护理规章制度

护理规章制度

一、分级护理制度

二、查对制度

三、交接班制度

四、抢救制度

五、病房安全管理制度

六、皮肤压疮管理制度

七、药品管理制度

八、医嘱制度

九、输血安全管理制度

十、护理夜查房制度

十一、护理查房、会诊、病历讨论制度

十二、护理安全管理制度

十三、手术室安全管理制度

十四、护理风险管理规定

十五、护理不良事件报告制度、预防差错事故制度

十六、重大护理过失行为及事故争议报告制度

十七、导管滑脱登记报告制度

十八、患者身份识别制度

十九、护患沟通制度

二十、患者关键流程转运制度

二十一、危重（大手术）病人转运交接制度

二十二、病区管理制度

二十三、病房消毒隔离制度

二十四、病房物品、器材管理制度

二十五、急救物品管理制度

二十六、86医院医用高值耗材管理制度

二十七、健康教育管理制度

二十八、护理文件管理制度

二十九、护理文书书写监控制度

三 十、排班制度

三十一、护士站管理制度

分级护理制度

特别护理

护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理

护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理

护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三级护理

护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

查对制度

查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须本着严肃认真的态度，严格执行三查七对，才能保证患者的安全和护理工作的正常进行。

医嘱查对制度

1、开医嘱进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。

2、医嘱经2人查对无误后方可执行，医嘱每天查对1次，护士长每周总查对1次。

3、对可疑医嘱，应核实查清后方可执行。

4、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者应复诵一遍，待医生认可后执行。保留用完的安瓿，经2人核对后方可弃去并准确记录。

服药、注射、输液查对制度

1、执行注射、输液、服药等治疗必须严格执行三查七对，摆药后必须经第2人核对后方可执行。

2、口服药、注射剂、毒麻药品、外用药品应分别分类放置避免发生意外。

3、各类药品瓶签与药名相符，内服药用蓝色标签，外用药用红色标签，内外有别，帐物相符。

4、各类静脉注射液体，收发药液时，必须做到先检查药液的生产日期、批号，有无过期，瓶体有无裂纹，液体内有无絮状物，软包装液体要检查有无漏液、漏气，外包装有无损坏等方可使用。

5、口服药物：严格遵守口服药给药操作规程，患者不在，不能发放口服药，要做到送

药到口。发药时必须携带服药单，如有疑问及时核对。发药时向患者说明服药方法、注意事项，同时观察用药后的反应。

6、液体管理：严格把好“四关”，做到“五查”。

（1）四关：搬液体进治疗室的检查关；摆药前的检查关；配液体前的检查关；上挂输液架前的检查关。

（2）五查：查瓶口有无松动；查标签是否清楚；查药液有无混浊、变质、絮状物；查瓶子、软包装有无裂痕或漏液；查生产日期和有效期。

7、静脉用药时，必须核对后再执行，并在输液卡上签时间、姓名。液体输注完后保存输液巡视卡1年。

8、静脉推注药物必须放置在治疗盘内。严格查对后，根据药物作用和性质控制推注时间，推注完毕，签推注时间和推注人姓名。

9、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，用多种药物时注意配伍禁忌。

10、治疗时，如患者提出疑问，查清后方可执行。

输血查对制度

1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，要求准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。

2、输血时要严格“三查”“八对”制度。“三查”：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好 ；“八对”：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

3、血液取回后在室温下放置20～30分钟，不宜放置时间过久。

4、对于第一次输血的患者，应告知其血型。

5、输血前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到患者床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

6、输血中要严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明输血反应的原因，将原袋余血妥善保管24小时以便被查。

7、输血时要遵循先慢后快的原则，严密观察输血反应及尿量，15分钟后调整滴速。一袋血需在4小时内输完，防止时间过长发生血液变质。如患者出现反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱用药。如果要继续输血须经医师同意后方可输入。

8、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历永久保存。同时在输血反应登记本上详细记录输血时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。

9、输血完毕，根据相关规定将血袋送至检验科保存。

换床查对制度

1、根据病情及床位实际情况由医师下达换床医嘱。

2、办公护士见医嘱后通知责任护士。

3、办公护士根据医嘱调换患者一览表上的卡片、电脑上的床号、病历夹、护理记录、粘贴单，并更改护理单、输液单、注射单、口服药单及体温记录单上的床号。

4、责任护士向患者及家属做好解释工作，征得患者同意，严格病情交接班，同时交接患者的各种治疗，更改床头输液单上的床号、床头卡上床号、护理级别及饮食类别，并一起调换患者、病床、交接患者的物品，同时向患者及家属交代换床后的责任护士及各种注意事项。

5、责任护士负责核对办公护士处理的情况。

6、办公护士在交班报告中做换床记录。

交接班制度

1、各科应设昼夜值班人员，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗护理工作不间断地进行及科室安全，并认真填写值班记录。

2、值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。

3、值班护士要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者；检查指导卫生员的工作。

4、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示报告。

5、每天早晨集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参加，值班人员报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情变化，管理者小讲评，布置当日的工作。

6、对规定交接的医用毒性药品、精神药品、麻醉药品及器械要当面交清。

7、严格执行交接班检查制度，按常规做到“五看”“五查”“一巡视”。

（1）五看：

①看计算机：医嘱是否录入，是否执行无误。

②看值班记录：全日患者流动情况，新入、危重手术及有特殊变化患者的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。

③看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。

④看各项护理记录：是否真实、客观、准确、及时、完整，有无遗漏或错误。

⑤看特殊治疗、护理是否落实。

五查

1、查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。

2、查手术患者准备是否完善。

3、查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。

4、查大小便失禁患者护理是否到位，皮肤、衣被是否清洁干燥。

5、查大手术患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，各种管道是否通畅。 一巡视

对危重、大手术及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

抢救制度

1、有危及生命的急诊或患者病情突变，必须分秒必争，全力以赴，以最快的速度实施抢救，任何人不得以任何理由延误抢救时间。

2、抢救工作做到迅速、及时、有序，参加者必须统一指挥，分工明确，配合默契，由指挥者决定是否启用“应急预案”。

3、如遇重大抢救，应及时向机关汇报，并接受机关的组织、调配和指导。

4、抢救患者时医生尚未到达，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

5、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述1遍，核对无误后方可执行；所有药品空安瓿须经2人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记。

6、及时与患者家属联系沟通，告知患者病情及抢救治疗等工作，取得患者家属理解、支持及配合。

7、抢救结束后及时清理抢救现场，各种物品进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

9、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修）、“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

10、护理人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程和各种抢救的仪器性能及使用方法，科室要定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，保证抢救工作顺利进行。

11、抢救患者如需转院、转科治疗，应严格执行危重患者转交接制度。

病房安全管理制度

1、有健全的护理安全告知制度：凡为患者进行有创性的检查及特殊治疗时，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗等，实行口头或书面告知，并填写“知情同意书”，签署全名存档。如患者不能自理，依照法律法规向具有法律监护资质人员告知和签署“知情同意书”。

2、有规范的护理安全警示制度：对安全隐患应及时、规范使用警示标识，如药物过敏、注射特殊药物、防滑、防跌倒、防走失、防坠床等，提示适时、醒目，做到防患于未然。

3、有护理安全制度：各护理单元定期查找安全隐患，行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。

4、有安全保护措施和保护用具：护理人员须掌握职业暴露和职业防护基本知识；医院应提供必需的防护用具如手套、口罩、隔离衣等；为危重患者提供并正确、规范、有效使用护理安全防护用具，如约束带、护栏等。

5、有完善的安全检查制度：护理部定期对各护理单元进行安全检查；护理单元定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。

6、有严格的护理缺陷管理制度及上报流程：发现缺陷、事故及时汇报，采取补救措施，将损害减至最轻。及时组织讨论分析，吸取教训，制订有效措施，严防重复发生。

7、有护理危险因素防范预案和应急处理流程：有跌倒、坠床、烫伤、压疮、自杀、药

液外渗等预防措施及发生后的应急处理流程。

皮肤压疮管理制度

一、压疮防范对象：昏迷、神志不清、年老体弱、瘫痪、皮肤感觉迟钝或障碍、因病制动以及精神异常的患者。

二、压疮防范：

1、各科室对上述患者的皮肤情况进行监控。

2、护士应对上述患者进行压疮风险评估，并填写《压疮评估监控表》。

3、护士重点观察患者的皮肤情况，病情有变化应及时评估。

4、责任护士对传报患者日评估，实施护理措施，做好记录。对预报患者每周评估，落实相应措施，一旦发生压疮及时报告。

5、护士长每日督查预报和带入压疮患者的皮肤情况，检查预防护理措施有无落实、是否有效，每周在压疮评估监控表上签名。

6、护理部接到科室《压疮预报（传报）表》应于48小时内到科室进一步核实、检查伤口情况，确认评分是否恰当。相应措施落实及换药情况，每周记录跟踪督查一次。

7、对预报和传报病人做好交接班。病人转科时，压疮评估表随护理记录送至转入科室，并做好交接班；病人出院时，将压疮评估表填写完整，科室备案保存一年。

三、压疮报告：

患者入院后由责任护士评估、压疮发生危险因素量化评分∠19分，应填写《压疮预报（传报）表》，护士长检查签名，24小时内（除节假日外）交护理部备案。

四、压疮认定：

1、护士长对护理人员每次所做的《压疮发生危险因素量化评分》情况均进行认定，6-12分为高危险，13-18分为中危险，19-23分为低危险，24分为无危险，低于19分通过积极预防措施后仍然不能避免发生的，则视为“难免性压疮”。

2、防范中的皮肤，一旦发生压疮，护士长对压疮的性质进行评估认定，以区分“发生压疮”、“难免压疮”。

3、压疮的定性

①如因护理不当而发生的称“发生压疮”。

②患者情况比较严重，评分在19分以下的，通过积极预防措施后，仍然不能避免发生的称为“难免压疮”。

③科内如有压疮发生，护理部对压疮的性质应进行评估认定，以区分“发生压疮”、“难免压疮”。

药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、每个月检查、清点药品1次；防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理，并做好登记。

4、抢救药品必须放置在急救车内，定量、定位放置，有定位图标，标签清楚，每周检查，并登记签名。护士长每周检查1次，并签名。

5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6、需要冷藏的药品如冰干血浆、白蛋白、胰岛素（胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染的情况下使用有效期为4周）等要放在冰箱内，以免影响药效。

7、患者专用的药品，停药后及时退药。

8、病房毒麻药品管理要求

①病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

②设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交班点清，并签全名。

③医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留安瓿。

④建立毒麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间，护士签名。

9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

10、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

医嘱制度

1、开医嘱或执行医嘱时，医护人员要严肃认真，医师下达医嘱后应复述一遍，再由护士认真核对后执行。

2、医师开医嘱时要内容完整、不得涂改，如必须更改或撤销，应告知护理人员，并在医嘱单上用红笔注明“作废”字样，并签全名。

3、开临时医嘱时应注明执行时间要求，并向护士交代清楚，执行者签全名。

4、护士及时校对、审核、保存，对可疑医嘱，应核实查清后方可执行。

5、计算机打印处输液卡、注射单、处置单、口服药单等须经2人查对后方可执行。

6、医嘱应班班核对，做到“五看”：看输液卡、注射单、口服药单、病历、交班本，护

士长每周组织总查对1次。

7、除抢救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复述2遍，经医师核实后方可执行，抢救结束后督促医师即刻据实补记医嘱。

8、医嘱须按时执行，凡需下一班执行的临时医嘱，应交代清楚并做好记录。

输血安全管理制度

1、输血前根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申请单一起送往血库，作血型鉴定和交叉配血试验。

2、取血时，凭提血单与血库人员共同做好“三查、八对”：三查：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。在交叉配血试验单上签名。

3、取回的血应尽快输用，绝不允许将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中。输血时由两位护士仔细进行“三查、八对”，确定无误后，以手腕旋转动作轻轻将血液摇匀，用碘伏消毒贮血袋上塑料管和橡胶套管，从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入上述消毒部位。

4、输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超过20滴/分，然后再根据病情和年龄调整输血速度。

5、全血或红细胞：要求在离开2-6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求在4小时内输注完毕，一袋血4小时内未输注完毕的应废弃。

6、浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。

7、新鲜冰冻血浆及冷沉淀溶化后应尽快输注。要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年人来说，20ml 新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。

8、输血开始前、输血开始时、输血开始后15分钟（特别重视这一期间的监测，最常发生不良反应），输血过程每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。监测内容为：一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压、体液平衡情况。

9、输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回血库至少保持一天。

护理夜查房制度

一、值班人员由护理部、各病区护士长组成，每天2名人员值班，不分节假日，保证在岗时间。

二、值班人员服从护理部排班，查房认真、细致、实事求是，真实客观的反映各病区护理工作状况。

三、了解掌握各病区危重、抢救、急诊、新入院、手术后等病人的病情及护理情况。

四、考核当班护士对病区危重病人、新入院病人的护理及病情掌握情况。

五、协调解决院内护理工作中的复杂疑难问题、危重病人的抢救、解决突发事件、护理人员应急调配、物质供应。

六、负责检查夜班护士岗位职责履行情况，包括个人仪容仪表、劳动纪律、病区环境卫生及护理文书动态记录。

七、检查病区备用抢救药品、仪器设备，各项安全措施落实等情况。

八、每日夜班统计患者总数、出入院数、危重、一级护理、手术人数，夜间发生的特殊情况等。

九、如有大型抢救，值班人员亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。

十、值班人员，当日下班前到护理部取查房表，次日上班时向护理部提交值班记录，并作口头汇报。

护理查房制度

1、护理部每月进行一次护理综合查房，主要检查护理质量，护理管理中的实际问题，现场协调研究解决。

2、护士长每周进行一次护理行政查房，主要检查护理质量，解决护理工作中的实际问题。每半月进行一次护理业务查房，主要检查护理质量，解决护理病人的实际问题。

3、护理部每月组织一次教学查房，选择特殊病种，达到资源共享的目的。

4、每天由护理部安排2名护士长进行夜查房，重点检查护理人员值班情况和夜间护理质量。

护理会诊制度

1、凡遇疑难病例，护理部应及时组织护理人员进行护理会诊。

2、科内会诊，由科护士长召集有关护理人员参加。

3、院内会诊，由申请科室提出，护理部组织会诊，一般在24小时内会诊完毕，急会诊应立即组织。

4、申请科室做好会诊前的准备和会诊护理记录。

病例讨论制度

1、护理部应选择在院、已出院的病例举行不定期的护理病例讨论会。

2、护理病例讨论会，可以一科举行，必要时也可以多科联合进行。

3、每次护理病例讨论会，必须事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预做发言准备。

4、开会时由护士长主持，负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

5、护理病例讨论会应做好记录，可以将全部或摘要归入护理记录内。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

手术室安全管理制度

手术室的安全管理是整个护理质量的重要组成部分，为了做好护理安全，防止在执行护理操作技术过程中出现的缺陷、差错、事故等问题。结合本院手术室实际情况，制定安全管理制度。

1、术前做到六查、十二对、四到位制度。六查：接病人查(病区、床号、姓名、性别、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏性况) ；病人人手术间查；麻醉前查；消毒皮肤前查；执刀时查；关闭体腔前后查。十二对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术问号、手术名称、手术部位、所需药品、物品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格，用物是否齐全适用。四到位：急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。

2、清点制度。主刀、洗手护士、巡回护士手术前后共同清点台上纱布、缝针、刀片及手术器械等用物，并做好记录。

3、三不交接制度：洗手护士手术未结束前不交接，巡回护士敷料、器械未点清不交接，值班护士物品短缺不交接。

4、定期开展护理安全讨论会，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析讨论，提出整改措施。

5、加强业务学习、鼓励支持护理人员参加各级护理学历自学考试。加强三基训练，提高专

业业务技能及应急能力，做到术中主动配合。

护理风险管理

一、加强护理风险教育，提高风险意识

1、护理人员对护理风险重要性的认识，是做好护理安全工作的前提和保障。

2、举办法律法规学习班。

3、组织学习风险管理制度及风险理论培训等。

二、提高高危人群的专业素质

1、护士的业务素质是护理安全工作的重要保证，过硬的操作技术，丰富的理论知识是做好工作的必要条件。

2、加强护士的“三基”训练，培养主动学习意识，提高判断性、拓展新思维及观察、

解决问题的能力是最基本的防范措施。

三、建立健全质量控制体系，确保管理落实到位

1、分层落实各级质量控制人员的职责和要求，以及各级人员护理安全质量方针和目标，充分发挥各级护理人员的职责作用。

2、在护理部领导下，护士长负责护理风险管理。

3、科室成立风险管理小组。

4、组长及时了解、掌握各种相关信息。

5、科室定时召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，实施护理质量的监控。

6、护士长负责及时收集本科室现存在的和潜在的护理风险信息，罗列在护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，并采取相应对策。

四、加强监督检查

1、进一步完善各项规章制度、质量标准、风险预案、工作流程、重要护理操作前后告知程序等。

2、护理工作抢救频繁、时间性强、随即性强、护士单独值班几率大，护士长除每天跟班监督检查外，加强病人就诊的高峰时段、双休日、节假日、中午、傍晚、夜间等薄弱时间段的监督管理。

五、合理配置护理人力资源

1、充足的护理人力资源和合理利用护理资源，是完成护理工作重要的补充条件。

2、临床护士不足，是导致护理工作不主动、不及时、不到位、增加护理风险机率的最基本原因。

3、护士长根据科室实际情况及不同时段、护理工作量的变化，动态安排护士人数，实行弹性排班，注重新老搭配、力量调整，确保护理安全

4、注重五个重点：

①重点科室：脑外科、急诊科、手术室、血透室等工作忙、重病人多的科室，护理心理压力大，护理安全问题相对比较突出，应重点防范。

②重点环节：病人交接班、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、医嘱处理、抽血、压疮预防等环节。

③重点时段：夜班、中班及节假日，在岗护士相对较少的时段，更要加强护理质量的监控。④重点病人：手术、危重及老年病人等，这类病人病情相对复杂，易出纰漏，应加强管理。

⑤重点员工：新聘用及实习护生，她们是护理安全问题的高发人群，要加强培训、监督和管理。定期进行安全知识、专业技术规范学习，对她们做到“放手不放眼”，尽量减少可能出现的安全隐患。

六、加强设备、仪器、药品、物品、护理文书的管理

1、各种仪器设备、药品、物品实行专人管理，定期检查。

2、护理文书是重要法律文件，一旦发生护理纠纷诉讼，护理文书将被封存。

护理不良事件报告制度

1. 在临床护理工作中，凡出现差错、事故、跌倒、导管滑脱、压疮、烫伤、意外等情况称为护理不良事件。

2. 护理部成立护理安全管理委员会，定期组织安全教育，每月检查各科护理安全讨论。

每年根据护理新规定，制定和修订相应的制度、预防措施及预案供临床使用。

3. 发生不良事件后，科室应详细记录发生的时间、地点、人员、经过，并有原因分析及整改意见。

4. 护理部接到护理不良事件报告，及时亲临现场调查研究，搞清事实真相并做相应的认定，并进行分析讨论。

5. 严重差错24小时内上报护理部。

6. 临床护理人员应做到：

（1）遵循医院及护理部的各项规章制度规范自己的行为。

（2）根据护理部的要求，对每一位病员进行相关的评估。

（3）高风险的病员应采取积极的预防措施来防止差错、事故、跌倒、导管滑脱、压疮、烫伤、意外等不良事件的发生。

（4）护士长应加强对病区护理环节质量的监控并对护士的评估情况进行认定，对护士采取的预防措施及预防的效果进行跟踪监控。

（5）临床一旦有护理不良事件的发生，应熟练应用《预案》将病员的伤害降到最低并逐级向护士长、护理部进行上报（填写报告单）。

7. 护理部应鼓励护理人员对护理不良事件进行报告。

（1）对能够主动及时上报护理不良事件者，每季度护理质量讲评会上予以表扬，同时与目标责任制管理挂钩。

（2）对瞒报及漏报护理不良事件者，给与批评警告或酌情给予经济处罚，情节严重者，终止聘用关系。

附：护理不良事件报告登记表

不良事件报告登记表

科室 日期

预防差错事故制度

一、预防注射、服药差错：

1、抽吸药液前须核对上班所备药物，肌注盘内注射器应按床号顺序由左向右排列，并卡上床号小牌，同一病人注射多种药物时，床号牌应卡在最左侧注射器上。

2、肌注与静注应分建两个治疗本，并分别注射，防止错、漏注射。

3、注射及发药时均应携带相应治疗本，对照床头牌，叫床号姓名，正确无误后执行。

4、任何治疗，须经2人核对后执行。单独值班，应与值班医生共同查对，临时医嘱，应由办公室护士查对把关，执行后及时打勾签字。

5、内服药、注射剂、静脉输液剂、外用药，必须分柜放置，分类标示明显。毒麻精神药品必须放置专柜中加锁由专人保管，严格交接登记。使用毒、嘛、限制药要经过反复核对。药柜内禁放药品以外的其他物品。

6、凡无标签、标签不清或有疑问的药品一律不得使用。遇有疑问，询问他人，答复者应给予明确回答，否则由此发生差错，由双方共同负责。

7、实习护士必须在教员的严格带教下工作，因带教不严，而发生差错事故时，由教员负主要责任，因带教排班不明确，而发生问题时，由护士长负责。

8、药疗护士摆药时，应精力高度集中，注意核对药名、剂量、剂型、时间、床号、姓名，遇可疑处及时查清。

9、应做到发药者对药，因工作安排困难未做到时，发生药品错误，由摆药者和核对者负责，发错床号由发药者负责。

10、内服药、外用药不得混发、混放、混用同一包装，不允许擅自发给病人未经配制的消毒防腐类外用药，一般每次给药不得超过一次剂量，并详细交待使用量及方法，留标本投放防腐制，应由护士按规定剂量、时间执行。

11、每名护士下班前，应按工作程序检查一遍自己的工作，防止疏忽遗漏。

12、护工、卫生员不得从事接换输液瓶、拔针、更换引流瓶、发药等治疗性的工作。

二、预防处理医嘱差错

1、一个班次内医嘱由一人负责到底，处理后须经2人查对，并签名。

2、办公室护士必须在晨8时前完成夜间医嘱查对工作，否则不得进行日间治疗。

3、出院病人、当日手术病人应夜班护士停止所有医嘱，办公室护士负责查对（此条按我院规定实行）。

4、转抄治疗单、服药单，一般治疗单等须经2人核对，并签名以示负责，未复核的转抄单，应对折原单，以示区别，并严格交班，原治疗单应保留到总查对后丢弃。

5、每周总校对医嘱一次，核对时用铅笔在转抄单上标记，对完后将其擦去。

三、预防青霉素注射差错

1、凡注射青霉素，必须开青霉素皮试医嘱，医生下达医嘱前，应询问过敏史。若在外院或门诊做过皮试，需继续注射青霉素时，要重新进行皮试，再执行。

2、青霉素更换批号及停药3天以上者，再注射时须重新做过敏试验。

3、皮试后，应嘱病员不得随意走动、外出。观察结果后，执行者应及时填写于医嘱本及医嘱记录单上。办公室护士见阴性试验结果记载后，方能转抄于治疗单、服药单上。

4、对青霉素皮试阳性者，执行者必须做到：分别在医嘱本及医嘱记录单用红笔标明青霉素“+”。

（1）通知经治医生，办公室护士及病员。

（2）做好标记：在病人床头牌上挂青霉素阳性标志，在病历牌前附专用“青阳”标记单；门、急诊病员须在其病历封面用红笔注明“青霉素阳性”

5、进行青霉素注射时，必须带治疗本，对照床头牌认真查对，并强调“X 床，XX 同志，现在给你注射青霉素”，第一次注射时，须带一支肾上腺素、一次性注射器、砂锯，以备急

6、门、急诊药房必须见到处方笺上皮试阴性章后，才能发药。

四、预防输血差错

1、办公室护士负责核对输血申请单，并在联号标签上，注明病人姓名、床号、病区，贴于试管上。执行者查对后抽取血样，除晚夜班、急症外，一般不得执行者包揽。

2、抽取血样时，须带申请单及试管至病人处，仔细核对姓名、床号无误后可抽血。二个以上病人配血，应分别执行，每次抽取1人血样。

3、凡抽血型交叉标本，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。

4、取血凭取血单，取血单由经治医生填写，并经主治医生以上人员签字方为有效，手术取血单由麻醉科医生签字即可，取血单上各项要填写整齐、清楚、正确、齐全。取血通常应由护士（师）或医生取血，特殊情况下，可由经过专门培训并经护理部批准的卫生员取血，家属不得取血。

5、提血后，应经第二人核对，须在半小时内输入。从提血到输血须由一人负责到底，中间不得转手。如遇特殊情况，未能按时输出，应及时与血库联系，不能将血放入病区普通冰箱。

6、输血前，执行护士须复核医嘱，输血申请单、血瓶标签，确认无误，再经床边核对后方可输入。

7、输血后，应观察2～3分钟再离开，严密观察输血反应，每隔15～30分钟巡视一次，并要严格交班。凡输入2个以上献血者血液时，两种血液不得直接混合，应在两瓶间输入少量生理盐水，换血袋前，亦应按规定严格查对。

8、手术前输血时，须与麻醉医生核对输血单、血瓶、病历及麻醉记录单后输入。如同一手术室有2个手术台时，应站本台旁核对。

9、输血完毕后，应由执行护士在医嘱本上打勾、签名、签时间，不得由他人代签，以示负责，并保留血瓶（或输血袋）24小时，以备发生迟发性输血反应时作检验标本之用。

五、预防输液反应及局部组织坏死

1、静脉输液须把三关：准备液体、加药、输液关，每关必须按常规仔细检查，做到瓶盖无松动，瓶身无裂缝，液体无浑浊、沉淀等。

2、加药应在液体瓶签上，写明床号、姓名、加入药名和剂量。

3、静脉输液应尽量现用现配，最多可配制1瓶备用液。

4、输入升压药、抗癌药、脱水剂及有刺激性的药物时，应每15~30分钟巡视观察一次，发现滴液不畅或皮下渗出时要立即处理，并严格床边交接班，固定接不清发生问题时，由接班者负责。

5、禁用带有原装标签的容器改装其他药物，或改作它用，也不得留放病人处，若需利用容器，应更换明显标签。

六、预防褥疮

1、接收新入、转科、大手术的病人应认真检查皮肤情况，发现问题，当面交清，做好记录。

2、年老、体弱、消瘦、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，班班交接。

3、保持危重病人卧位舒适，床褥平整干燥、皮肤清洁、使用便器时轻放、轻取，勿损伤皮肤。

4、对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好医护

七、预防烫伤

1、凡昏迷、截瘫]麻醉后24小时内有感觉功能障碍的病人一般情况下不使用热水袋，新生儿禁、慎用热水袋保暖。

2、老年、小儿、重危病人应慎用热水袋。

3、使用热水袋必须做到：

①装入套内使用；

②用水温计测水温，重危、小儿、老年人水温不超过50℃，一般病人不超过70℃。

4、婴儿洗澡时水温应保持在39~42℃，洗澡应垫以海绵垫。

八、预防坠床

1、凡神志不清、烦躁不安、意识朦胧、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人及无陪伴的五岁以下小儿，必须作床栏或约束带保护，每半小时巡视一次。

2、给婴儿磅体重，做治疗时，操作者绝对不得离开婴儿。

3、小患儿无陪伴病房，白天不得离人，夜间拉好床栏，每15~30分钟巡视病房一次。 （附）护理差错的判定标准

根据差错发生的原因、情节、后果的不同，分为严重差错与一般差错两类：

①严重差错：凡在护理工作中，由于责任或技术原因发生错误给病人造成了身心痛苦或影响了诊疗工作，但未造成严重后果和构成事故者，谓之严重差错。

②一般差错：凡在护理工作中，由于责任或技术原因发生错误，造成了病人轻度身心痛苦无不良后果者，谓之一般差错。

重大护理过失行为及事故争议报告制度

1. 发生重大护理过失行为或事故后，当班护士立即报告医生，积极采取抢救措施，以减少和降低由于重大护理过失行为及事故而造成的不良后果。

2. 发生重大护理过失行为或事故后，责任者应立即向护士长报告。护士长二十四小时内口头或电话报护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任、科护士长，责任者应在二十四小时内提交书面材料。

3. 发生重大护理过失行为或事故的有关记录，检验报告，造成过失或事故的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保 留病人的标本，以备鉴定。

4. 各科室建立事故重大护理过失行为及事故登记本，由本人及时登记发生重大护理过失行为及事故的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论，提出处理意见及防范措施。

5. 发生重大护理过失行为或事故后，按其性质与情节分别组织相关人员、全科或院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6. 为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。

7. 发生过失事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事故，经领导或他人发现时，按情节轻重，给予处分。

8. 护理部定期召开院护理过失事故鉴定委员会议，讨论分析发生重大护理过失行为或事故的发生原因及处理意见，并提出防范措施。

9. 发生重大护理过失行为及事故的评定标准，按2002年国务院第3 5 1号令《医疗事故处理条例》中的相关条款。

导管滑脱登记报告制度

1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划及措施，并做好交接班。

3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防滑脱的重要意义。

4、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5、护士要熟料掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部。

7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9、护理部定期组织有关人员进行分析，制度防范措施，不断完善护理管理制度。

患者身份识别制度

一、患者身份的识别

（一）护士在采血、给药（口服、肌肉、静脉、皮下、皮内）或输血等各项诊疗活动前，应至少同时使用两种患者识别方法（床头卡、腕带，双向核对），禁止仅以床号作为识别的依据。

（二）在各关键流程转运中，注重患者身份的识别。

1、关键流程是指危重或大手术患者在急诊与病房、手术室的转运；手术室与病房的转运；病房与病房的转运。

2、在关键转运流程中，按护理部制定的《危重（大手术）病人转运交接流程》进行。

3、在关键转运流程中，应使用佩戴“腕带”的方法，达到对患者识别的准确性。

4、在关键转运流程中，双方应有书面的交接，记录应客观正确。

（三）全院使用“腕带”作为患者身份识别的标示。

1、凡病危、病重、手术、神志不清、疑似精神病、语言沟通障碍、智力障碍、无自主能力的重症患者等，必须佩戴全院统一制作的“腕带”。

2、在手术室、急诊抢救室等科室必须佩戴“腕带”。

3、使用方法：

①护士根据“腕带”内容逐项填写，字迹清晰，第二位护士负责核对无误后方可指导（或协助）患者正确佩戴。

②在佩戴腕带时应注意松紧适宜，避免佩戴过紧造成皮肤损伤或影响手术中对桡动脉的监测。

（四）手术前患者的身份识别

1、病人进入手术室后，巡回护士应根据患者的“腕带”与病历、手术室通知单、手术病人物品交接核查表上的信息严格查对，进行确认。

2、巡回护士与手术护士共同确认，在手术病人物品交接核查表上签名。

二、患者身份识别的具体措施

（一）各类诊疗活动前的确认：床头卡、腕带，双向核对。

（二）手术确认：腕带与病历、手术通知单、手术病人物品交接核查表。

三、交接程序

（一）急诊抢救室危重病人的转运：由护士填写危重（大手术）转运交接单，由医护人员同时送入病房、手术室。

（二）大手术病人的转运：手术室巡回护士填写危重（大手术）转运交接单，与麻醉医生送病人回病房，同病房当班护士进行交接。

（三）病房危重病人的转运:由护士填写危重（大手术）转运交接单，由医护人员同时送入病房、手术室。

护患沟通制度

为提高患者对疾病诊断、治疗、护理等全过程及其风险性的认识、增加患者的健康知识、增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益。确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理质量，特制订本制度。

一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、出院后整个过程。

1、门诊设立导医台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。

2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。

3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。

4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

二、护患沟通方式

1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。

2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。

3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。

三、护患沟通技巧

护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。

1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。

3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。

4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。

5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。

6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书定形式进行沟通。

7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。

护士语言沟通的协调性 护理工作大部分是通过护士与病人的沟通来实现的，护患间的沟通有助于了解患者的心身状况，向患者提供正确的信息，密切护患关系，减少不必要的纠纷。

一、护患情景会话（以下简称会话）就是护士与患者在服务过程中的对话，它具有专业性、逻辑性、缜密性医学`教育网搜集整理的特点。

会话对护士的要求：

1. 使用普通话做到口齿清晰，吐字归音，注重重音和停顿，声调适宜，必要时重复，声音大小合适。

2. 表达准确做到实事求是，一是一，二是二，切忌虚夸事实，不得推测猜想。

3. 礼貌谦虚。学会使用文明用语和谦语，说好以下几种语言：（1）见面语，如：您早，早上好。（2）迎接语，如：您好，很高兴认识您，有什么困难，请尽管来找我。（3）告别语，如：恭喜您痊愈出院，再见。（4）感谢语，如：谢谢您的合作。（5）道歉语，如：真对不起，让您受疼了。

4. 精神专注。具体应做到：（1）表情认真，目视对方，全神贯注，不要用心不专，心不在焉，显得目光游移不定、明显医学教. 育网搜集整理走神的样子。（2）动作配合。与患者会话中要适时用微笑、点头来表示对对方观点的肯定和支持。（3）语言合作。会话应注意应答有声，以示关注，用“哦、就是，是这样”来加以呼应。

5. 称谓得体。忌以床号称呼病人，可以病人姓名加职务、职业或辈分来称呼。如：李科长，赵老师，高大爷等，以示对病人的尊重。

6. 使用格言警句。恰当使用格言警句会使会话热情激昂、气氛轻松愉快，从而引起病人的兴趣。如：以健康为中心，潇洒一点，糊涂一点；若要安，三分饥和寒；最好的心情是宁静，最好的运动是步行。

会话要注意协调性

1. 与时间协调。随着社会进步，时代发展，人们的物质生活和思想文化观念都发生了巨大的变化，所以会话时护士的语言要有新鲜感、时代感。

2. 与人协调。会话时面对不同性别、不同年龄、不同身份、不同职业、不同民族、不同国籍、不同地位和不同兴趣爱好的人要有不同的礼节和方式。

3. 与景协调。不同场景、不同场合和不同的事情要用不同会话内容、不同的会话类别进行会话。

4. 与己协调。护士要根据自己的年龄、身份，注意用适合自己的情况进行会话。 会话的一般分类

1. 介绍式会话。病人入院后面对陌生的环境，易产生焦虑、恐惧心理，护士应主动介绍，并应注意患者的感受和信息反馈。

例：病人入院会话。

护士：“您好，李大爷，认识您很高兴，我是您的责任护士，我叫李玲，以后您就叫我小李好了，您的主管医生是白大夫，一会他会过来看您的，请您躺好，我先给您做个检查。” 患者：“好的。”

护士：“好了，我就在护士站，有事我会帮您的”。

2. 接待式会话。护士接待病人应起身站立，根据具体情况送水、让坐。例：“您好，请喝水，请问您哪里不舒服？”

3. 送别式会话。病人出院护士要以礼话别，使用告别语，同时起身送出门，握手致意或挥手致意。

例：病人出院会话

护士：“苏老师，经过一周的治疗，您的病已经痊愈，恭喜您今天出院。如果您对我们的工作有什么意见和建议的话，请填在意见卡上，我们一定虚心接受”。

患者：“我对你们的服务很满意，出院后我要注意什么？”

护士：“出院后您要注意劳逸结合，多吃新鲜蔬菜水果。这是我科的出院手册，上面有医生的联系电话，您要咨询什么，请来电话告知，再见。”

4. 告知式会话。告诉病人或家属有关医院的规章制度、住院须知，通报病人病情、诊断、治疗、用药情况。

例：卫生宣教会话

护士：“您好，咱医院有规定，不准在病室内吸烟。”

患者关键流程转运制度

为保障患者住院期间的安全性，护士应注意各关键流程的转运工作。关键流程是指危重或大手术患者在①急诊到病房、手术室的转运②手术室到病房的转运③病房到手术室的转运。

1、护士在关键流程转运中，应按照护理部制定的《危重（大手术）转运交接制度》、《危重（大手术）转运交接流程》进行。

2、在各关键流程转运中，护士应为患者佩戴“腕带”来达到准确识别患者的目的，避免差错事故的发生。

3、在关键流程转运中，双方应有书面的交接。

危重（大手术）病人转运交接制度

为确保病人的安全，在危重（大手术）病人转运交接中，应实施准确性识别，至少同时使用两种识别的方法。认真核对床头牌，对清醒患者实行双向核对；对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，使用“腕带”作为识别标示。具体措施如下：

一、做好转运评估

核对患者床号、姓名（腕带）、诊断（手术名称），评估患者的神志、生命体征等情况，病情稳定方可转运。

二、做好以下内容的交接

1. 主要病情(手术情况)

2. 神志、体温、脉搏、呼吸、血压

3. 导管情况

4. 皮肤（切口）情况

5. 药物

6. 输液、输血

7. 物品（X 片、CT 、MRI ）

8、仪器（呼吸机、心电监护、输液泵、麻醉泵）

9. 药物过敏史

三、做好交接核对签名

转运交接记录单由转出科室填写，双方交接核对无误后签名，转入后患者的生命体征、主要病情、治疗及护理由转入科室记录在护理记录单上，并落实相关未完成的检查、治疗和护理。

附：危重（大手术）病人转运交接记录单

危重（大手术）病人转运交接流程

患者床号、姓名、诊断/手术名称

皮肤、切口情况

各类导管（呼吸、鼻饲管、伤口引流管、导尿管、补液通路）

各类仪器（呼吸机、心电监护、输液泵、麻醉泵等）

特殊药物过敏情况、各类病历资料、药物、拍片等物品 神志、生命体征 做好核对签名，转入后的相关情况记录于护理记录单上。

备注：转运途中应根据患者病情备好急救物品，如：氧气袋、简易呼吸器等。

病区管理制度

1、病区由护士长管理，主治医师和在班工作人员，积极协助。

2、定期向病员宣传卫生知识根据情况可选出病员组长，协助做好病员思想，生活管理等工作，定期召开病员座谈会，征求意见。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，不在走廊内大声呼叫。

4、统一病区陈设，室内物品和床位，要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、坚持天天按时进行卫生清扫，保持病房清洁卫生，每周大清扫一次，注意通风。

6、医务人员工作时，必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，做到治疗时戴口罩，病房内禁止吸烟。

7、加强营具和被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点，管理人员调动时，要办妥交接手续。

8、伤病员出院后，及时更换被服，清洁床单和床头柜、椅。

9、在病区（科室）上班期间，要做到八不准。

（1） 不准在办公室内闲聊或值晚夜班时有亲友陪伴。

（2） 不准看小说杂志，报刊及与本科业务无关的书籍。

（3） 不准干私活，打私人电话，带小孩上班。

（4） 不准打瞌睡、睡觉、迟到、早退、擅自离岗。

（5） 不准大声喧哗。

（6） 不准吸烟。

（7） 不准浓妆艳抹，带戒指、耳环，留长指甲，穿响底鞋。

（8） 不准在办公室冰箱内放置私人物品。

病房消毒隔离管理制度

一、医务人员应严格遵守消毒原则灭菌，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

二、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理，应先消毒彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器材在报医修组检修前应先消毒或灭菌。

三、根据物品的性能，选用物理或化学方法进行消毒灭菌，应做到：

1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学浸泡法或低温灭菌。

2、物品消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。【灭菌剂：如2%戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢等，高效消毒剂：如含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧等，中效消毒剂：如碘类消毒剂（碘酊、碘伏）醇类、醇类和醇类氯已复方等，低效消毒剂，苯扎溴铵、氯乙定等。】使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，按规定定期进行生物和化学监测。更换灭菌剂时，必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有2%戊二醛的容器中，加盖，灭菌处理须浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净、并无菌擦干后使用。消毒处理一般10-45分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，每天更换

6、重复使用医疗器械的消毒，可直接由消毒供应中心统一处理或采用有效氯500mg/L含氯消毒液浸泡30min ，晾干备用。听诊器可用乙醇擦拭消毒。

四、手部皮肤的清洁和消毒执行〈〈手卫生规范〉〉。

五、 地面的清洁与消毒：保持清洁，湿式清扫；有明显污染时使用消毒剂，浓度按要求配制。清洁工具应有标识，用后消毒、洗净、晾干备用。

六、隔离制度：

1、感染病人与非感染病人分区/室安置。

2、感染病人与高度易感病人分别安置。

3、同种病原体感染病人可同住一室。

4、特殊感染病人必须单间隔离。

5、成人与婴幼儿感染病人分别放置。

七、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。接触隔离使用蓝色隔离标记；飞沫隔离使用粉红色隔离标记；空气隔离使用黄色隔离标记。

八、院感专职人员配合护理部检查消毒隔离措施的落实情况，科室应健全各项登记。

病房物品、器材管理制度

一、一般管理制度

1、护士长负责物品、药品、器材领取、报损，建立账目，分类保管，指派专人分工管理，定期检查，做到帐、物相符。

2、定期核对、清洁，每半年与相关负责部门核对一次，如有不符，应查明原因。

3、凡是因不负责任、违反操作规程、对仪器性能不掌握而损坏医疗器械，应根据赔偿制度处理。

4、掌握各种物品的性能，做好消毒、保管、保养维修。防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率，做到无积压、无过期、无丢失，及时领取和退库，保证临床使用。

5、借出物品必须有登记手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意后方可借出，抢救用品一律不外借。

6、护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、器材管理

1、医疗器械由专人负责保管，保持性能良好，每班要认真交接并登记。

2、使用医疗器械，医务人员要熟悉仪器性能和熟练掌握使用、消毒、保养方法，严格遵守操作规程，使用后及时清洁、消毒、安装、放回原处，处于备用状态，检查者签字并登记。

3、妥善保存完整的设备文件，如说明书、操作手册。

4、及时送检维修和领取。

急救物品管理制度

一、急救车管理：

1、每个层楼需备有急救车，做到五定：定人保管（每日清点并记录）、定时核对（查数量、质量并签名）、定点放置、定量供应、定期消毒。

2、急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。

3、备有抢救车配备示意图，按统一规定放置。

4、急救药品应按药物使用有效期排列（由近及远）。可根据各科特点增加药物品种，并在抢救车配备示意图上注明。

5、急救车内备有规定抢救物品，并可按专科要求配备其它抢救用物，并在抢救车配备示意图上注明。

6、急救车内物品平时不能随意取用，抢救用后及时补充药物及用物。

7、每日清点基数并签名（药物及抢救用物清点本），定期检查消毒包有效期，保证物品使用。

其它急救物品均应处于良好备用状态：

1、氧气吸入装置上放置布袋，内备有棉签, 一次性吸氧鼻导管。

2、氧气袋按规定放置，充氧饱满。

3、吸引装置清洁消毒备用，玻璃接管有套子，如有电动吸引器，应保持功能良好状态，无积灰。

4、应急灯照明性能良好。

5、心脏按摩板置于抢救车背面的凹糟内，随手易取。

6、护士能熟练掌握常用急救仪器使用、消毒、保养方法。

86医院医用高值耗材管理制度

一、据国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》和军队地方药品监督管理局有关要求，结合医院高值耗材管理现状，特制定本工作制度。

二、高值医用耗材是指：

1、每件价值在1000 元以上(含配套附件) 的医用耗材；

2、每件价值在500 元以上(含配套附件) 人工植入性医用耗材。不含维修维护护理材料设备设施；

三、医院应制定与本院临床工作相适应的高值医用耗材目录。该目录的制定，由院药械科根据临床提出的申请，初步制定出高值医用耗材需求清单。该清单经医务处、财经中心、药械科、分管院领导审批后，确定为我院的《高值医用耗材目录》。院药械科以此目录为采购高值耗材的依据，原则上不得采购《目录》外的高值耗材。需购进新种类高值耗材的，应由使用科室填写《新购高值医用耗材审批表》，交医务处、药械科审查并签署意见，交分管院长以上审批。经审批通过后将申购新种类的高值耗材添加到《高值医用耗材目录》中，方可在院内的使用。

四、采购管理。应从国家药品监督管理部门认可的厂商采购高值医用耗材。进入医院的高值医用耗材, 必须符合国家的有关规定和要求，具备有效资质。原则上使用军队或地方招标中标的产品。医院也可通过定期公开议标、价格比选或竞争性谈判的方式采购高值医用耗材。通过上述采购方式确定中标公司、中标产品、中标价格，并签订供货合同。严禁购入和使用合同范围以外的产品。

五、医保管理：临床医生在使用高值医用耗材前应与病人及家属充分沟通，交待清楚材料的质地及价格等关键项目，尽量使用价廉物美的医用材料，避免过多使用高值医用耗材，并原则上控制在医保及新农合规定范围内，使用前必须与病人或家属签订知情同意书。

六、供应管理。高值医用耗材一般采用零库存管理，有条件的可实行预入库。临床科室需使用时，先向库房提出申请，药库立即与公司联系，一般不得晚于24小时供应到位，交由科室使用。临床科室确实将该高值耗材使用后，不晚于48小时内公司须将货票到位，材料库房协助财经中心及药材会计人员办理正式出入库手续。然后该高值耗材的供应商方可据此与医院结算。

七、高值耗材的使用过程中严格执行条码备案制度。使用后的高值耗材，与之相对应的条码应贴附在病人病历和《高值医用耗材使用申请表》、《植入类医用材料使用情况登记表》的条码粘贴栏中，留档备查。医院在可能的情况下对使用的材料进行内部编码管理。

八、高值医用耗材实行档案管理，资料保存3年以上。

九、本制度由医务处和药械科负责解释。

十、本制度从2012年2月1日起执行。

健康教育制度

一、健康教育的内容

1、对门诊患者及家属要进行一般卫生知识教育，例如，个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育。

2、针对入院患者做好入院宣教：介绍医院规章制度，如查房时间、陪护探视制度、饮食制度等；介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生和责任护士，告知患者病房内禁止吸烟、禁用电器、不得擅自外出。

3、住院期间进行相关疾病知识宣教。

4、进行相关检查，治疗、用药、饮食知识教育指导

5、做好术前准备及术后注意事项的教育指导。

6、做好出院患者的健康指导：出院带药的用法、病情观察、复查时间及有关饮食的注意事项，并按时休息，保持良好的的心态，做好功能锻炼。

二、健康教育的形式

1、利用患者门诊候诊时间进行集体讲解。

2、利用黑板报、宣传栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。

3、个别指导应结合病情、家庭情况、生活条件等做到具体讲解。

护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。因此必须加强管理。

1. 由病房护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。

2. 住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。

3. 病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4. 病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。

5. 病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以备查阅。

6. 护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。

护理文书书写监控制度

1、护理人员要严格执行《护理文书书写评价标准》。

2、各种记录规格、项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字；格式正确，无漏项。

4、书写要实事求是、对患者负责，能提供必要的法律依据。

5、检查方法：

⑴护理部组织科护士长，分组对各护理单元进行质控检查。

⑵每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。⑶每季度全面检查时，每病区抽取5份病历：查体温单、医嘱单、护理记录单，提问在班护士有关基本知识。 ⑷检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施，上报护理部。 ⑸护理文书书写合格率≥95%.

排班制度

1、护士长应坚持8小时工作制的排班原则，明确分工，合理安排。

2、排班应体现24小时不间断的工作特点。各科室护士长不得擅自减少某一班的工作时数，未经护士长的允许，其他人不得任意调班。

3、治疗班和办公班相对固定人员，以保证工作质量和物资管理有序。

4、凡病假、事假视为缺勤。病假须出具院病假证明，一般情况下不允许电话请假，除急症外，夜班护士的病假条须于当日上午11：30以前交护士长，事假经领导批准，无手续者按旷工处理。

5、病、事假和休息、休假重在一起一律不补休。病假和事假可用休假和欠休顶替而不算缺勤。原则上不累计休假，因工作需要者除外，不跨年补休。

6、双休日、节假日排班，一般情况下白班不少于3人，治疗班和办公班护士应在双休日酌情轮班，护士长应在节假日适当代班。

护士站管理制度

1、护士站是护理人员办公的场所，要保持室内安静，禁止吸烟。

2、室内陈设按护理部规定，物品放置要整齐、定位、有序。

3、工作人员在工作时间必须穿戴工作服帽，着装、仪表符合要求。

4、工作人员不得在室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护理站。不准患者、陪护与探视人员翻阅病历。

5、接电话时要使用文明用语，除特殊情况外，不打私人电话。

6、保管好室内物品。交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。

7、听到患者呼叫信号，应随叫随到。