关于对医疗体制改革的建议

一、 现状

医疗保障不完善，新型农村医疗合作制度存在明显的缺陷，老百姓看病难、看病贵。2004年年底，卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速已超过人均收入的增长，医药费用居高不下的直接后果是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗。

由于经济原因，在公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。在目前的卫生总费用中，大约有60%靠居民自费，25%靠集体负担，政府投入仅占15%。“看病贵，看病难”已是医疗卫生机构的痼疾。

剖析原因：一是医疗资源总体不足；二是医疗资源分布不均衡，80%在城市，20%在农村；三是医疗保障覆盖面太小，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障；四是药品市场不健全，医疗费用上涨过快，以药养医，医疗腐败推动不合理的医疗费用增长；五是政府投入资金不足。从医疗费用的来源和去路分析，医疗费用主要是从药品流通领域和医生两个点发生，而由医疗保险和患者两个点负担。患者和医生这两个点是医疗费用增长的基础。

二、 对策

1 医疗体制改革必须政府支持、法律保证、人民拥护

要对现行医疗体制进行改革，中央及地方各级政府必须统一思想，必须逐渐出台一些关于医疗体制改革的一些条例，适当提供医疗体制改革所需要的资金，实行专款专用。在医疗体制改革的过程中，由于涉及到团体利益和个人利益，这些人必设阻力，甚至搞一些违法行为，对这样的人该撤职的撤职、该开除的开除，对于违法者要依法制裁。医疗体制改革有可能打破传统习惯和观念，有许多改动的地方不能立即适应广大医患的要求，因此，大家要有耐心，逐渐完善体制改革、逐渐学会在新的制度下从事医疗行业的工作和就医。媒体宣传要引导全民充分理解和支持医疗体制改革，真正使政府、医院及市民意识到医疗体制改革是全国的医疗体制改革、是全民的医疗体制改革。

2. 打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制

一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。

目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的

人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。

在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

3. 将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式

医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。

现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。

在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

4. 打破“医药合谋”，全面推进医药分开

医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。

主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问。

建议主题：

中国医疗体制改革四要素

――医疗机构百花齐放、医生自由择业、患者自由就医、普及医疗知识防治结合

内容：中国医疗体制改革四要素――医疗机构百花齐放、医生自由择业、患者自由就医、普及医疗知识防治结合

医改最主要涉及到的是医生和患者，所以医疗体制改革的制度设计首先是要协调好医患双方的利益，只有让医生和患者双方满意，然后国家才能满意，三者都满意了医改才算成功。 在当前体制下医生是高风险高强度高技术而低收入，并且在紧张的医患关系中人身安全没有一点保障，所以医生不满；患者因为看病难和看病贵而怨声载道，同时患者把医生神化错误的认为自己花了钱不管自己是什么病都应该看好，看不好就是医生的责任。结果医患双方互不信任，患者怕医生给自己治坏，医生怕患者随时告自己，终致医患关系的直接对立。在这样的体制下医患都是体制下的受害者。

产生以上现象的主要根源在于医疗垄断体制下无法形成多元化办医格局致供不应求，使医疗服务质次价高，医生价值也被严重扭曲，医患双方均不满意。同时也有医疗科普教育不足，使普通群众不知道正确的饮食起居生活习惯而无法正确的养生保健，也使患者无法正确认识自己的疾病而要求高于现实，还有现行医疗体制不是防治结合的医疗体制而是重治疗轻防病的体制。

解决问题的大体方法：运用法律法规手段建立体现市场经济的医疗卫生法来打破各种行政垄断体制，管办分开尽快形成多元化办医公平竟争的格局，迫使医疗机构自律而提供给患者质优价廉的服务；并立即进行多渠道的全民普及医疗养生保健和医疗知识，建立有中医治未病思想指导下的中国特色的防治结合的医疗体系，让人不生病或少生病或有病早治疗。

（一）医疗机构百花齐放并一视同仁。

1. 实行真正的管办分开使各种医疗机构林立，取消区域卫生规划等使很方便的开办合法医疗机构。创造良好的医疗机构投资环境。除极少部分真正公立医院外，其它的想尽办法吸引投资，全方位放开市场让各级各类医疗机构百花齐放；2. 仅保留极少部分公立医院，做到真正的公立，以平衡市场，或搞科研，或治疑难杂症，或保持百姓最基本的医疗需求等。3. 取消

各种特权医院、定点医院，各医疗机构一视同仁，公平竟争。让公立与公立，公立与私立，私立与私立的各级各类医疗机构充分的竟争。4. 管办分开。卫生行政部门不要过多干预市场，要做的仅是培育和监督市场，让市场更合理，协调各医疗机构的作用，或是在市场达不到的地方发挥作用。彻底改变重许可轻监督的局面，着重发挥行业自律性。同时立法明确哪些是国家必须要管的，哪些是可以放手通过行业自律就能做好的；5. 各医疗机构免征各种费用，来体现医疗行业的公益性。6. 不直接补贴医疗机构，但在医保资金跟着患者走和各医疗机构均有医保资质的前提下，让各级各类医疗机构通过竟争患者来间接拿到国家的补贴，医保资金跟着患者走，只要患者在哪家医疗机构就诊国家就向这家医疗机构购买服务。7. 医疗机构主管者尤其是民营的有自主经营权力，如有随时按程序自由聘请和解聘医生的权力，也有自由购进设备权力而不用层层上报审批。民营机构要取消医药招标制让竟争中的各医疗机构自主和药商谈判购药。对个体诊所设立的要求根本没必要从设施和房间面积等具体经营层面进行要求，投资者完全可以根据自己的情况来决定，只要患者认可就行了；8. 取消医院等级的评审划分，让各医疗机构凭自己质优价廉的服务和良好的口碑来吸引患者就诊，而不是通过人为的评定等级来吸引患者就诊。9. 立法打击医闹促使走合法渠道解决问题，保证医疗机构的正常秩序和医生的人身安全和患者的切身利益为医疗机构的进入创造良好的环境；10. 遇到大的灾难等的时候国家可以向医疗机构购买服务；11. 降低有资质医生开办个体诊所的种种限制，让有资质医生很方便的开办个体诊所为民服务。尤其是要放低开办简单而投入又小的中医特色的个体诊所，充分发挥中医简便廉验的特点，为缓解看病难和贵发挥一定作用。

12. 国家养不了哪样多的医疗机构，还不如放手一批让社会资金进入，而只养活少部分医疗机构做到真正公立，而对于非公的医疗机构国家可以让医保资金跟着患者走的前提下去购买医疗服务，即患者在哪医疗机构就诊国家就向哪医疗机构购买服务。强基层而不应该只是国家投入强基层而应该是让社会资金进入基层医疗机构或开办基层医疗机构，这样来的最快速。国有基层医疗机构缺少的主要是资金和管理运营体制，如果民资进入就有了资金，就可以购进设备（要先取消购进设备要上级审批的限制），高薪聘请有水评的医生（要取消限制医生自由流动的注册制而推行一证全国通用），同时都可医保而无后顾之忧的公平竟争。这样基层医疗机构自然强起来了，也自然能吸引患者下沉基层而破除全民挤协和的局面。试想我在家门口都可享受协和水评的医疗何必去北京挤协和呢？如果在家门口还有几家协和水评的医院患者有了货比三家的能力还会任由医院宰割吗？所以国家养不了的，管不过来的还不如让社会资本进入呢。

医疗机构百花齐放并一视同仁的好处：1. 极大的充实医疗市场的供给不足。试想到处是协和水评的医院谁还去跑北京看协和呢？如果患者家门口又有几家协和水评的医院，患者有了货比三家的能力还会任由医院宰割吗？2. 医疗机构百花齐放，社会资本进入基层可填补基层医疗机构的不足，让基层医疗机构在财力和技术上得到发展，优质医疗资源下沉，进而打破人人挤协和的局面。2. 打破医院的垄断机制，到处是高水评的医院也不存在技术和设备的垄断了，没有了垄断优势就有了生存危机，如果此时还不自改自律的想法提供给患者质优价廉的服务就等着关门吧。3. 医疗机构百花齐放对医生来说可以有更多的选择就业的余地更好的为民服务；4. 医疗机构百花齐放对患者来说有货比三家的能力，其最终选择质优价廉的医疗机构就诊，可减少医保资金被不必要的套走和过度浪费。5. 同时放宽有资质医生开办个体诊所的限制，可以又多给医生一条为民服务的出路，又给患者一条选择就医的渠道，最终医患双方都得到满足。

在垄断的医疗体制下，直接给医疗机构再多的补贴，也不可能让垄断的医疗机构大发慈悲而给患者看病便宜点，给医生多发点工资，而患者和医生的利益只能在市场竟争中实现。正如亚当? 斯密的《国富论》中的那句名言：“我们所盼望的晚餐，不是来自于屠夫、酿酒商或面

包师的仁慈，而是来自于他们对自己利益的关心。”所以医疗行业的公益性和其赢利是统一的。

近年来被不断曝光的公立医疗机构的事实证明拿医疗行业的公益性来强调公立医院的地位而排斥社会资本进入是不正确的。

（二）、取消医生注册制或把医生注册地点改为全国，让医生自由择业而不是毫无意义的多点执业。

1. 取消医生定点注册制或改医生注册地点为全国，让一证全国通用。2. 彻底改善医生执业环境。从法的层面规定医疗纠纷的唯一解决途径就是走合法渠道，禁止医闹，通过法来维护医患双方的合法利益。3. 取消国家执业医生开办个体诊所的种种限制，使行医N 年国家执业医生很方便的开办个体诊所，为患者服务。4. 取消医生编制让医生成为市场自由人，价值由市场决定。5. 取消医生在民营医疗机构内各种不公平待遇，如职称晋级等，明确医生在各级各类医疗机构一视同仁。6. 取消医师超范围和超地点执业的限制，进一步强化医学生的全科学习和执业医师资格进行更全面的全科内容考试，所有医师首先应该是一个全科医师，然后才是自己有优势的术业专攻。7. 取消医师资格考试没有试用单位考核合格证明不能报考执业医师的规定.

医生自由择业和多点执业有本质区别：1. 医生自由择业是要废除医师注册制或把医生执业地点改为全国，最终使医生由医院的附属品变为市场自由人，从体制上解放了医生。2. 医生的多点执业实质是让本已疲惫不堪的医生利用节假日去挣外快，并且多点执业大多没必要的要求主治或副高以上的人才有资格多点执业，而这些人平时更累，如果此时再准许其用节假日加班是对患者的不负责；用职称来决定是否有多点执业资格明显错误，因为医师法规定取得医师证即有处方权就可行医了，职称只代表其学术水评，取得医师证的初级师一样可以多点执业为民服务；再者多点执业还要求第一执业单位同意，这也是多点执业的一大障碍，并且在医疗环境极其恶劣的今天，多点执业过程中出了医疗纠纷责任也不好划分。更重要的是多点执业制度下医生仍被垄断医疗机构奴役而无法摆脱价值被严重扭曲的现状，所以多点执业制度到现在一直遇冷，医生并不买帐。医生要的是一证全国通用的自由择业，而不是被忽悠的毫无意义的多点执业。 医生自由择业的好处：1. 推行一证全国通用的医生自由择业，使医生离开执业地点仍为合法行医，医生可以随时随地的义无返顾的发挥救死扶伤的人道主义，而不用担心非法行医之责。2. 医生自由择业才能真正实现政府报告所说的让医生在各医疗机构间自由流动。3. 医生自由择业才能打破医疗人才垄断，各医疗机构可以根据自己的需要聘请到自己想要的医疗人才，才能真正的形成多元化办医格局来缓解看病难和贵。4. 医生自由择业才能真正的解放医生让医生成为市场人，才能真正调动医生的积极性，才能打破把医生禁锢在一家医疗机构任由医院压榨而价值被严重扭曲的命运，医生不满意随时可以跳槽去别的医院，医生的价值可以在市场当中充分体现，还可调动医生学习专业知识的积极性，使医疗行业后继有人蒸蒸日上。5. 医生自由择业才能真正的解决医疗人才资源短缺的现象，更好的满足人民多方面的需求，增加市场的供给量，最大限度的缓解看病难和贵的问题。6. 取消医生注册制的医生自由择业使医生不用反复的变更注册，可省去很多不必要的麻烦，可节约医生的精力时间财力，没了注册当然就不用去变更时看院长和卫生局人的脸色，更可杜绝当中的腐败。医生更不用为了最难的跨省变更发愁了。7. 只有医生自由择业，才能彻底改变一边是很多医生闲置或改行，一边是看病难和看病贵；也只有医生自由择业，才能改变一边是限制医生自由择业和超范围行医，一边是非法行医横行和患者的看病难看病贵；也只有医生自由择业，才能改变这样的一个现状――纵然你才华横溢又满腔热情，可进不了医院也开不了诊所，也枉然；纵然你开了诊所而想生存下来也不易；纵然你进了医院，也顶多是带

着制度的重重枷锁而被迫成为医院廉价劳动力且又得不到病人理解和支持的奴力。这就是学医做医生的悲哀！

（三）、取消医保申请定点制，只要是合法开办的各级各类医疗机构不用申请，直接具有医保报销资质，最终给患者自由就医权，还各级医疗机构公平竟争权。

1. 全民一人一个医保卡，并且此卡在全国各地的各级各类医疗机构均可一样的刷卡报销，给患者以最充分的自由就医权，让在市场中成为上帝的患者去货比三家而选择质优价廉的医疗机构就诊，同时淘汰掉不满意的医疗机构。2. 国家的投入重点投向患者，让患者拿钱去均有医保资质的各级各类医疗机构货比三家自由选择就诊医疗机构和医生。3. 国家不直接补贴医疗机构，但各医疗机构可以通过提供给患者质优价廉的服务来打造自己医院良好的口碑来吸引患者，最后间接拿到国家的补贴。4. 电脑联网，让医保资金跟着患者走，简化医保程序，建立快捷方便的医保全国联网报销制。只要患者去哪医疗机构就诊，国家就向这家医疗机构支付医保费，为患者购买服务。5. 通过网银为各医疗机构建立通畅的即时结算系统。6. 通过税收和分配问题等系列改革还富于民，让人民富裕而有钱看得起病。

取消医保定点申请制而给所有合法开办的医疗机构医保资质的好处：1. 让所有合法开办的医疗机构均有医保资质，是医疗市场化和形成多元化办医格局的基础或前提，更是体现医改方案所提出的各医疗机构一视同仁举措的具体表现。更体现了公平公正的原则。2. 只有取消医保定点制，所有医疗机构才能真正处在同一起跑线上竟争；也只有取消医保定点制民资才乐意进来促进多元化办医格局形成；也只有取消医保定点制才能让原定点医疗机构产生危机感而愿意主动的自改自律，才可能想尽办法为患者提供质优价廉的服务。3. 取消医保定点制而让患者自由就医使货比三家的患者更有能力看好自己的钱，以免被过度套走和过度浪费。4. 取消医保定点制而让患者自由就医同样是公平竟争的市场化基础。

（四）、立即进行多渠道的全民普及医疗养生保健和医疗知识，尤其是祖国的中医

1. 落实国务院的全民正确的体育锻炼措施以增强全民体质而少生病。2. 通过免费医疗科普书箱，公益广播和电视及网络，当地医生组织的公益健康讲座等来全民普及医疗养生保健知识，使人人知道什么是健康的饮食生活起居习惯，怎样保健防病等。还可以从小学课堂就讲授这些知识以从小就让树立起牢固的养生保健知识。3. 全民普及中医治未病思想。4. 全民普及中医食疗理疗推拿按摩针灸等绿色而简易的疗法。5. 大力发展中医特色诊所，借中医特色诊所而大力推广中医食疗、推拿按摩、针灸、中药熏洗、中药外治、理疗、体疗等绿色疗法。大力推广应用简单有效的经方或单方。将有中医资质开办的中医特色个体诊所变成养生保健堂来为民提供专业的养生保健知识和服务机构。还可将中医诊所变成基层全科医疗机构。挖掘中医的深层内涵和作用为缓解百姓看病难和贵充分发挥作用，而中医发展的高速公路即在于开办简单而投入小的中医的个体诊所。

全民普及医疗保健知识的好处：1. 通过正确的饮食生活习惯和正确的体育锻炼使人尽量不生病，即使生了病也应该在疾病的萌芽状态下通过一些简单的物理的食疗的单味草药的针灸的按摩的等无创或微创方法被消灭掉，最后发病了才进入治疗程序。建立起这样有中医治未病思想指导下的中国特色的防治结合的医疗体系后，从长远看将极大的解决看病难和贵的问题，并能使国民整体的身体素质提高，还节省了医保财力又增强国力军力。2. 中医特色诊所发展起来了还将带动和促进整个中医的大发展，使中医国粹后继有人，也为非物质文化遗产的保护做了贡献。

建立有中医治未病思想指导下的中国特色的防治结合的医疗体系的意义极其深远。

在以上体制中，首先医疗机构百花齐放并一视同仁，患者有货比三家的能力，各医疗机构产生生存压力而视患者如上帝，也被迫提供给患者质优价廉的医疗服务，如用好药还不敢把药

卖的高，甚至按药成本出售而只收个技术费，同时还要想办法让病人少花钱还能治着病，医疗机构主管还会要求医生态度好，更会严格要求医生不收红包拿回扣，还会争聘优秀医生，并尊重医生等措施来打造自己医疗机构良好的口碑，进而吸引更多的人就诊而间接拿到国家更多的补贴，最终得到发展壮大。而医生可以在众多的医疗机构间自由择业，还可以自己很方便的开办个体诊所，医生得到解放，医生的价值也在各医疗机构争聘优秀医生中得以体现。医生在这样的体制中主要靠的是本事吃饭。

综上所述，好的体制不仅能激人上进还使坏人变好；坏的体制使好人被迫变坏和使坏人更坏，所以医改主要应该针对体制上进行改革而不是一直不痛不痒的进行一些外围改革。

只有触动以上四点的改革才是真正触动旧体制的改革。以上四点密不可分，只有同时推进才能真正的从体制上对医疗体制进行较彻底的改革，也只有在上述医疗体制中，医患才能满意，医患才能和谐统一而共同抗击病魔。医患满意了国家才会满意，三者都满意了医改也就成功了。

最后要说的是，医疗改革要从回归计划经济而强化行政管理的改革误区中走出，而着重走向培育市场公平竟争机制而发挥行业自律性，否则越改越强化行政垄断而排斥市场作用而进入越改越涨的怪圈。

建议：运用法律法规手段建立体现市场经济的医疗卫生法来打破各种行政垄断体制，管办分开尽快形成多元化办医公平竟争的格局，迫使医疗机构自律而提供给患者质优价廉的服务；并立即进行多渠道的全民普及医疗养生保健和医疗知识，建立有中医治未病思想指导下的中国特色的防治结合的医疗体系，让人不生病或少生病或有病早治疗。

学校名称：联大商务学院 11春工商管理

学号; [1**********]40

姓名：巩文婷