急诊科护理常规(2014年修订)

急诊科护理常规目录（2014年6月修订）

1.急诊一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (2)

2.一般创伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (4)

3.烧伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (6)

4.急腹症护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (7)

5.休克护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (9)

6.中暑救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(11)

7.电击伤的救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(13)

8.淹溺救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14)

9.急性中毒救护„„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„ (16)

10.脑外伤救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (20)

11.多发性创伤救护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (23)

12.化学灼伤急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (28)

13.高血压脑出血病人护理„„„„„„„„„„„„„„„„ (29)

14.呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (31)

15.急性心肌梗死护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„ (33)

16.急性心衰护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (34)

17.蛛网膜下腔出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„ (36)

18.上消化道出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„ (37)

急诊科护理常规

一、 急诊一般护理

急救护理是对急诊患者迅速、准确、有效的实施急诊护理措施,为患者进一步全面治疗赢得时间;同时也为患者的康复打下了基础,保证抢救的顺利进行,防止和减少并发症提高抢救成功率及降低死亡率,因此,具有极其重要的意义。

(一)预检分诊

1.原则

(1)预检分诊护士应有爱护伤员观念,态度和蔼,具有高度责任心和丰富临床经验。听到救护车铃声,立即出迎患者。

(2)预检分诊护士应熟悉急诊范围,对各种常见急诊症状有鉴别诊断的能力,迅速作出判断,按轻重缓急分科处置,对危重急诊患者必须护送到指定抢救地点,并立即通知有关医护人员进行抢救,做到先抢救后挂号。

(3)遇有成批伤员时,应立即通知有关科主任及医务处(科),组织抢救工作;对烈性传染病等按传染病报告制度及时汇报;涉及刑事、民事纠纷的伤员应向公安、保卫部门报告。

2.方法

看:患者的精神、神态、步态、表情、皮肤与面色。

问:主要病史和接触史,症状和相关症状,听取患者主诉。

查:根据不同病史查体温、脉搏、呼吸、瞳孔和必要的初步体格检查。

安排就诊:根据预检印象进行分科挂号,安排患者到有关科室就

诊。

登记:内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、地址、就诊时间和初步诊断。

(二)急诊抢救室设置及管理要求

1.急救器械 按一般诊查室应有设备外,备有洗胃机、人工呼吸

机、心电图、吸引器、胃肠减压器、人工气胸腹机、氧疗袋、气管插管用物、手术床、无影灯、紫外线灯、立灯等,有条件的医院可备有除颤器、心电监护、输液泵等急救设备。

2.急救治疗包 开胸包、气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、中心静脉压测定、导尿包、外科扩创缝合包、各种引流管及敷料等,还需备有深、浅静脉置管包及各类注射器。

3.急救药品 应备有抗休克、强心、抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压、解毒、安定、镇静、止血、抗凝、抗惊厥、激素、调节水、电解质及酸碱平衡、降颅压等类的急救药品及外用药。

4.管理要求

(1)急诊抢救室为抢救危重患者的专用设施,不能作为他用。

(2)一切抢救物品实行“四定”——定量供应、定点安置、定人管理、定期检查消毒及维修,各类器械要保证性能良好,呈备用状态。

(3)药品、器械用后均需及时清理、消毒和补充,无菌物品需注明有效日期,过期应重新消毒。

(4)在抢救危重患者时护士应主动地观察病情、正确执行医嘱、协助留取标本俭查、维持秩序、加强患者的基础护理与心理护理,并做好

护理记录。在执行医师口头医嘱前护士要复述一遍,经核对无误后方可实施,同时把各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血空袋等用完后集中放在一起,便于查对与统计。

(二)急诊留观室护理常规

1.急诊留观室护士应当热情接待入室患者、办理入室手续、通知医师,妥善安排患者,并向患者及家属交代注意事项。

2.按各科护理常规,对患者实施基础护理、专科护理、心理护理严密观察病情、定期巡视患者,发现病情变化立即通知医师。并做好记录。

3.严格执行三查七对,及时正确执行医嘱,并记录执行时间(整理医嘱方法与病房相同)。

4.加强陪客管理,给患者一个安静的休养环境。对无家属陪伴的重症患者做到四到床边(送水、送药、送饭、送便器)。

5.按时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等,加强巡回及时更换补液。

6.做好消毒隔离(按卫生行政部门有关医院消毒管理办法实施细则)、防止交叉感染,保持室内外清洁、整齐、安静。

7.各种抢救仪器、器械、药品实施“四定”,呈备用状态。

二、一般创伤的救护

(一) 闭合性损伤的救护

应检查深部组织或脏器有无损伤。对皮下血肿,可压迫包扎,伤后数小时内不可热敷,24h后可以热敷;早期血肿也可穿刺抽吸后加压包扎,切忌切开引流,以防继发感染。

(二)开放性损伤的救护

1.擦伤 去掉擦伤表面异物,可用软刷刷洗后再用生理盐水冲洗,最后用1%氯己定(洗必泰)消毒液冲洗,表层涂以苯扎溴铵酊,必要时可采用暴露方法。

2.刺伤及穿通伤 去除异物及坏死组织,只作清创,不进行缝合。

3.切割伤、撕裂伤及挫伤 根据污染程度、损伤种类、部位及伤后经历时间来决定清创,术后伤口缝合的适应证为伤后6h内可行一期缝合;被人或动物咬伤的伤口原则上不进行一期缝合。

4.伤口一期缝合处理的步骤 初步止血(一般压迫止血);剃毛和冲洗伤口(剃去伤口周围毛发,创口用无菌纱布以肥皂和生理盐水洗刷和冲洗);暴露创面,常规消毒,局部麻醉,以无菌镊子去除异物,检查伤口深度、宽度及有无肌腱、血管或神经损伤;创面经氯己定(洗必泰)液消毒和冲洗后,用手术刀、剪刀或镊子将坏死组织、异物清除,修整创缘(面部、眼睑、口唇、手、指、阴茎等要尽量减少去除组织),缝合皮肤(缝合时不留死腔,皮缘应紧密对合,皮损缺损大时,可游离植皮或作皮瓣移植,缝合前对明显的出血点应结扎止血);无菌纱布包扎固定伤口,四肢创伤者,应抬高患肢以减轻肿胀和疼痛。

5.开放伤术后处理及拆线 若留置引流管(条)在术后24～48h内去掉。术后2～3d 检查伤口。拆线时间应根据愈合情况、全身状态及局部因素来确定,一般面部伤口在缝合后3～5d ,头皮、躯干、手指等伤口拆线时间为7 ～14d , 足趾伤口为10～14d。

6.抗生素和破伤风抗毒素的应用 常规破伤风抗毒素1500u(皮试阴性后)肌内注射。伤口污染严重、被人或动物咬伤和可疑有异物残留时,可用抗生素预防感染。

三、烧伤的救护

(一)急救处理

去除致伤因素、处理严重合并伤(症)、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。

1.新鲜烧伤者,应立即使之离开火源并脱去衣服;若20%以下Ⅰ～Ⅱ度烧伤,可用自来水冷敷烧伤皮肤,口服含盐饮料等。

2.头面部烧伤者,应保持呼吸道通畅,疑有吸入性损伤或呼吸道烧伤时尽快行气管插管或环甲膜穿刺(切开)或气管切开术等。

3.烧伤面积大于20%者,应立即建立静脉通道、备血、留置导尿管。

4.烧伤体表以干净大单或消毒敷料覆盖创面后护送。所有烧伤患者均常规注射破伤风抗毒素。

(二)严重程度的估计

1.烧伤面积的估计 大面积烧伤的汁算用新九分表,小面积烧伤可用手掌法计算(患者手指并拢,每手掌面积相当于体表面积的1%)。

2.烧伤深度的估计 一般采用三度四分法来估计,即Ⅰ度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度和深Ⅱ度)和Ⅲ 度烧伤。

3.烧伤严重程度的分类

轻度烧伤:总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤:总面积在11%～3o%或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。

重度烧伤:总面积在31%～50%或Ⅲ 度烧伤面积在10%～20%、或面积虽不足30%但有下列情况之一者:全身病情较重或已有休克者;有复合伤、合并伤或化学中毒者;中重度吸人性烧伤。

特重烧伤:总面积在50%以上或Ⅲ 度烧伤在20 %以上者。

(二)休克的防治

1.液体疗法 按医嘱执行,一般补液量可用下式计算:烧伤后第一个24h补液总量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%) ×100%±1000ml,总量中以2000ml为基础水分补充,其余的1/3用胶体液,2/3用晶体液。补液速度:伤后8h给总量的一半,另一半于伤后16h补给。

2.留置导尿,测定中心静脉压,根据患者尿量、血压、脉搏、脉压、末梢循环状态及中心挣脉压来调整输液量。

(四)烧伤局部创面清创处理

剃除毛发、肥皂水清洗创面周围的正常皮肤,用无菌生理盐水或消毒液冲洗创面,用棉花或纱布轻拭污垢或异物,切忌洗刷或擦洗。浅Ⅱ度完整水泡皮予以保留,已脱落或深度创面的水泡皮均予以清除。吸干创面后选用l%磺胺嘧啶银霜等抗感染药物涂于患处,酌情予以包扎或暴露。酸烧伤创面可用5%NaCO3溶液中和,碱烧伤不主张用中和剂,最好

采用暴露疗法(酸、碱烧伤均应用大量清水冲洗创面,持续时间不少于半小时,石灰烧伤者除外)。

四、急腹症护理

【病情观察】

1.病情判断 详细询问病史,了解腹痛的部位、性质、程度、放射部位及饮食的关系;协助医生鉴别腹部以外脏器的病变或全身性病变可有急腹症样的表现,如急性心肌梗死、胸膜炎、大叶性肺炎、尿毒症等;无需手术的腹腔内脏器官病变也可有急腹症的表现,如急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症等;需要手术的腹腔内脏器官病变属非外科性疾病,有与外科急腹症相同的临床表现,如妇科的宫外孕破裂、

卵巢囊肿扭转等。

2.观察要点

(1)观察疼痛部位与性质:患者的姿态、体位等常可反映腹痛的性质和程度,如梗阻性绞痛发生时,患者坐卧不宁或满床翻滚,但有时对青年人、经产妇、严重毒血症患者等体检时,须注意压痛、反跳痛、腹肌紧张的范围、程度、变化及肠鸣音的改变,对呕吐、腹泻者应注意观察其量、颜色、性质、气味等。

(2)严密观察病情变化:定时测量体温、脉搏、血压、呼吸、尿量及观察其量、颜色、性质、气味。

【急救护理要点】

1.在未诊断前,对急腹症患者应禁食,禁水,禁热敷,禁灌肠或禁用泻药,禁用止痛剂。但应实施抗感染、抗休克、抗水、电解质和酸碱失衡、抗腹胀。

2.建立有效的静脉通道。保持输液通畅,以维持水、电解质平衡,纠正休克、脱水、酸中毒。

3.放置胃管和导尿管。对腹胀明显,胃肠穿孔等患者,应尽早放置胃管行胃肠减压;对休克、酸碱失衡等危重患者,应及时留置导尿。

4.正确采取标本送检。如血型鉴定及血型交叉试验、血液生化捡查、血常规等。

5.需紧急手术者,应做好术前准备,包括备皮、各种药物试验、术前用药、心理护理

五、休克护理

【病情观察】

1.病情判断 根据引起休克的原因及临床表现(面色苍白或紫绀、四肢厥冷、血压下降、尿量减少、意识改变等),协助医生快速作出诊断并采取相应的救护措施.

2.观察重点

(1)密切观察意识变化,有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

(2)注意皮肤、面色及末梢循环,有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。

(3)观察血压、脉搏、尿量及体温的变化。

(4)抽取血标本监测血液生化。

(5)有条件者进行心肺监测。

【急救护理要点】

1.备齐抢救药品(如强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等)及急救器材(如氧气、呼吸机、气管插管等)。

2.患者取头高脚高位(头和躯干抬高20°～3O° ,下肢抬高

15°～2O°),注意保暖。

3.保持呼吸道通畅,及时吸痰、给氧,必要时人工呼吸、气管插管或切开。

4.保持良好静脉通道,调整滴速,及时备血。

5.针刺人中、足三里、涌泉等穴位。

6.各种休克护理要点(表1-9-1):

表1-9-1 各种休克护理要点

休克 护理要点

(外伤性) 1.

出血性休克 3.

(非外伤性) 1.

出血性休克 3.

心源性休克 1.立即静脉输液,首选平衡液,加压输入 2.立即行血型交叉试验,尽早快速输血 迅速确定出血原因后控制出血。若外出血，可用压迫止血法;若内出血,尽快进行确定性手术止血,并做好术前准备 立即静脉输液 2.查血型,各血尽快补充失血量 尽快确定出血部位。必要时作内窥镜检查,并根据原因及症状对症处理,如宫外孕应立即手术,食管静脉曲张应放三腔管等 迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因

和程度

2.立即行心电图检查,分析原因并对症处理

3.给氧

4.药物疗法,利多卡因、洋地黄、多巴胺、肾

上腺素等按医嘱静脉给药

5.心包填塞者应进行心包穿刺术或心包手

术

感染性休克 1.收集血、尿、痰、脓、脑脊液等标本做检

查,明确感染源,并尽早去除感染灶

2.对不同感染者根据医嘱给予最佳抗生素

3.血压下降者,根据医嘱给予多巴胺、去甲

肾上腺素或间羟胺类药物

4.控制体温,可用解热镇痛药或物理降温法

5.检查凝血系统,防止DIC及其合并症

过敏性休克 1.立即肌注肾上腺素lmg。观察呼吸道有

无水肿并及时处理,如给激素类药物、吸

氧等

2.输液用生理盐水或林格溶液,并加用多

巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素药物维持血

压

3.减轻支气管痉挛,给氨茶碱

4.给抗组胺类药物

神经源性休克 1.立即输液给生理盐水或林格溶液

2.给多巴胺及去甲肾上腺素药物

六、中暑救护

【病情观察】

1.病史 详询发病现象,当时所在环境的温度、湿度及辐射程度,通风情况以及停留时间、劳动强度。有无慢性病,是否长期卧床或产褥期等。

2.体检 应测口温及肛温、脉搏、血压。注意神志,皮肤颜色、温

度、湿度,瞳孔大小及对光反应,心、肺及腹部情况,有无肌内抽搐及病理反射等。

3.按病情轻重可分为

(1)先兆中暑:头昏、胸闷、疲乏。

(2)轻症中暑:出汗、恶心、呕吐、脉搏增快。

(3)重症中暑:循环衰竭型:以眩晕昏倒、冷汗、血压偏低为主。痉挛型:四肢骨骼肌痛性痉挛伴有明显失水。日射病:剧烈头痛、头昏、呕吐甚至昏迷、惊厥。高热型:以高热(肛温40℃)、神志模糊、谵妄为主。上述四型可混合出现。

4.排除其他引起高热、昏迷的疾病,如脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢、脑卒中、中毒等。

【急救护理要点】

1.立即移至阴凉通风处。解开衣服,安静休息。

2.仅有先兆表现或轻型者可给予清凉含盐饮料,口服人丹、十滴水等。疑有循环衰竭者,酌情给予葡萄糖生理盐水静滴。

3.痉挛型者 口服含盐清凉饮料或静滴葡萄糖生理盐水,也可缓

慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20ml。

4.循环衰竭者 从速补液扩容,纠正循环衰竭。

5.日射病者头部置冰袋或冷水湿敷。

6.高热型者

(1)迅速降温

1)物理降温:扇风、冷水、冰水或乙醇擦身,至皮肤发红,头、颈、腋下及腹股沟等处放置冰袋。亦可将患者除头部外浸在4℃水浴中,并

不断按摩四肢皮肤,如放置冰块、冰水、电扇、吹风、空调等。

2)药物降温:可与物理降温并用。氯丙嗪25mg加入生理盐水 250m l ,1～2h内静滴。若在2～3h内体温无下降趋势,可按上述剂量重复给药。每日总量不宜超过5mg/kg体重。滴注过程中应密切注意血压变化,若体温下降应酌情减缓滴入速度或停止滴注,并作相应的处理。

3)在降温过程中除注意血压、心律外,应每5～10min测肛温1次,肛温降至38℃左右时,立即擦干身体,裹以布巾,暂停降温。

(2)支持疗法及防治各种并发症

1)维持呼吸道通畅,必要时气管插管以保证供氧。

2)纠正失水、低血容量及电解质紊乱,一般最初4h给予葡萄糖生理盐水或葡萄糖液1000ml左右,有心肾功能不全者酌情减量。有代谢性酸中毒时，同时滴注碳酸氢钠。

3)若有循环衰竭者,属高排血量型者可予洋地黄、胰高血糖素及多巴酚丁胺。洋地黄量宜小,-般为常用量的1/2。低排血量型者可选用异丙肾上腺素或多巴胺等。α-肾上腺素能缩血管药影响散热,不宜选用。有条件时进行血液动力学监护。

4)疑有肾功能衰竭、脑水肿、DIC或继发感染时,应予相应处理。

(3)周密护理,严密观察,以防复发。

七、电击伤救护

【病情观察】

1.病史 注意电源种类、电压、触电时间及当时情况,触电后的感觉和表现。

2.体检 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及心肺情况,

有无紫绀、烧伤、骨折、关节脱位、电流进口的位置等。

3.心电图检查及监护。

【急救护理要点】

1.立即切断电源或用木棍、竹竿等非导电体使患者迅速脱离电

源。

2.神志清醒的轻症患者,应予卧床休息数日,并对心率、心律、呼吸、血压等变化作严密观察。

3.重度电击者,立即建立静脉通路,查电解质、血气分析、血糖、留置导尿,维持水、电解质和酸碱平衡,积极抗休克。

4.呼吸、心跳停止或微弱者,立即按心肺复苏要求进行抢救。有时需持续数小时,直至复苏成功或尸斑出现,不可轻易放弃。

5.若有电灼伤、软组织伤或骨折等应同时处理。

八、淹溺救护

【病情观察】

1.病史 注意淹溺情况,淡水与海水,持续时间,打捞经过。

2.注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、外伤,口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞,并详细检查心、肺及腹部情况。

3.除检查血、尿等常规,并测定动脉血气、血清电解质及心电图、X线胸片等。

【急救护理要点】

1.尽快恢复有效通气功能

(1)将患者从水中救出后,立即撬开口腔、除去口、鼻内的泥沙和

污物(包括假牙),用手指包纱布将舌拉出口外,以防回缩堵塞呼吸道。

(2)若呼吸已停,先在保持气道通畅条件下,立刻进行冂对口人工呼吸,并尽快做气管插管,进行间断正压控制呼吸(IPPV)或呼吸末期正压呼吸(PEEP)。若心跳停止,则立即按复苏要求抢救。

(3)若尚有心跳、呼吸、但有明显呼吸道阻塞时,可先倒水。动作要敏捷,切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法:①救护者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者腹部置于救护者屈膝的大腿上,将头部下垂,然后按压其背部,使呼吸道及消比道内的水倒排出来。② 抱住溺水者两腿,腹部放在急救者的肩部并快步走动。

(4)疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。

(5)一旦自主呼吸恢复,应使用面罩给氧(高浓度),必要时加压呼吸。

2.进一步处理

(1)根据患者的临床表现和动脉血气分析结果,决定呼吸道通气

方式。如果无自主呼吸或在PaO2＜6.66kPa,应使用呼吸机进行呼吸末

正压通气,使PaO2在短时间内升至正常或接近正常水平。

(2)出现严重代谢性酸中毒(pH＜7.2),先静脉注射5%碳酸氢钠

120～150ml,待通气改善后,根据血气分析结果再决定用量。

(3)酌情补液及注意电解质及酸碱平衡,有条件进行血液动力学

监护。

(4)放置胃管排除胃内容物,吞入大量水分时应予胃肠减压引流,以防止呕吐及呕吐物误吸或引起窒息。

(5)加强护理,严密观察。定时测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识

并记录;留置导尿并记录出、入量;应用抗生素以防治吸入性肺炎及其他感染。

(6)重视脑复苏,对昏迷者应限制入水量,并采取降温措施(体温

保持30℃)。有脑水肿者给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,可每4～6h 1次;地塞米松10～2Omg加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每日1～2次。警惕脑水肿、肾功能衰竭及DIC的发生,并给予相应处理。

九、急性中毒救护

【病情观察】

1.病史 凡遇急性中毒者,不论其意识清楚与否,均应向陪送人员询问下列事项,并记入病史中。

(1)毒物种类和名称,进入剂量、途径及时间,出现中毒症状的时间.注意有无呕吐。

(2)中毒后的处理经过。是否及时脱离中毒环境;曾否采用催吐、洗胃措施,是否彻底;用过何种解毒剂。

(3)索取存留毒物,以各检验。请陪送员在患者衣袋或卧室中寻找可疑物品,以各鉴定,并询问现场情况:

(4)了解患者旧有疾病及常用药物。

2.症状和体征 急性中毒毒物种类较多,症状和体征也各有不同,首先应注意下列各点,发现危急情况,立即采取相应急救措施,然后再作全身系统检查及特殊检查。

(1)神志(清楚、朦胧、谵妄或昏迷)及表情(如淡漠、痛苦、烦躁)。

(2)衣物有无药渍,颜色及气味。

(3)皮肤、口唇的颜色(紫绀、樱桃红、苍白或灰白);口唇周围及

口腔内有无腐蚀痕迹,有无药渍及气味;皮肤有无皮炎、创伤、注射痕迹;体表温度、湿度、皮肤弹性及干燥脱水程度等。

(4)瞳孔大小及对光反应,结膜有无充血。

(5)有无肌肉抽搐或痉挛。

(6)呼吸速率、节律、幅度、呼出气体有无特殊气味。肺部有无啰音。心率、心律、脉率、血压等。

(7)腹部有无压痛。

(8)呕吐物、排泄物的颜色,有无特殊气味等。

3.毒物鉴定 尽早收集血、尿、粪、呕吐物及第一次洗胃的洗出液和遗留的毒物进行送检作毒物鉴定。对可疑毒物作化学定性、定量分析。检验申请单宜注明可疑毒物种类。

4.检验 根据病情需要可作血碳氧血红蛋白测定、血液二氧化碳结合力测定、肝、肾功能检查、脑脊液检查、心电图检查、脑电图检查及血胆碱酯酶测定等。

5.严重程度的判断 判断急性中毒患者的严重程度,通常根据以

下几点:

(1)患者一般情况及神志状况。

(2)毒物品种剂量和中毒时间。

(3)有无严重内科并发症。

下列任何一种临床表现,均应看作危重的信号:①深度昏迷。② 高血压或血压偏低。③高热或体温过低。④ 呼吸功能衰竭。⑤ 肺水肿。⑥ 吸入性肺炎。⑦ 严重心律失常。⑧ 精神激动 。⑨ 癫痫发作。⑩ 少尿或肾功能衰竭.

【急救护理要点】

1.排除毒物

(1)吸入性中毒:应尽快使患者脱离中毒环境,呼吸新鲜空气,解

开衣扣,保持呼吸道通畅,及时吸出呼吸道分泌物。纠正缺氧,必要时人工呼吸。

(2)接触性中毒:除去污染的衣物,迅速用大量清水洗净被污染的皮肤、毛发和指甲缝内毒物(不要热水,以免血管扩张,增加毒物吸收)。

(3)食入性中毒

1)催吐:神志清醒的口服毒物者,服毒时间在4～6h内,可嘱患者

先服适量温开水、盐水后,用压舌板、匙柄、筷子、手指等搅触咽弓和咽后壁,使之呕吐,反复行之,直至吐出液体变清为止。或者用阿扑吗啡皮下注射催吐(注射前口服1～2杯温水),5岁以下小儿,阿片类中毒及出现严重呼吸抑制者禁用。

2)洗胃:应尽早、彻底。水溶性毒物中毒,洗胃最为适宜。一般毒物口服时间在4～6h内,选用温水、生理盐水或1∶5000高锰酸钾溶液5000～10000ml洗胃。有机磷农药中毒患者,即使中毒已超过12h,亦应积极洗胃,且洗胃务必彻底。昏迷患者洗胃时,应注意保持气道通畅,防止误吸。服刺激性或腐蚀性毒物(如强酸、强碱)类毒物中毒时,不宜洗胃,可选用润泽剂,如牛奶、生蛋清、药用炭、米汤、花生油、面粉糊等灌入胃内。洗胃方法见洗胃法章节。

3)导泻与灌肠:多数毒物可经小肠及大肠吸收,故清除口服毒物,在催吐、洗胃之后,应导泻及灌肠,使已进入肠道的毒物尽快排泄。如洗胃后用25%硫酸钠30～60ml或50%硫酸镁(巴比妥类安眠药中毒时不

宜用)40～50ml 灌入胃内.灌肠方法同一般灌肠法,必要时将药用炭加入灌肠液中灌肠,使之与毒物吸附后排出体外。

2.拮抗解毒 采用有效拮抗剂和特异解毒剂进行全身解毒治疗,

以清除毒物对机体的毒性作用。

3.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物,必要时气管插管或

切开,呼吸机辅助呼吸;保证供氧,一般氧流量2～4L/min,吸入性中毒者给纯氧或高压氧治疗(越早越好);呼吸障碍者,酌情选用呼吸兴奋剂(巴比妥类中毒引起的呼吸衰竭,不宜用);遇有心跳呼吸骤停者,按心肺脑复苏程序紧急救治。

4.建立有效静脉通道 迅速建立两条静脉通路,积极补液,建立血流动力学监测,选择合适药物静脉给药。若出现休克,针对休克原因行抗休克治疗。

5.维持水、电解质平衡 注意纠正酸中毒,有明显酸中毒者,根据血气分析报告,给予碱剂纠正;适当补给液体和钾离子,维持水、电解质平衡;适当应用利尿剂,加速毒物排泄、留置导尿并记出入量。

6.透析治疗 少数严重中毒患者需经腹膜或血液透析。透析指征是:①毒物属于可被透析出体外者(如巴比妥、异烟肼等) 。② 中毒后发生肾功能衰竭者或肾毒性物质中毒(如重金属盐、氧化汞、碳胺类及各种造影剂等)。

7.对症处理 剧痛者适当给予止痛药;烦躁不安或有痉挛者,选用镇静止痉药物;有继发感染可能者,及时使用抗生素;吸入性中毒患者尽早改善脑组织代谢,选用能量合剂;防止脑水肿,给予脱水及激素治疗。

8.观察和护理

(1)严密观察患者生命体征的改变,及时测量及记录血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔、意识及皮肤改变情况。如急、性有机磷中毒患者出现的毒葶碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统损害症状;以及瞳孔缩小、肌肉震颤或痉挛、流涎、多汗、口吐白沫、急性肺水肿等体征。并观察记录急救用药后的反应。

(2)按内科一般护理常规,严重者按重病护理常规;有昏迷者按昏迷护理常规。患者清醒而有自杀企图者,应专人护理,并加强心理护理。

(3)经抢救后宜安静卧床休息,注意保暖,防止坠床和外伤。重症患者暂缓饮食,以后酌情给予流质或半流质,必要时鼻饲饮食或静脉营养。

十、脑外伤救护

【病情观察】

1.病史

(1)询问受伤时间、伤因、伤情、查明受外力作用的种类、作用部位及方向、受外力打击时所处的状态,受伤后接受何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫和晕厥等。

(2)了解患者有无昏迷及近期遗忘,昏迷时问长短,有无中间清醒期、呕吐及次数、躁动不安等。

(3)有伤口者询问失血情况。

2.症状和体征

(1)闭合性颅脑损伤

I)轻型:昏迷时间在半小时以内;只有轻度的头痛、头晕等自觉症

状;神经系统和脑脊液检查无明显改变(主要指单纯脑震荡,有无颅骨骨折)。

2)中型:昏迷时间不超过12h;有轻度的神经系统阳性体征;体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变(主要指轻度挫裂伤,有无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血者)。

3)重度:深昏迷,昏迷时间在12h以上,意识障碍逐渐加深或出现

再昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、脉搏、呼吸、血压有明显变化。

(2)开放性颅脑损伤:损伤后有头皮、颅骨和脑膜破裂,颅脑与外界相通,颅底骨折伴有脑脊液耳漏。开放性损伤常使头皮外污染物进入颅内,导致严重感染,也可因头皮较严重的出血而休克。

3.观察有无意识障碍 有无意识障碍是判断伤情轻重程度的指证之一。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷。在抢救过程中,边实施抢救措施边与患者简单对话,注意观察有无中间清醒期和进行性意识障碍。如果存在意识障碍,则必须详细检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的情况。

4.观察瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。观察瞳孔时应注意双侧瞳孔的大小、是否等大等圆、对光反应的灵敏度等,同时观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。根据其变化,进行伤情分析,及时进行抢救。如双侧瞳孔散大固定,对光反应消失,示伤员濒于死亡；单侧瞳孔散大,多表示有同侧颅内血肿或水肿引起的颞叶沟回疝。又如严重颅脑外伤在颅内压增高出现急性脑受压时,早期表现为脉搏缓慢而洪大、呼吸慢而深、血压升高;晚期出现脉快而弱、血压下降、呼吸不匀等。

有蛛网膜下腔出血者可出现中度发热或低热。受伤后即出现体温急剧上升者,一般为下丘脑损伤等。因此,脑外伤早期必须15～30min测生命体征1次,并做好完整记录。

【急救护理要点】

对颅脑外伤患者的全身救治应争分夺秒进行,以期在早期将原发性损伤限制在最小范围内,并积极防止发生继发性损伤。

1.维持静脉通路 颅脑外伤伴意识障碍者必须输液,一般用5%～

10%葡萄糖液昼夜维持。中度以上颅脑外伤要预防脑水肿,可用25%甘露醇250ml(根据需要酌情加地塞米松、呋塞米)30min内滴注完:患者一到急诊即应根据需要建立有效静脉通路、备血、进行血流动力学监测等,还应留置导尿。

2.保持呼吸道通畅 给予吸氧及呼吸兴奋剂,气管插管或气管切

开、吸引呼吸道分泌物、确保呼吸道通畅。有条件应用呼吸肌辅助给氧。

3.对颅脑外伤引起的原发性和继发性休克,应采取积极的抗休克治疗。

4.头颅外伤患者应检查头颅,剃去头发,了解有无伤口,创伤的形态,有无帽状腱膜下出血等。对轻度头颅开放伤患者进行清创缝合;有颅内血者可钻颅抽吸或开颅清除血肿;开放性颅骨骨折予以手术治疗。对病情危急或脑受压症状明显者应紧急手术抢救。需手术者均应做好术前准备。凡有伤口者均应尽早做好普鲁卡因、青霉素、TAT皮肤试验。并尽早给予抗生素,预防感染。对有脑脊液漏者,为防止逆行感染,禁止清洗或堵塞耳鼻。

5.在患者清况允许的条件下,检查患者全身各部位受伤情况。并注意肢体活动情况。

6.对意识障碍患者应防止坠床,躁动者按医嘱给予适当的镇静剂或冬眠药物,躁动厉害者适当给约束带或加床档保护。

7.抢救中注意防止褥疮、肺炎、口腔炎、角膜溃疡、膀胱炎等并发症。应注意保持床铺清洁、平整、柔软。

8.加强营养。重型伤应禁食,必要时静脉或鼻饲给予高热量饮食。酌情给脑营养物质如静脉给于ATP、细胞色素C等。

十一、多发性创伤救护

【病情观察】

1.充分了解受伤经过,分析受伤机制。

2.生命功能的观察 尽快了解呼吸、心血管、中枢神经系统方面的主要生命体征。立即检查意识、呼吸、血压、脉搏、体温等,特别注意意识水平、瞳孔大小和反应、四肢活动和胸腹呼吸情况,尽快把握有无致命伤(如上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝情况、心包填塞等)。

3.全身情况的观察 脱去全部衣着察看伤情,在初步诊断和处理

基础上,迅速对伤员从头到脚进行重点检查时全身伤情作出全面的、准确的估计。

【急救护理要点】

在救护过程中,复苏、伤情判断和紧急处理三者同时进行。根据创伤对生命安全威胁的程度,进行紧急救护工作。

(一)院前救护

1.现场救护

(1)脱离危险环境:首先是迅速排除可以继续造成伤害的原因和

搬运伤员时的障碍物,使伤员迅速安全地脱离危险外境。

(2)解除呼吸道梗阻:按先救命再救伤的原则对呼吸心跳停止、昏迷、严重休克等重危患者进行救护。如用手或鼻导管吸出堵塞气道物质,舌下坠者用拉舌钳将舌拉出,喉部伤致呼吸道阻塞者迅速用大号注射针头行环甲膜穿刺。

(3)处理活动性外出血:体表有明显出血者可采用指压止血法,如使用止血带止血,一定要有明显标记及记录止血时间。

(4)封闭开放性气胸:胸部有开放性伤时,应迅速用大型急救包或厚的敷料严密封闭伤口,变开放性气胸为闭合性气胸;有张力性气胸者应向患侧胸壁第二肋间插入带有活瓣的穿刺针。

(5)伤口处理:有创面的患者,有条件时可用无菌敷料覆盖.如无

现成的无菌敷料,也可暂用洁净的毛巾、衣服、布类覆盖创面,外用绷带或布条包扎。创面有外露的骨端、肌肉、内脏或脑组织禁忌把它们回纳入伤口内,伤口内异物或血凝块不要随意去除。颅脑伤用敷料或布类做成一个大于伤口的圆环放在伤口的周围,然后包扎。多处肋骨骨折的胸部伤用衣物、沙袋等压迫包扎于伤侧。有内脏脱出的腹部伤,先用大块无菌纱布盖好内脏,再用凹型物扣上或用纱布绷带做成圆型保护圈,再包扎伤口。四肢长骨骨折必须将伤部包扎固定。

(6)保存好断离肢体:伤员断离的肢体用无菌急救包或干净布包

好。有条件装入塑料袋内,周围置冰块,低温保藏,应注意勿使冰水浸入断肢创面或血管腔内.

(7)抗休克:现场抗休克的主要措施为迅速地临时止血、输液扩容和应用抗休克裤。

(8)现场观察:抢救的同时了解掌握伤因、伤情、初发现时的体位、神志、现场血迹大小等,并做好记录,以助于判断病情,估计出血量和指导进一步抢救:

2.转运途中的救护

(1)运送条件要求:力求快速,尽量缩短受伤至确定性治疗的间隔时间。救护车上应配备一定的抢救器材、药品、敷料和通讯设备。并有经过急救技术训练的医护人员随车,保证现场已开始的抢救工作不中断。

(2)注意搬运方法:不能排除脊柱伤的伤员,搬运时要特别小心,

以免引起脊髓损伤。如颈椎伤,搬运应有3～4人一起搬动,一人专管头部的牵引固定,以保持头部与躯干部成直线位置,其余3人蹲在伤员同一侧2人托躯干,1人托下肢,一齐起立,将伤员放在硬质担架

(3)选择适当体位:根据不同伤情选择适当体位:如有内脏伤、头部、骨盆、下肢损伤、休克等重伤员应采取仰卧位,昏迷或有窒息危险的伤员应取侧卧位。

(4)保持呼吸道通畅:及时清除呕吐物,根据情况给氧。发生呼吸微弱或停止,立即给人工呼吸(口对口)、胸外心脏按压。运输途中应继续急救工作,保持呼吸和静脉通道通畅。

(5)密切观察伤情变化,随时观察伤员面色、神志、表情、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢端色泽、伤口敷料浸染程度等情况,定时松解止血带,防止敷料松动、脱落,及时发现伤情变化,采取应急措施,详细做

好各种记录。

(二)急诊科(室)救护

1.防止窒息和确保气道通畅 及时清除呼吸道梗阻物,必要时气

管插管或气管叨开。应用呼吸机辅助呼吸,及时作血气分析。自主呼吸存在着可用导管或面罩给氧;呼吸因难或窒息者插管给氧;颈椎骨折、喉部骨折或声门水肿者可气管切开。患者一旦呼吸心跳骤停,立即人工呼吸、胸外心脏按压。

2.建立和保持静脉通路 补充有效循环血量是严重多发伤的重要抢救措施。也是抗休克成功的关键。应立即建立2个以上有效静脉通路,同时抽血查血型和交叉配血试验,建立中心静脉压测定。对有可能发生休克者,应快速点滴(首选平衡液,尽快用全血),任何时候不得停止输液。

3.控制出血 对有活动性出血情况者应迅速控制外出血(加压包

扎,止血带结扎等)和查明内出血原因并予以消除。主要大血管损伤所致的外出血,到达急诊后尽快在2～4h内行血管修复术,内脏脏器损伤的大出血,在抗休克的同时,应立即进行急诊紧急手术。创伤失血性休克可应用抗休克裤。

4.留詈导尿 选择带气囊的硅胶导尿管为宜,导尿后采取尿标本

和记尿量,观察有无泌尿系统损伤、微循环灌注情况及心肾功能等。

5.各器官系统损伤的救护

(1)胸部损伤、呼吸困难的救护:反常呼吸者,用厚棉垫压在“浮动”的胸壁处,用胶布固定。亦可用巾钳肋骨悬吊法或用呼吸机先行矫正。有气胸者,尽快放置闭式引流,必要时开胸手术。

(2)颅脑损伤的救护:颅脑损伤应尽早防治脑水胂,颅内血肿一旦明确,尽快做好钻颅减压的术前准备。

(3)腹部内脏损伤:反复进行腹腔穿刺,必要时行腹腔灌洗,直至

确诊或排除内脏脏器损伤。怀疑有内脏脏器损伤者,尽早作剖腹探查的术前准各。

(4)骨科处理:多发伤大多合并有骨折。应注意骨折的固定,防治骨折造成的再损伤,对骨折处理应在迅速纠正全身情况后,尽早作手术治疗的一切准备工作。

(三)急诊重症监护病房的救护

严重多发伤经急诊抢救或手术处理后,应进入急诊重症监护病房(EICU)对呼吸、循环、肝肾功能进行全面系统的连续监测。

1. 监测的目的

(1)挽救患者生命,防治并发症。

(2)继续初期救护后的救治,提高抢救成功率。

(3)总结经验,提高对急危重症的认识。

2.监护的内容

（1）一般监护:根据病情决定常规的生命体征和特殊监测的项目及监测频度;根据病情决定给氧浓度和静脉输液的速度和量;严密观察病情变化,及时分析判断变化的原因,迅速作出相应的处理。并应做好常规观察和基础护理工作。如做好心理护理、饮食护理、出入量记录等。

(2)特殊监护:通过监测了解特殊患者的病情变化过程,如监测危重患者及潜在生命危险、大手术后患者生理病理学方面的改变,包括心

电、呼吸、血压、生化等改变。

(3)加强监护:包括循环系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能、体温、代谢、血液流变学监测等。还应根据患者的不同病因与临床特点进行有重点的病情观察,并详细记录,为诊断救治提供依据。

3.监护的注意事项

(1)监护人员应对病情有系统的认识,并掌握各种精密仪器的使

用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义,从而对患者病情改变进行准确而迅速的判断。

(2)监护危重患者时,若发生病情变化时,应密切观察患者,同时

检查仪器有无故障。

(3)不可因有监测而偏废常规观察。监测仪器确实能提供不少有价值的资料,但不能代替有经验的医护人员严密观察病情变化。

(4)注意有创监测可能发生的并发症。

(5)复杂、精密监测仪的管理和维修,应有专人指导和负责,用前应了解其性能和可靠性。

十二、化学灼伤急救护理

化学灼伤的处理原则:在现场立即大量清水或所需浓度的中和剂冲洗创面,如为中毒性化学物质的灼伤,应立即考虑解毒措施,应加强利尿以使毒物迅速排出。

1.创面立即用大量流动水冲洗,水流童要大,时问要充足,以去除并稀释致伤的化学物质,防止化学物质继续对皮肤损伤(石灰灼伤除外)和经皮肤吸收引起中毒。冲洗时间可按具体情况而定,一般为30～60min。

2.头面部灼伤时要注意眼、耳、鼻、口腔内的冲洗。特别是眼,应首先冲洗,冲洗时必须注意有无化学物质溅入眼内,如有眼睑痉挛、流泪、结合膜充血、角膜上皮肿胀、角膜混浊,前房混浊等症状时,应持续网生理盐水冲洗,并按医嘱,给予其他药物治疗(眼睛护理见特殊部位烧伤护理中的眼睛护理)。

3.严密观察生命体征,尤其是尿量、尿色、尿比重的改变,及时发现病情变化及继发性脏器损伤。

4.根据不同化学物质灼伤的特点,对症护理。

。

十三、高血压脑出血病人护理

观察要点

1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。

2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。

3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。

护理措施

术前护理．

1、按神经外科术前护理常规。

2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。

3、预防再出血护理：保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。

4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头300，避免头部大幅度翻动。

5、安全护理：躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。

术后护理

1、按神经外科手术后护理常规。

2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。

3、并发症护理

（1）再出血：多发生在术后24～48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。

（2）感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。

（3）中枢性高热：多见于术后12～48小时，体温达400以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。

（4）癫痫发作：多发生于术后2～4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。

4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。

5、昏迷者按昏迷护理常规。

健康教育

1、注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。

2、保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。

3、按时服抗癫痫药，定期查肝功能。

4、去骨瓣者，注意局部保护，出院后3～6个月可行颅骨修补术。

5、禁忌吸烟。

6、加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。

7、教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。

8、门诊定期复查。

十四、呼吸衰竭护理常规

按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。

【护理评估】

1． 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。

2． 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。

3． 观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

4． 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

5． 评估患者的心理状态及社会支持情况。

【护理措施】

1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。

2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。

3. 保持呼吸道通畅

（1） 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

（2） 危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。

（3） 神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。

4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。

5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。

6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。

7. 做好皮肤护理，预防压疮发生。

8. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。

【健康指导】

1. 指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。

2. 注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗

上呼吸道感染。

3. 鼓励患者根据病情适当活动。

4. 鼓励家属多给予关心和照顾。

十五、急性心肌梗死护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。

2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。

3. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。

4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1. 嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。

2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。

3. 持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征

每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。

4. 遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为6~8L/min。

5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。

6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。

7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。

8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。

9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1. 指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。

2. 坚持服药，定期复查。

3. 指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。

4. 嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。

十六、急性心衰护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1. 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。

2. 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。

3. 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。

4. 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。

5. 评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

【护理措施】

1. 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。

2. 急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。

3. 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。

4. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。

5. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。

6. 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。

【健康指导】

1. 针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。

2. 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。

3. 嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。

十七、蛛网膜下腔出血护理常规

按内科及神经系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1. 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。

2. 评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。

3. 了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。

4. 评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1. 急性期绝对卧床休息4~6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳速及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。

2. 给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。

3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。

4. 严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、

呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。

5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。

6. 协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。

7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。

8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

【健康指导】

1. 告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

2. 女性患者1~2年内避免妊娠及分娩。

3. 交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。

十八、上消化道出血护理常规

按内科及消化系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。

2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。

3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。

4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。

【护理措施】

1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。

2. 活动性出血期间禁食。

3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。

4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。

5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。

6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。

7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。

【健康指导】

1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。

2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。

3. 指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增

多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。

7. 尽早进行肢体功能和语言康复训练。

【健康指导】

1. 指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。

2. 指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。

3. 遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。