9汉中国医疗保险
一、医疗保险概述
(一)医疗保险的概念
医疗保险是指国家或政府通过立法,向社会强制征缴社会保险费或税并形成医疗保险基金,以对公民或某一特定经济活动人口因疾病享受医疗机构提供的有偿医疗服务,给予一定经济补偿的一项社会保险制度。医疗保险具有两大功能:风险共担和补偿损失,即将集中在个体身上的、由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员,并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。
(二)医疗保险的主要特征
医疗保险作为社会保险的重要组成部分,具有一些自身的特征:
1.广泛的社会性。疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性。任何人都不可避免会发生疾病,而且疾病发生的时间、类型、程度等无法预知。因此,应有一个完善的医疗保障体系覆盖所有人群。
2.实物性待遇给付。医疗保险参保人员只有患病后才能享受医疗保险,而且享受的待遇是非现金形式的医疗服务。
3.非定额经济补偿。但由于每个人的病情及医疗费用无法事先确定,医疗保险只能依据参保人员的实际病情确定经济补偿额,而无法采取定额补偿办法。
4.涉及利益关系复杂。由于医疗保险涉及面广,管理环节多,其费用控制与管理难度相对较大,必须处理好医、患、药、保等方面关系,尤其是必须发挥政府对各方的宏观调控作用,加强医疗保险各个环节特别是医药服务方面的管理。
(三)中国基本医疗保险的原则
中国现行医疗保险制度遵循的原则是:基本水平,广泛覆盖,双方负担,统账结合。
1.基本水平。基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应,要根据财政和企业的实际承受能力确定缴费率。
2.广泛覆盖。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理。
3.双方负担。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
4.统账结合。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、中国医疗保险制度的发展历程
(一)计划经济体制下的公费、劳保医疗制度
我国在20世纪50年代建立了与当时计划经济体制相适应的医疗保障制度。该制度包括两部分:
1.公费医疗制度。根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立。随后,卫生部、财政部等部门先后颁布了《关于改进公费医疗管理问题的通知》、《公费医疗管理办法》等一系列政策规定,公费医疗制度不断得到修订和发展。按规定,公费医疗享受人员包括各级国家机关、党派、团体以及文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和离退休人员、在乡二等乙级以上革命伤残军人、大专院校在校学生等。公费医疗经费由国家各级财政预算拨款,一般按人头划拨到各单位包干使用。享受公费医疗的人员在单位指定的或自办的医疗机构就医,符合规定的医疗费用从公费医疗经费中开支。
2.劳保医疗制度。根据1951年政务院颁发的《中华人民共和国劳动保险条
例》及1953劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》建立。适用范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水产、国营农牧场、造林等产业和部门的职工及其供养直系亲属。此外,城镇集体所有制企业参照执行。其医疗经费按照企业工资总额的一定比例提取,在企业生产成本中列支(其中,在职职工从职工福利费中开支;离退休人员从劳动保险费中开支),并由企业自行管理。企业根据国家劳保医疗规定制定政策,并自行组织实施。享受劳保医疗的职工患病在本企业自办的或指定的医疗机构就医,可享受近乎免费的医疗待遇,其供养直系亲属可享受半费医疗待遇。
(二)经济转轨时期的医疗保险制度改革
1.对公费、劳保医疗制度的改革。从20世纪70年代末期到90年代初期,国家先后对公费、劳保医疗制度进行了一些改革。主要改革措施有:
一是引入需方费用分担机制,将医疗费用与个人“挂钩”,如实行门诊包干、住院按比例报销的办法,个人负担医疗费用比例一般在10%~20%。
二是加强对医疗服务供方的约束。如将医疗经费按享受人数和定额标准包给医院,实行节支留用、超支分担,激励医院主动控制成本和费用支出;制定公费、劳保医疗用药报销范围,控制药品费用过多支出等。
三是实行企业职工大病统筹和离退休人员医疗费用统筹,以地区或行业为单位建立统筹基金,实行互助共济以解决大额医疗费用风险。
2.建立社会医疗保险制度的探索。1993年,中国政府提出要在中国建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。1994年,国务院选择江苏省镇江市、江西省九江市两个城市进行试点。1996又将试点范围扩大到40多个城市。
(三)市场经济体制下新型的医疗保险制度
在总结试点经验的基础上,1998年12月,国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,要求从1999年起在全国范围内建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。中国城镇职工基本医疗保险制度建设进入了一个新的阶段。
三、中国现行医疗保险制度框架
(一)城镇职工基本医疗保险制度
1.覆盖范围:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险由各省、自治区、直辖市人民政府决定。截至2003年底,中国参加基本医疗保险的人数达10 902万人。
2.统筹层次:基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。
3.保险费率:基本医疗保险基金主要来源于用人单位及职工共同缴纳的保险费。用人单位缴费率应控制在在职职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位及职工缴费率可作相应调整。
4.基金构成:基本医疗保险基金由统筹基金与个人账户构成。职工个人缴费率全部记入个人账户。用人单位缴费率分为两部分:30%的部分用于划入个人账户;其余70%的部分用于建立统筹基金。
5.待遇给付:社会统筹与个人账户有各自的支付范围,两者不得相互挤占。
个人账户主要用于门诊或小额医疗费用的支付;社会统筹主要用于住院或大病医疗费用的支付,并设有起付标准、最高支付限额外及个人自付比例。
6.医疗服务管理:基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。国家有关部门通过制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围及医疗服务设施标准等,确定基本医疗保险医疗服务保障范围及标准。基本医疗保险通过加强费用结算管理引入第三方付费机制,参保人员就医发生的医疗费用,除应由个人自付的部分外,原则上由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店直接结算。
(二)多层次医疗保障体系建设
在全面建立城镇职工基本医疗保险制度的同时,中国还逐步发展多层次的医疗保障体系。
1.通过实行国家公务员医疗补助政策,解决公务员原有合理的医疗需求。
2.实行职工大额医疗费用补助办法,解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用。
3.鼓励有条件的企业建立补充医疗保险,并允许补充医疗保险费在4%以内部分从成本中列支,解决职工基本医疗保险以外的医疗费用。
4.探索建立社会医疗救助制度,对暂时无力缴费、没有参加基本医疗保险的困难企业职工和城市最低生活保障对象,提供必要的医疗救助。