如何开展自我管理小组

目 录

1、患者自我管理小组工作职责

2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表

3、社区患者自我管理小组成员登记表

4、患者自我管理小组服务流程图

5、患者自我管理开展活动计划

6、患者自我管理小组培训记录表

7、患者自我管理小组活动记录表

8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡

9、参加患者自我管理活动人员签到表

10、患者自我管理小组活动开展情况小结

患者自我管理小组工作职责

1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。

2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。

3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。

4、 使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.

5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。 XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表

XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理

小组成员登记表

2012年患者自我管理小组开展活动计划

为进一步推动我区“健康XXX”和“全国慢性病综合防控示范区”创建工作，进一步深化基本公共卫生服务工作，不断扩大我区居民健康水平，提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，根据我中心慢性病综合防控工作需要，结合我中心实际，决定在2012年进一步开展患者自我管理小组工作，特制订以下工作计划：

一、工作目标

加大力度推进健康自我管理小组建设,深入开展由政府倡导、公共卫生服务机构实施、专业机构指导、辖区居民参与的社区健康自我管理小组活动，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。同时，注重培育典型，确立示范小组，以点带面，推动每个患者自我管理小组的高质量发展。

二、基本要求

1、中心及站2012年至少组建1－2个自我管理小组； 2、参加小组活动居民每组10－15人；

3、在参加活动的居民中确定组织（正、副组织各一名）； 4、每组确定专业指导医生一名； 5、落实基本固定的活动场所；

6、室内活动场所设置慢性病防控干预支持工具等相关物品； 7、不定期组织有关活动；

8、活动有计划、有记录、有小结。

三、活动记录

每个患者自我管理小组活动每年不少于6次，活动以讲课为主，结合患者交流、讲授等形式开展，拟按照以下课程设置。

活动一：活动概述 目的

1、介绍组员相互认识。

2、向组员讲述什么是高血压自我管理。

3、了解组员因患高血压病所引起的各种问题。

4、认识高血压及其主要危险因素。

5、让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。 目标 在本课结束时，每位组员应该能够： 1、明确高血压病的主要危险因素。 2、明确一系列高血压病的共同的问题。 3、制定出自我管理行为改变的行动计划。

目标 在本课结束时，每位组员应该能够：

1、 明确高血压病的主要危险因素。

2、 明确一系列高血压病的共同的问题。

3、 制定出自我管理行为改变的行动计划。

材料

黑板架、交流卡、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。 活动二：情绪管理 目的

1、向小组成员介绍解决问题的技巧。

2、讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。

3、介绍放松方法：引导性想象。

目标 在本课结束时，组员将能够：

1、明确解决问题的步骤。

2、讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。

3、说出至少四种引起疲劳的原因。

4、制定下一周的行动计划。 材料

交流卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

活动三：运动 目的

1、向小组成员介绍锻炼的好处。

2、向组员介绍耐力锻炼。 3、帮助组员学会肌肉放松。

4、向组员介绍不同的锻炼类型。

5、帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。

6、向组员介绍疲劳的原因及处理方法。

目标 在本课结束时，组员将能够： 1、说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。

2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。 活动四：合理膳食 目的

1、讨论如何增强自信心的方法。 2、介绍合理膳食。

3、向组员介绍交流的技巧。

目标 在本课结束时，组员将能达到：

1、说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。

2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。 活动四：合理膳食 目的

1、讨论如何增强自信心的方法。 2、介绍合理膳食。

3、向组员介绍交流的技巧。

目标 在本课结束时，组员将能达到：

1、 学会自我交谈的方法。

2、 能改变不良的饮食习惯。

3、 为下一周制定一份行动计划。

材料：

交流卡、黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等 活动五：控制体重 目的

1、提供组员体重控制的总的看法。

2、让组员学习有关合理用药的知识及技巧。 3、让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。 4、让组员有机会再练习放松技巧。

目标 在本课结束时，小组成员将能够：

1、知道至少2种体重控制的方法。

2、至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。

3、帮助组员学会进行血压的自我监测。

材料

1、 交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。

2、 体重计、血压计。

活动六：戒烟

目的

1、学习如何戒烟。

2、学会如何寻找和利用社区资源。 3、如何与医生配合。

4、如何评价其它高血压疗法。 5、为将来做计划。

目标 在本课结束时，小组成员将能够：

1、 知道吸烟对高血压的危害。

2、 知道如何与医生配合。

3、 知道至少三种寻找社区资源的方法。 材料

4、 交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等

XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理小组活动记录表

活动时间 2012年4月26日

活动地点

XX社区卫生服务中心

活动交流中心

指导医师

XX

参与人数

14人

活动主题：糖尿病自我管理小组成员自我介绍及各自对糖尿病的认识

活动照片

活动

评价 本次活动，我中心糖尿病患者自我管理小组指导医生XX向小组成员就什么是患者自我管理，如何开展自我管理进行了讲解。小组成员进行自我介绍相互交流、认识，在交流中选出了自我管理小组长，明确了组长与组员的关系，并各自发表

对糖尿病的看法，从主观上分析导致自身疾病的原因，同时剖析存在的不良生活方式并作好记录，王医生从记录上分析出了导致他们疾病的不良健康生活方式，并顺势推出了科学膳食谱。最后由张科长给病员发放患者自我管理小组组员交流

卡、日常膳食记录和运动记录表，让病人记录各自一周的膳食与运动情况，用于下次培训的分析交流，活动收到良好的效果。

患者自我管理小组培训记录表

培训小结：

4月20日上午，中心组织各患者自我管理小组组长和指导医生在中心多媒体教室召开患者自我管理培训会议，会议由中心副主任朱宝霞主持。为了进一步推动我中心及所管理社区卫生服务站患者自我管理小组活动的深入开展，根据我区创建国家慢性病综合防控示范区工作要求，按照区卫生局和区疾控中心患者自我管理师资培训会议要求，对我中心和站组建的患者自我管理小组组长和指导医生进

行专项培训。 此次培训采取互动交流的方式进行讲解，会议形式贴近人心，内容通俗易懂，问题剖析透彻，会场气氛非常活跃，慢病患者体会深刻，参加健康行动的意愿强烈。为我中心推进慢病创建工作奠定了坚实的基础。

XX社区卫生服务中心患者自我管理活动开展情况小结

2012年6月26日，在我中心多功能会议室召开患者自我管理小组活动开展情况汇报会。会上繁荣社区、园丁社区和中心患者自我管理小组指导医师分别就各患者自我管理小组活动开展情况进行了汇报。各患者自我管理小组基本存在以下几点问题：1、活动形式单一，活动地点固定、死板；2、没有充分整合社会资源及发挥各方作用；3、只重视抓生理健康，忽略了患者的心理健康；4、疾病知识宣传力度不够，有些患者对自身健康不够重视 。 各小组指导医师和中心公共卫生服务科相关人员通过讨论就存在问题提出以下几点改进意见：1、在各个小组中倡导健康身体、健康心理、健康生活，开展形式多样的宣传、咨询等活动，使小组与小组之间能真正共享健康生活的成果；2、抓全面不断发展参与人群，进一步形成具有可操作性、可普遍推广和可持续发展的（与膳食不平衡、身体活动不足等生活方式密切相关的）社区居民慢性病群防群控模式，充分发挥典型示范引领推广作用，以达到小组全面拓展的目的和要求；3、发挥各个小组特色，贴近居民、贴近生活、贴近实际的优势，整合资源；4、现代社会生活节奏日益快捷，在注重生理健康的同时，也需重视心理健康，结合“心理服务进社区行动”，在小组之间推进各类健康活动过程中，进一步体现人文关怀理念，从贴近生活，满足小组组员需求出发，因地制宜，多层次、多方位开展各类

寓教于乐的活动，在今后工作中我们将继续探索新的工作方法把这项惠民工作做好、做实、做出成效，使我们社区更和谐、更健康。本次会议的召开总结了我中心及站患者自我管理小组活动开展以来成绩，并找出了活动开展存在的问题和难点，极大的提高了我中心和站对患者自我管理活动的认识，为我中心下一步患者自我管理活动的开展提供了宝贵的经验和基础。

高血压自我管理小组活动记录

内容：今天主要活动内容分为以下几项： 1、为每位小组成员免费体检。

2、进一步完善健康档案内容。

3、体检同时为大家讲解小知识：如何正确量腰围。 4、主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：此次活动在体检中增进了交流，掌握了如何正确测量腰围及

高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

记录：今天主要活动内容分为以下几项：

1.为每位小组成员免费体检。

2.进一步健康档案资料内容。

3.体检同时为大家讲解小知识，如何正确量腰围。

4.主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：

在此次自我管理小组活动中，通过学习活动，使小组成员们受益匪浅，为普及高血压防治基本知识，鼓励居民形成自我防范高血压、自我管理血压的防治意识，人人参与维护健康血压的社会氛围，进而提高人民的身体健康水平，强化了群众的高血压防治意识，小组成员都积极发言，在没有参加活动前，他们认为自己血压不高不用服药，在饮食上喜欢吃比较重口味的菜，运动量也很少，认为高血压并不是什么大病，不用重视它。通过高血压自我管理活动，才真正意识到高血压对人体危

害性是非常严重的，它是一种隐形的杀手，还会引发心

血管、冠心病等多种疾病的产生，死亡率也是非常高，通过学习活动，小组成员纷纷意识到自己以前的做法是错误的、不科学的，作为高血压患者要终身服药，膳食一定要清淡，每天要有合理的运动量，控制体重，控制血压，使身体越来也健康，生活更加美好。此次活动在体检中增进了交流，如何正确测量腰围及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

高血压自我管理小组工作心得

冯海莲

高血压自我管理小组成立后，在院领导的大力支持下，开展了一系列的工作。为进一步加强指导高血压人群充分认识高血压的危害，加强高血压人群自我管理本领，确保高血压自我管理小组工作有序有效推进和加大对慢性病预防和控制力度，高血压自我管理小组首先制订了工作计划，根据计划开展工作。

在六月份对高血压自我管理小组人员进行了第一次次培训，在小组会上，门诊组长于兆龙对高血压的危害和如何预防控制高血压做了辅导，我和李红做好了高血压小组人员初次血压的测量。通过培训使高血压小组人员进一步认识了高血压对人体的危害，做好预防控制

寓教于乐的活动，在今后工作中我们将继续探索新的工作方法把这项惠民工作做好、做实、做出成效，使我们社区更和谐、更健康。本次会议的召开总结了我中心及站患者自我管理小组活动开展以来成绩，并找出了活动开展存在的问题和难点，极大的提高了我中心和站对患者自我管理活动的认识，为我中心下一步患者自我管理活动的开展提供了宝贵的经验和基础。

高血压自我管理小组活动记录

内容：今天主要活动内容分为以下几项： 1、为每位小组成员免费体检。

2、进一步完善健康档案内容。

3、体检同时为大家讲解小知识：如何正确量腰围。 4、主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：此次活动在体检中增进了交流，掌握了如何正确测量腰围及

高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

记录：今天主要活动内容分为以下几项：

1.为每位小组成员免费体检。

2.进一步健康档案资料内容。

3.体检同时为大家讲解小知识，如何正确量腰围。

4.主管医生讲解高血压病人的合理饮食。

小结：

在此次自我管理小组活动中，通过学习活动，使小组成员们受益匪浅，为普及高血压防治基本知识，鼓励居民形成自我防范高血压、自我管理血压的防治意识，人人参与维护健康血压的社会氛围，进而提高人民的身体健康水平，强化了群众的高血压防治意识，小组成员都积极发言，在没有参加活动前，他们认为自己血压不高不用服药，在饮食上喜欢吃比较重口味的菜，运动量也很少，认为高血压并不是什么大病，不用重视它。通过高血压自我管理活动，才真正意识到高血压对人体危

害性是非常严重的，它是一种隐形的杀手，还会引发心

血管、冠心病等多种疾病的产生，死亡率也是非常高，通过学习活动，小组成员纷纷意识到自己以前的做法是错误的、不科学的，作为高血压患者要终身服药，膳食一定要清淡，每天要有合理的运动量，控制体重，控制血压，使身体越来也健康，生活更加美好。此次活动在体检中增进了交流，如何正确测量腰围及高血压病人的日常合理饮食等知识点，为今后自我管理和控制高血压病增强了信心。

高血压自我管理小组工作心得

冯海莲

高血压自我管理小组成立后，在院领导的大力支持下，开展了一系列的工作。为进一步加强指导高血压人群充分认识高血压的危害，加强高血压人群自我管理本领，确保高血压自我管理小组工作有序有效推进和加大对慢性病预防和控制力度，高血压自我管理小组首先制订了工作计划，根据计划开展工作。

在六月份对高血压自我管理小组人员进行了第一次次培训，在小组会上，门诊组长于兆龙对高血压的危害和如何预防控制高血压做了辅导，我和李红做好了高血压小组人员初次血压的测量。通过培训使高血压小组人员进一步认识了高血压对人体的危害，做好预防控制

高血压对身体的重要，大家感悟到预防控制高血压不能只在纸上谈兵，最重要的是落实与行动。

我们组织高血压自我管理小组人员到卫生院进行体检，使他们对自己的身体状况有了一个了解，从而对自己的身体作适当的锻炼调整。

高血压自我管理小组人员制订了个人行动计划。为了加深小组成员对预防控制高血压知识的印象，并在生活中熟练的运用和掌握好，高血压自我管理小组搞了一次有奖问答活动来提高大家的兴趣，谁答得好就奖励一本中医养生知识手册，小组成员积极踊跃的参与了抢答。

在八月份组织“高血压管理小组”人员，学习“高血压饮食及运动” 的材料，并进行讨论和交流。

为了让高血压自我管理小组人员为了缓解小组人员的疲劳，愉悦他们的心情，在每次活动后，我们还有才艺表演。

通过高血压自我管理小组一系列的培训和活动，小组人员对预防控制高血压意识有了加强和提高，对高血压人群做好预防控制高血压起到了普及作用。

参加高血压自我管理小组心得

范淑兰

我叫范淑兰，今年68岁，是一名退休的教师，去年到大城子镇卫生院参加了农民体检，发现血压偏高，而后经多次测量血压被诊断为高血压病，血压一直在180/90上下，平时饮食嗜咸，不爱锻炼，爱发脾气，还非常喜欢吃油腻的食物，服用高血压药物不算规律。 7月底通过乡医通知，要我参加高血压自我管理小组，起初我还嫌麻烦，没时间来。抱着试试的心理，听一次课后，就觉得应该是对我的高血压控制有帮助的。

通过高血压自我管理小组的学习，使我懂得了以往生活习惯与高血压的患病有直接因果关系，与病友们一比较我的血压算是第一高的了，老师们详细讲解了高血压的危害，字字句句不断在我耳畔响起，好似警钟长鸣，自此高血压的致残致瘫的画面不断在我的脑海里浮 现，村里也有好几个因为血压高而患有脑血栓的，他们连生活的不能自理了。诸多恐惧，因此我在每次活动后都会按照医生的嘱托，按时服用降压药、饮食上少盐少油，每天坚持饭后散步30分钟。通过四个礼拜的学习我掌握了健康生活方式的要领，并坚持付诸于行动。 第五次上课时我再次测量血压，惊喜的发现血压降下来了，真不敢相信自己的眼睛和耳朵，心里高兴极了。而第五次课老师讲的是心态平衡的要领，通过学习我了解了人处社会没有事事如意的，通过合理的宣泄情绪，将心态调整到平和的状态对于控制血压也是尤为重要的。平常爱发脾气的我，深刻认识到了情绪控制的重要。

健康的生活方式如果我早一点知道做到的话，也就不用长期受到高血压病的困扰了。于是我对我的亲戚朋友讲述了自己的患病经历，希望他们引以为戒。亲友们看了我转变了生活方式，对我也给予了很大的鼓励，而这对我今后的生活就更有了动力。

如今我只要一有时间就积极参与到自我管理中来，每周一卫生院的大夫都到我们村的唐大夫家，他们锲而不舍的精神也深深打动着老百姓们，有些不是自我管理小组成员的村民也慕名而来，积极学习健康知识，还不时地向我请教高血压控制技巧。

我十分感谢大城子镇卫生院的医生为我们所做的一切，他们细心耐心的讲解，使所有在座的听众都专心致致的听讲，老师还经常提出问题供大家思考交流，这种授课方式是我所见过的最新颖的，让我感觉不枯燥乏味，简单通俗的语言，就连没念过书的人也可以听的懂。 我非常愿意参与这样形式多样的学习。

高血压自我管理好处多

齐振和

我叫齐振和是一名乡医，患高血压七年多了，俗话说医不治己，我一直没有真正把这个病放在心上，治疗也是时断时续，头痛的时候才想起来吃药，所以血压总是时高时低，波动很大。但是，通过参加大城子镇卫生院的高血压自我管理小组的学习后，我认识到了高血压自我管理的重要性，并学以致用，在日常生活中注重合理用药、均衡营养、适当运动，保持心情舒畅，避免过度疲劳。经过一段时间的努力，现在，我的血压基本保持在130/80毫米汞柱，这让我非常开心。 1、规律治疗跟不按时服药“再见”

记得七年多之前，当时连续几天头痛乏力，我以为自己感冒了，就到医院去看病。结果，一检查才发现是高血压，医生给我开了处方，并嘱咐我注意休息、按时吃药、清淡饮食等。我吃了两天药，头不痛了，感觉挺好，所以就没有坚持，把医嘱抛到了脑后。一段时间之后，头又痛了，才想起吃药。如此反复，我得出一个结论：我这个高血压不要紧，不会出事，因为有个邻居中收缩压高达230～240毫米汞柱、舒张压高达140～150毫米汞柱，他自己都没感觉，而我收缩压达到185毫米汞柱、舒张压达到100毫米汞柱时，就开始头痛了，我美滋滋地把头痛比喻成警报器，所以每当头痛的时候才吃药。 因为不按时服药，所以医生给我开一个月的药，我三个月才能吃完。平常头不痛时，我也经常测量血压，收缩压一般在170～176毫米汞柱之间，舒张压一般在98～102毫米汞柱之间。通过学习之后， 我按时服药，效果非常明显：很少出现头痛，血压也降到比较理想的范围了。

2、心态平和避免情绪过度激动

不少老年朋友喜欢玩麻将，我也是一个麻将迷，经常上午、下午、晚上连轴转，一天三场。长时间的思想高度集中，使人处于过度疲劳状态，很容易出问题。我就亲眼见到一位“麻友”因为摸到好牌过于兴奋而突发脑出血，还有人因搓麻将过程中发生争吵、情绪过于激动而卧床不起„„

这些事件对我影响很大，时刻给我以警示，每当我摸到好牌时，脑子里就会提醒自己不要太激动。我想，搓麻将本来就是用来打发时光的，牌好不好并不重要，关键是乐在其中，而不能为其所累。为了避免这些不必要的情绪波动，现在，我已经不搓麻将了，在村散散步，跟街坊邻居聊聊天，养养花鸟鱼虫，看看书报杂志，生活轻松充实又快乐。

3、合理营养 积极锻炼 改变不良生活习惯

经过一个多月的学习，我认识到，高血压自我管理，也就是要养成健康的生活方式，合理营养、积极锻炼，改掉不良生活习惯。 长期以来，我养成了不少坏毛病：不爱喝水，喜欢吃大肥肉，喜欢吃咸肉、咸鱼、咸菜„„这些对控制高血压都是非常不利的。通过学习，我按照合理营养的要求，制定了行动计划，经过一个多月的实践，我现在每天已经能够吃四小碗蔬菜、喝八杯水，彻底改掉了那些饮食坏习惯。

以前，我还不爱动，和老年朋友一起走路时总是“掉队”，觉得两条腿像称砣一样沉重。从参加高血压自我管理小组学习开始，我每天走一小时，然后再活动半小时，一个多月以后，走路、活动时就感觉轻松多了，体重从原来的80公斤减为70公斤。

学习高血压自我管理后的变化，让我非常开心，也对未来充满了信心。我决心长期贯彻高血压自我管理，战胜高血压，使身体更健康。