静脉窦血栓指南解读

静脉窦血栓的诊治指南

A Statement for Healthcare Professionals From the American

Heart Association/American Stroke Association

第三军医大学西南医院神经内科胡俊

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脑静脉血栓形成诊断和处理

2011年2月，《Stroke 》杂志发布了美国心脏病协会（脏病协会（AHA ）和卒中协会（和卒中协会（ASA ）关于脑静脉血栓形成的声明，脑静脉血栓形成的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件。静脉血栓的指南性的文件。

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脑静脉血栓形成诊断和处理

指南分为六个部分:

流行病学和危险因素

临床诊断

影像学检查

管理和治疗

特殊人群的CVT

临床转归

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流行病学和危险因素

CVT 是一种少见且经常被误诊的卒中类型，是一种少见且经常被误诊的卒中类型，年发

病率大约为5/100万，占所有卒中的0.5%-1%。 CVT 更常见于青年个体。更常见于青年个体。脑静脉和硬脑膜窦血栓

形成国际研究(ISCVT)报告的624例中有487例(78%)病人的年龄小于50 岁。

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CVT 的潜在危险因素

CVT 的诱因是多方面的，的诱因是多方面的，通常被归类为获得性危险和遗传性危险( 遗传性易栓症) 。34% 的CVT 病人有遗传性或获得性血栓前状态。状态。

抗凝血酶III 、蛋白C 和蛋白S 缺乏症

凝血因子V Leiden基因突变和活化蛋白C 抵抗

凝血酶原G20210A 基因突变

高同型半胱氨酸血症

口服避孕药

妊娠和产褥期

癌症9

其它少见病因

主要是位于脑膜附近部位( 耳、副鼻窦、副鼻窦、口腔、口腔、面部及颈部) 的感染。的感染。感染所致的CVT 在成年人中并不多见，在成年人中并不多见，但在儿童中却很常见。却很常见。

其它与CVT 联系在一起的疾患，联系在一起的疾患，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿、缺铁性贫血、缺铁性贫血、血小板减少症、血小板减少症、肝素诱导性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、肾病综合症、肾病综合症、炎症性肠道疾病、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、白塞氏病、白塞氏病、硬膜外血垫、硬膜外血垫、自发性低颅压以及腰穿。以及腰穿。

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汇报内容

国内外开展情况

医疗需求分析

创新性与先进性

有效性与安全性

技术方案与规范

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临床和实验室检查

常规血液检查

1. 对怀疑CVT 的病人，的病人，应该做由全血细胞计数、应该做由全血细胞计数、生化、生化、凝血酶原时间及活化的部分凝血活酶时间组成的常规血液检查(I 级推荐；级推荐；C 级证据) 。

2. 推荐在首次临床评估时筛查可诱发CVT 的潜在易栓疾患( 诸如应用避孕药、诸如应用避孕药、潜在炎症性疾病、潜在炎症性疾病、感染过程) (I 级推荐；推荐；C 级证据) 。

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实验室检查

D -二聚体有助于诊断

指南强调应对可能导致CVT 的潜在凝血情况进行筛

选。

免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（（ELISA ）测

定D -二聚体有助于诊断。二聚体有助于诊断。结果正常提示CVT 的可能性较小（性较小（Ⅱb 级推荐；级推荐；B 级证据），级证据），但是如果临床高），但是如果临床高度怀疑CVT ，即使D -二聚体正常，二聚体正常，也应进行进一步评估。评估。

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实验室检查

腰椎穿刺

除非临床怀疑脑膜炎，除非临床怀疑脑膜炎，否则脑脊液(CSF) 检查对有局灶性神经系统功能异常和放射学上已确定CVT 诊断的病人通常没有帮助。通常没有帮助。

对急性头痛就诊的病人，对急性头痛就诊的病人，腰穿初压增高可能是诊断CVT 的一个线索。的一个线索。细胞数增高( 大约见于50% 的病人) 和蛋白增高( 约见于35%) 是常见的，是常见的，但没有细胞数和蛋白增加并不妨碍考虑CVT 的诊断。的诊断。

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上矢状窦部分静脉血栓患者女，患者女，31岁，剖腹产后2天，右侧肢体活动不利伴抽搐。右侧肢体活动不利伴抽搐。

上矢状窦静脉血栓

患者女，患者女，49岁，右下肢抽动3天伴有糖尿病史。

上矢状窦静脉血栓伴双顶出血

患者女，患者女，57岁，右侧肢体抽搐4天，右侧肢体偏瘫伴意识不清3天。

上矢状窦、上矢状窦、右侧乙状窦、右侧乙状窦、横窦静脉血栓患者男，患者男，37岁，头痛、头痛、呕吐5天

上矢状窦、上矢状窦、

右侧乙状窦

、横窦静脉

血栓

CVT 急性期处理和治疗

环境

组织化医疗是降低急性卒中后残疾率和死亡率的最有效干预措施之一。效干预措施之一。为了优化治疗和减少并发症，为了优化治疗和减少并发症，在卒中单元内进行CVT 的初始处理是合理的。的初始处理是合理的。

初始抗凝治疗

CVT 抗凝疗法可预防血栓增长、抗凝疗法可预防血栓增长、促进血管再通以及预防深静脉血栓(DVT) 或肺栓塞(PE)。因为在CVT 诊断时常存在脑梗死伴出血转化或ICH ，因此对抗凝治疗一直有争议。一直有争议。23

CVT 急性期处理和治疗

抗凝治疗

现有两项随机对照试验，现有两项随机对照试验，在经造影剂强化成像检查确诊的CVT 病人中对抗凝治疗和安慰剂或开放对照进行了比较。了比较。合起来看，合起来看，这两项试验仅纳入79例病人。例病人。 一项20 例病人的试验对采用剂量调节的以使活化的部分凝血活酶时间达治疗前数值的两倍的静脉内普通肝素(UFH) 和安慰剂进行了评价。和安慰剂进行了评价。此研究使用肝素的方法为3000 单位团注后持续静脉输注。单位团注后持续静脉输注。

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CVT 急性期处理和治疗

抗凝治疗

另一项59 例病人的试验对剂量基于体重的皮下注射低分子肝素(nadroparin ) 和安慰剂进行了比较，和安慰剂进行了比较，疗程为3 周，随后被分到低分子肝素组的病人接受3 个月的口服抗凝治疗。抗凝治疗。

对这2 项试验的Meta 分析显示，分析显示，抗凝治疗的死亡或生活不能自理的相对危险度没有统计学显著性。

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来自观察性研究的资料

在就诊时CVT 合并脑出血的特殊情况下，合并脑出血的特殊情况下，即使不用抗凝治疗，抗凝治疗，出血也与不良预后有关。出血也与不良预后有关。研究提示CVT 抗凝治疗后脑出血的发生率低。凝治疗后脑出血的发生率低。

现有许多观察性研究，现有许多观察性研究，大多数来自单中心。大多数来自单中心。因为大多数研究中绝大多数病人在诊断时是用静脉UFH 或低分子肝素(LMWH) 治疗的，治疗的，最终应用维生素K 拮抗剂，拮抗剂，因此，因此，并非所有的研究都专门报告抗凝治疗的结局。并非所有的研究都专门报告抗凝治疗的结局。

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来自观察性研究的资料

目前为止最大规模研究为ISCVT ，纳入来自21个国家89 个中心的624例病人。例病人。几乎所有病人初始治疗为抗凝，几乎所有病人初始治疗为抗凝，16 个月死亡率8.3%，79%完全恢复(改良Rankin 评分[mRS ] 评分0-

1) ，10.4%轻-中度残疾(mRS 评分2-3) ，2.2%仍有重度残疾(mRS 评分4-5) 。

几乎没有研究有足够的未接受抗凝治疗的病人例数来合理推断抗凝与预后之间的关系。推断抗凝与预后之间的关系。来自观察性研究的资料提示CVT 抗凝后ICH 的危险范围是0到5.4%。

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来自观察性研究的资料

在病人有抗凝治疗主要禁忌证( 如近期严重出血) 的特殊情况下，的特殊情况下，临床医生必须依据临床情况权衡抗凝治疗的风险和益处。床情况权衡抗凝治疗的风险和益处。如果有可能，可能，可以考虑低剂量强度抗凝治疗。可以考虑低剂量强度抗凝治疗。

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CVT 急性期处理和治疗

直接导管溶栓

美国的一项回顾性多中心CVT 研究中，研究中，182 例病人中的27 例(15%) 接受了血管内溶栓治疗。接受了血管内溶栓治疗。26 例(96%) 获得血管再通，4 例发生颅内出血，例发生颅内出血，1 例(4%) 病人死亡。病人死亡。

一项对包括169 例局部溶栓治疗的CVT 病人的系统性回顾显示严重CVT 病人可能从治疗中获益，病人可能从治疗中获益，溶栓后17% 的病人发生ICH ，与5% 的病人病情恶化有关。的病人病情恶化有关。

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CVT 急性期处理和治疗

机械性取栓/溶栓

球囊辅助的取栓和溶栓

导管血栓去除术：导管血栓去除术：采用流变导管血栓去除术。采用流变导管血栓去除术。

AngioJet(MEDRAD，Inc ，Warrendale ，PA) 就是一种这样的装置，种这样的装置，它采用通过高速生理盐水喷头的文丘里效应(Venturi effect) 而发生在导管头端的流体动力学溶栓作用。栓作用。

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Merci 取栓装置此技术需要将导管直接送到静脉窦。此技术需要将导管直接送到静脉窦。将小螺旋形装置送出导管头端并被推送进血栓内，螺旋形装置送出导管头端并被推送进血栓内，然后缓慢地与附着的血栓一起被拉回到导管内。附着的血栓一起被拉回到导管内。为了避免损伤静脉窦壁或窦内小梁，窦内小梁，可以先用此装置行部分再通，可以先用此装置行部分再通，随后再进行溶栓。随后再进行溶栓。 Penumbra 系统是新一代神经系统血栓去除装置，是新一代神经系统血栓去除装置，能起到去除和抽吸急性血凝块的作用。去除和抽吸急性血凝块的作用。它采用一个内有能破碎血凝块和有助于抽吸的一个基于导丝的分离器的能抽吸血栓的再灌注导管。灌注导管。

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CVT 急性期处理和治疗

阿司匹林：阿司匹林：没有直接评价阿司匹林在CVT 处理中作用的对照试验。照试验。

激素：激素：通过减轻血管源性水肿而可能在CVT 中起到一定作用，但激素可以增加高凝状态。但激素可以增加高凝状态。

抗生素：抗生素：局部( 如，中耳炎、中耳炎、中耳乳突炎) 和全身性( 脑膜炎，败血症) 感染可以合并附近或远隔静脉窦血栓形成。感染可以合并附近或远隔静脉窦血栓形成。怀疑感染和CVT 病人的处理应包括应用适当的抗生素和感染灶( 如，硬膜下积脓或副鼻窦化脓性积液) 的手术引流。的手术引流。

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CVT 的长期处理和复发

在一组于1978年至2001年间Mayo Clinic 治疗的154例病人队列中，56例初始接受肝素和华法林两种治疗，例初始接受肝素和华法林两种治疗，12例仅肝素治疗，例仅肝素治疗，21 例仅华法林治疗。例仅华法林治疗。随访8年之后，年之后，华法林对存活或无复发存活没有影响。有影响。

在ISCVT 研究中，研究中，平均随访16 个月期间，个月期间，624例CVT 病人中有14 例(2.2%) 复发CVT 和27 例(4.3%)其它血栓事件。这41例有复发或其它血栓性事件的病人中有17 例(41.5%)正在服用抗凝药。正在服用抗凝药。 还没有关于首次或复发CVT 长期预防的随机临床试验。长期预防的随机临床试验。总体上，任何类型复发性血栓形成的年复发风险大约是6.5%。

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特殊人群的CVT

妊娠期CVT 低分子肝素扮演重要角色妊娠期间CVT 是一种特殊情况，是一种特殊情况，指南强调了足量足疗程的低分子肝素治疗的重要性。程的低分子肝素治疗的重要性。但是，但是，既往有CVT 病史不是妊娠禁忌证，史不是妊娠禁忌证，但应在妊娠前与产后预防性使用低分子肝素。低分子肝素。妊娠期间患有CVT 的孕妇，的孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K 拮抗剂应继续应用至少6周，INR 目标值为2.0~3.0（总疗程至少6个月）（个月）（Ⅰ级推荐；级推荐；C 级证据）。级证据）。

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妊娠期的CVT

既往有CVT 病史，病史，不是妊娠的禁忌证。不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因，潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学

或孕产妇胎儿医学专家（级推荐；专家和/或孕产妇胎儿医学专家（Ⅱa 级推荐；B 级证据）；

孕妇患有急性CVT 时，应用全量的低分子肝素，应用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（应选用普通肝素（Ⅱa 级推荐；级推荐；C 级证据）；级证据）；既往有）；既往有CVT 病史的女性患者，病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（应用低分子肝素（Ⅱa 级推荐；级推荐；C 级证据）。级证据）。

临床结局：临床结局：预后

关于CVT 的结局和预后有几项研究和综述。的结局和预后有几项研究和综述。这类研究大多数是回顾性的( 总的或部分) 。

为数不多的前瞻性研究中，为数不多的前瞻性研究中，一些研究并没有分析预后因素或仅对这些预测因子做了双变量分析或仅对特殊病人亚组做了分析。病人亚组做了分析。

仅有5 项队列研究分析CVT 病人短期和长期结局的预测因子。测因子。

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诊断后神经系统功能恶化

神经系统功能恶化可以发生在23%的病人，的病人，甚至在诊断后数天。至在诊断后数天。当重复神经影像检查时大约三分之一有神经系统功能恶化的病人会有新的脑实质病变。脑实质病变。入院时有意识水平下降的病人更容易恶化。容易恶化。

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早期死亡

大约3%-15%的病人死于本病的急性期。的病人死于本病的急性期。大多数早期死亡是CVT 的结果。的结果。CVT 急性期死亡的主要原因是继发于大的出血性病变的经天幕脑疝，原因是继发于大的出血性病变的经天幕脑疝，其次是多发病变或弥漫性脑水肿所致的脑疝。是多发病变或弥漫性脑水肿所致的脑疝。

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晚期死亡：晚期死亡：急性期后死亡主要与基础疾病有关，急性期后死亡主要与基础疾病有关，特别是与恶性疾病有关。性疾病有关。

长期结局：长期结局：在ISCVT 研究中，研究中，最后一次随访( 平均16个月) 时在79%的病人中观察到完全恢复；的病人中观察到完全恢复；随访结束时总的死亡率是

8.3%，而生活不能自理率为5.1% (mRS 评分≥评分≥3) 。在一项包括回顾性和前瞻性研究的系统回顾中，回顾性和前瞻性研究的系统回顾中，总的死亡率是9.4%，而生活不能自理(mRS 评分≥评分≥3) 的比例是9.7%。7 项队列研究中，项队列研究中，总的死亡和生活不能独立的发生率是15%。

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展望

一项旨在比较抗凝治疗和血管内溶栓的益处的随机临床试验(Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral Venous Thrombosis ，TO -ACT Trial) 正在进行之中。正在进行之中。TO -ACT 的结果可能有助于改进CVT 病人的急性期处理。病人的急性期处理。

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谢谢

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