

呂立、劉越萍 (2009)．兒科急診醫學．台北：合計圖書。

張佑全、陳昭惠(2010)‧新生兒腦膜炎‧台灣新生兒科醫學會會刊，19(1)，5-8。